Zespół Szkół w Gryfinie Załącznik 1 – kwestionariusz osobowy ucznia

DOKUMENTY REKRUTACYJNE SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 W GRYFINIE
Załącznik 1 – kwestionariusz osobowy ucznia
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY UCZNIA SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3
W GRYFINIE I ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
DANE OSOBOWE:
UCZEŃ
RODZICE, OPIEKUNOWIE PRAWNI
Ojciec
Nazwisko
Imiona
Imię i nazwisko
Data urodzenia
Adres
Miejsce urodzenia,
województwo
Telefon kontaktowy
Matka
PESEL
Adres zameldowania
Imię i nazwisko
Adres
Adres
Telefon domowy
Telefon kontaktowy
Adres zamieszkania
Opiekun prawny
(jeżeli jest inny niż zameldowania)
(jeżeli jest inny niż rodzice)
Kod i miejscowość
Imię i nazwisko
Ulica, nr domu
Adres
Telefon domowy
Telefon kontaktowy
INFORMACJE DODATKOWE:
1. Czy dziecko jest pod opieką poradni specjalistycznej? (jakiej?)
……………………………………………………………………………………………………….
2. Czy dziecko przyjmuje stale jakieś leki? / jest uczulone na lek?
…………………………………………………………………………………………………….…
3. Czy dziecko ma jakieś dolegliwości zdrowotne?
……………………………………………………………………………………………………….
4. Czy dziecko było pod opieką poradni psychologiczno-pedagogicznej ? (Tak / Nie)*
5. Wyrażam zgodę na opiekę pielęgniarki w szkole (Tak / Nie) *
6. Wyrażam zgodę na wezwanie karetki pogotowia do dziecka w razie potrzeby Tak / Nie *
Zespół Szkół w Gryfinie
DOKUMENTY REKRUTACYJNE SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 W GRYFINIE
Załącznik 2
ZGODA RODZICA / OPIEKUNA PRAWNEGO
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na użycie przez Zespół Szkół w Gryfinie danych osobowych (imię,
nazwisko, klasa) mojego syna /*córki: ……..…………………………………………………
(imię, nazwisko)
w celu publikacji na szkolnej stronie internetowej osiągnięć i wyróżnień uczniów, rankingów uczniów
wzorowych, zdjęć i opisów uroczystości szkolnych i pozaszkolnych.
Poinformowano mnie, że administratorem danych osobowych jest Zespół Szkół w Gryfinie i że dane te są
przetwarzane w w/w celach oraz o dobrowolności podawania danych osobowych i prawie wglądu do nich
jak również ich poprawiania.
……………...................................
(data, podpis rodzica/opiekuna)
Załącznik 3
WNIOSEK O ZORGANIZOWANIE NAUKI RELIGII
Wnioskuję o zorganizowanie nauki religii mojemu dziecku …………………………………………
w szkole podstawowej w sześcioletnim cyklu kształcenia, a w oddziale przedszkolnym w rocznym cyklu
kształcenia.
Jednocześnie zastrzegam sobie prawo do zmiany decyzji.
……………....................................
(data, podpis rodzica/opiekuna)
Zespół Szkół w Gryfinie
DOKUMENTY REKRUTACYJNE SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 W GRYFINIE
KARTA PRZYJĘCIA DZIECKA DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 3 W GRYFINIE
I ODDZIAŁU PRZEDSZKOLNEGO
klasa I/oddział przedszkolny*
rok szkolny 2012/2013
1.
Imię, imiona dziecka: …............................................................................................................
2.
Adres stałego zameldowania: …................................................................................................
3.
Adres do korespondencji: …......................................................................................................
4.
Data i miejsce urodzenia dziecka: ….........................................................................................
5.
Pesel dziecka: …........................................................................................................................
6.
Imiona nazwisko/nazwiska rodziców/prawnych opiekunów*...................................................
…................................................................................................................................................
7. Numery telefonów kontaktowych rodziców/prawnych opiekunów*................................................
…................................................................................................................................................
Dziecko należy do rejonu Szkoły Podstawowej nr …............ w …......................................................
Uzasadnienie wyboru Szkoły Podstawowej nr 3** .......................................................................
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
….....................................................
podpis rodziców/prawnych opiekunów dziecka
*niepotrzebne skreślić
** tylko w przypadku innego obwodu szkoły
Zespół Szkół w Gryfinie