WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ

RODEK POMOCY
SPO ECZNEJ
DS
rodek Pomocy Spo ecznej
ul. Pozna ska 28, 66-320 Trzciel
tel/fax (0)95 7431414
http:/www.ops.trzciel.pl, e-mail: [email protected]
TRZCIEL
WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY FINANSOWEJ
REALIZOWANEJ W RAMACH RZ DOWEGO PROGRAMU WSPIERANIA NIEKTÓRYCH
OSÓB POBIERAJ CYCH WIADCZENIE PIEL GNACYJNE
DANE OSOBY UBIEGAJ CEJ SI :
……………………………………………………………………………………………………………
(imi i nazwisko, PESEL)
……………………………………………………………………………………………………………
(adres zamieszkania)
Wnosz o przyznanie pomocy finansowej w ramach rz dowego programu wspierania niektórych osób
pobieraj cych wiadczenie piel gnacyjne.
Mam ustalone prawo do wiadczenia piel gnacyjnego za miesi c kwiecie -maj-czerwiec 2012 r. na
podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych w zwi zku z opiek nad
dzieckiem:
……………………………………………………………………………………………………………
(imi i nazwisko dziecka, nad którym sprawowana jest opieka)
POUCZENIE
Zgodnie z Rozporz dzeniem Rady Ministrów z dnia 9 maja 2012 r. w sprawie szczegó owych warunków
realizacji rz dowego programu wspierania niektórych osób pobieraj cych wiadczenie piel gnacyjne.
Na podstawie art. 24 ust. 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy spo ecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz.
1362, z pó n. zm.)
§ 2. 1. Prawo do pomocy przys uguje matce, ojcu lub opiekunowi faktycznemu dziecka maj cym ustalone
za miesi c kwiecie , maj lub czerwiec 2012 r. prawo do wiadczenia piel gnacyjnego przyznane na
podstawie ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, z
pó n. zm.).
§ 3. 1. Pomoc jest wyp acana w terminie wyp aty wiadczenia piel gnacyjnego, o którym mowa w §2 ust. 1 i jest
realizowana przez organ w ciwy w rozumieniu ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o wiadczeniach rodzinnych.
§ 4. Pomocy udziela si na wniosek osoby, o której mowa w § 2 ust. 1, z ony do organu, o którym mowa w § 3
ust. 1.
§ 5. 1. Wniosek, o którym mowa w § 4, sk ada si w terminie do dnia 31 maja 2012r., a w przypadku, gdy
wiadczenie piel gnacyjne przyznano po tym dniu, w terminie 7 dni od dnia, w którym decyzja o przyznaniu
prawa do wiadczenia piel gnacyjnego sta a si ostateczna.
..………………………………..
(data i podpis osoby ubiegaj cej)