Karta Zgłoszenia Uczestnika VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją”
Transkrypt
Karta Zgłoszenia Uczestnika VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją”
Karta Zgłoszenia Uczestnika Karta Zgłoszenia Uczestnika VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją” VI Przeglądu Poezji „Spotkanie z poezją” w Miejskiej i Gminnej Bibliotece Publicznej w Kluczborku w Miejskiej i Gminnej Bibliotece Publicznej w Kluczborku 00 w dniu 31.03.2016 r., godz. 10 00 w dniu 31.03.2016 r., godz. 10 1. Imię i nazwisko uczestnika: ……………………………………………………………… 1. Imię i nazwisko uczestnika: ……………………………………………………………… 2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………… 2. Adres zamieszkania: ……………………………………………………………… 3. Nr telefonu: ………………………………….. 3. Nr telefonu: ………………………………….. 4. Szkoła i klasa (proszę podać adres i nr telefonu): …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 4. Szkoła i klasa (proszę podać adres i nr telefonu): …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 5. Nazwisko nauczyciela – opiekuna: ………………………………………………………………….. 5. Nazwisko nauczyciela – opiekuna: ………………………………………………………………….. 6. Autor i tytuł przygotowanego utworu: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 6. Autor i tytuł przygotowanego utworu: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………