docCROCODILE 2015 - formularz zamówienia
download 
Reklamacja Transkrypt
CROCODILE 2015 - formularz zamówienia
FORMULARZ ZAMÓWIENIOWY - CROCODILE Dane zamawiającego Nazwisko i imię / nazwa firmy: Adres: Telefon kontaktowy: Waga: Wzrost: Rodzaj schorzenia: Opis Wymiary Rozmiar Cena brutto Nr art. Crocodile, żółty 1 3 285,00 86801 Crocodile, pomarańczowy 2 3 285,00 86802 Crocodile, czarny 2 3 285,00 86852 Crocodile, czarny metalik 3 3 285,00 86803 Crocodile Standing (NFZ), żółty 1 3 485,00 A395 Crocodile Standing (NFZ), pomarańczowy 2 3 485,00 A396 Crocodile Standing (NFZ), czarny 2 3 485,00 A396-cz □ □ □ □ □ □ □ Uwaga: Rozmiar 3 nie występuje w wersji Standing (NFZ) Wyposażenie standardowe: uchwyty z regulacją, składana rama, rama tylna z regulacją wysokości, stabilizator kierunkowy kół. Opcje bez dopłaty: □ □ Siedzisko majtkowe obwód pasa:60cm 1 86824 Siedzisko majtkowe obwód pasa:70cm 2 86825 Pelota przedramienia z uchwytem 1 86858 Pelota przedramienia z uchwytem 2 86859 Pelota przedramienia z uchwytem 3 86860 □ □ □ (Uwaga: siedzisko majtkowe nie występuje w rozm. 3) Opcje: uniwersalny 160,50 86865 □ uniwersalny 101,00 869370 □ uniwersalny 74,25 86861 □ Hamulce ręczne 1-2 406,00 86834 Hamulce ręczne dla rozm. 3 402,00 86873 □ □ uniwersalny 352,75 86816 □ Zestaw do wymiany plastikowych uchwytów (do pelot przedramienia) Wyściałany stabilizator przedramion Gałki do uchwytów, kpl. dla rozm. 1 +2 i rozm. 3 Pelota oparcia W: 11 x S: 18cm Pelota oparcia Gator 9x12-23 cm mały 908,00 86808 Pelota oparcia Gator 9x18-29 cm duży 908,00 86809 uniw. 192,50 SN4016 □ □ □ uniwersalny 700,00 86819 □ Pas boczny Peloty biodrowe, kpl. W: 8 x S: 15cm □ □ Urządzenie p/wywrotne, odchylane, kpl. 1-2 589,00 86815 Urządzenie p/wywrotne, odchylane, kpl. dla rozm. 3 583,00 86815-3S Urządzenie p/wywrotne, stałe, kpl. 1-2 232,75 86815-F Urządzenie p/wywrotne, stałe, kpl. dla rozm. 3 232,75 86815-3F □ □ Rama poprzeczna do mocowania peloty oparcia* dla rozm. 3 164,00 86880 □ Pelota oparcia, regulowana, wyściełana dla rozm. 3 803,00 86886 Pas brzuszny stabilizujący dla 86886 dla rozm. 3 123,00 85490-2 *wymagane tylko dla rozm. 3 □ □ Siedzisko, żółte S: 30 x G: 12cm 1 472,00 86820 Siedzisko, pomarańczowe S: 30 x G: 12cm 2 472,00 86821 Siedzisko, czarne S: 30 x G: 12cm 2 472,00 86823 3 466,00 86863 □ □ □ □ Torba 1-2 139,00 86839 □ Torba dla rozm. 3 317,00 86843 □ Siedzisko, szary metalik Wartość zamówienia brutto: ___________________________ Czas oczekiwania na towar ok. 6 - 8 tygodni Data i podpis Zamawiającego: _________________________________________________ Data i podpis Dokonującego pomiaru: ___________________________________________
