profilaktyka raka szyjki macicy - I Katedra i Klinika Położnictwa i

Transkrypt

PROFILAKTYKA RAKA
SZYJKI MACICY
Dr n. med. Barbara Suchońska
I Klinika Położnictwa i Ginekologii WUM w Warszawie
Kierownik Kliniki: Prof. dr hab. Mirosław Wielgoś
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY

Rak szyjki macicy (RSM): 2. rak narządów
płciowych u kobiet (2002)

80% zachorowań w krajach III świata

Czynna profilaktyka → możliwe ↓
zachorowalności na RSM o 80%
RAK SZYJKI MACICY

Stany przedrakowe i rak przedinwazyjny
30 - 40 rż
 Rak inwazyjny szyjki macicy
> 40 rż
CIS
Ca II, III, IV stopień
<20%
70%
zachorowań
WYSTĘPOWANIE ŚRÓDNABŁONKOWYCH
ZMIAN NABŁONKA (SIL) SZYJKI MACICY I
RAKA W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU*,1
Występowanie raka szyjki (%)
6,0%
5,0%
LSIL
HSIL
Rak
4,0%
3,0%
2,0%
1,0%
0,0%
<25
25–34
35–44
45–54
55–64
Wiek (lata)
* N=9,175
1. Na podstawie Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, et al. J Natl Cancer Inst. 2000;92:464–474.
 65
STANY PRZEDRAKOWE
SZYJKI MACICY
W NABŁONKU WIELOWARSTWOWYM PŁASKIM




CIN
ROGOWACENIE PRZEROSTOWE
BRODAWCZAK PŁASKONABŁONKOWY
KŁYKCINY KOŃCZYSTE
HPV
Bezotoczkowy
dwuniciowy DNA 1
>100 zidentyfikowanych typów2
 ~30–40 anogenitalnych2,3

~15–20 onkogennych*,2,3
• Typy wirusa HPV 16 i HPV 18
są odpowiedzialne za
większość przypadków raka
szyjki macicy na świecie.4

Nie-onkogenne** typy
• HPV 6 i 11 są najczęstszą
przyczyną brodawek
zewnętrznych narządów
płciowych i odbytu.3

*Wysokie ryzyko; ** Niskie ryzyko
1. Howley PM, Lowy DR. In: Knipe DM, Howley PM, eds. Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven; 2001:2197–2229.
2. Schiffman M, Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 3. Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al. Clin Infect Dis.
2002;35(suppl 2):S210–S224. 4. Muñoz N, Bosch FX, Castellsagué X, et al. Int J Cancer. 2004;111:278–285.
ETIOPATOGENEZA RAKA SZYJKI
MACICY
CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ZAKAŻENIA HPV W
RÓŻNYCH GRUPCH WIEKOWYCH
15 – 19 40%
20 – 24 >30%
25 – 29 <30%
> 30 15-17%
ZAKAŻENIA U MŁODYCH KOBIET MAJĄ CHARAKTER PRZEJŚCIOWY;
U 70% SAMOISTNIE ZNIKA PO 12 MIESIĄCACH
CZYNNIKI RYZYKA ZAKAŻENIA HPV = CZYNNIKI RYZYKA RSZM
ZAKAŻENIE HPV A RAK SZYJKI
MACICY
RAK GRUCZOŁOWY
PŁASKONABŁONKOWY

HPV 16
49,07%
62,14%

HPV 18
31,02%
7,91%

HPV 45
12,04%
5,00%
93,13%
75,05%
RAZEM
ZMIANY W NABŁONKU PŁASKIM SZYJKI MACICY
SPOWODOWANE INFEKCJĄ WIRUSOWĄ
Prawidłowa
szyjka macicy
Infekcja HPV /
CIN* 1
*CIN = śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy
Na podstawie Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564.
CIN 2 / CIN 3 /
Rak szyjki macicy
KLASYFIKACJA ROZPOZNAŃ
HISTOLOGICZNYCH: CIN



CIN 1: śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy stopnia 1, inaczej dysplazja małego
stopnia. Do tej grupy należą także kłykciny kończyste1
CIN 2: Dysplazja średniego stopnia1
CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 01,2
CIN 1
CIN1
Norma
(kłykciny
kończyste)
CIN 1
(dysplazja
małego
stopnia)
CIN 2
(dysplazja
średniego
stopnia)
CIN 3
(dysplazja dużego
stopnia/CIS)
Rak
Inwazyjny
Histologia
komórek
nabłonka
płaskiego szyjki
1
macicy
komórki
podstawnel
błona podstawna
Wyniki badań cytologicznych powinny być weryfikowane badaniem hist-pat3
1. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. Reprinted with the permission of the
American Society for Microbiology Press. 2. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne na:
http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/ 151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 3. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et
al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129.
CZYNNIKI DETERMINUJĄCE INFEKCJĘ
WIRUSEM HPV
Kobiety
Młode ( 20–24 lat)1
Liczba partnerów seksualnych w
życiu i w ostatnim czasie 2
 Pierwszy stosunek seksualny w
młodym wieku *,3
 Zachowanie seksualne partnera
płci męskiej3
 Palenie papierosów*,4
 Doustne środki
antykoncepcyjne*,4
 Nieobrzezani partnerzy5,6


Mężczyźni
Młody wiek (25–29 lat)1
 Liczba partnerek/ów
seksualnych w życiu7
 Nieobrzezani6,7

*nieudokumentowane definitywnie
1. Insinga RP, Dasbach EF, Myers ER. Clin Infect Dis. 2003;36:1397–1403. 2. Burk RD, Ho GY, Beardsley L, Lempa M,
Peters M, Bierman R. J Infect Dis. 1996;174:679–689. 3. Murthy NS, Mathew A. Eur J Cancer Prev. 2000;9:5–14. 4.
Winer RL, Lee S-K, Hughes JP, Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Schiffman M,
Castle PE. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:930–934. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med.
2002;346:1105–1112. 7. Svare EI, Kjaer SK, Worm AM, Osterlind A, Meijer CJ, van den Brule AJ. Sex Transm Infect.
2002;78:215–218.
ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM HPV

Całkowita abstynencja od kontaktów płciowych
najskuteczniejszą metodą zapobiegania HPV1,2

Trwała obopólna monogamia2,3
 Jeżeli jeden z partnerów nie okazał się monogamiczny,
obie strony są zagrożone.3

Użycie prezerwatywy może zmniejszyć ryzyko, ale nie
zapewnia pełnej ochrony.4,5

Ryzyko zakażenia wirusem HPV jest mniejsze u mężczyzn
obrzezanych.6
1. Dailard C. Guttmacher Rep Public Policy. 2003;6:4–6. 2. Anhang R, Goodman A, Goldie SJ. CA Cancer J Clin.
2004;54:248–259. 3. Bosch FX. Salud Publica Mex. 2003;45(suppl 3):S326–S339. 4. Winer RL, Lee S-K, Hughes JP,
Adam DE, Kiviat NB, Koutsky LA. Am J Epidemiol. 2003;157:218–226. 5. Manhart LE, Koutsky LA. Sex Transm Dis.
2002;29:725–735. 6. Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2002;346:1105–1112.
ETIOPATOGENEZA RAKA
SZYJKI MACICY
CZYNNIKI GŁÓWNE
1.
ZAKAŻENIE HPV 16/18 I IN.
TYPAMI ONKOGENNYMI
2.
WIEK
3.
WCZESNE ROZPOCZĘCIE
WSPÓŁŻYCIA
PŁCIOWEGO
4.
DUŻA LICZBA
PARTNERÓW PŁCIOWYCH
5.
DUŻA LICZBA PORODÓW
6.
PALENIE PAPIEROSÓW
7.
NISKI STATUS
SOCJOEKONOMICZNY
8.
CIN 2 I CIN 3 W WYWIDZIE
9.
IMMUNOSUPRESJA
10. HIV
CZYNNIKI PRAWDOPODOBNE
1.
WIELOLETNIE
STOSOWANIE OC
2.
DIETA UBOGA W
ANTYOKSYDANTY
3.
CZĘSTE STANY ZAPALNE
POCHWY:
CHLAMYDIA
TRACHOMATIS
NEISSERIA GONORRHEA
HSV 2
PREWENCJA PIERWOTNA
PREWENCJA WTÓRNA
Szczepionki profilaktyczne
 Unikanie narażenia na
zakażenie HPV:
- oświata zdrowotna
- higiena osobista
- higiena życia seksualnego




Skrining cytologiczny
Test na obecność HPV
Ich kombinacja
Szczepienia przeciw HPV jako
pierwotna
profilaktyka raka szyjki macicy i
innych
zmian wywoływanych przez
HPV
SKUTECZNOŚĆ SZCZEPIENIA
PRZECIW - HPV
OCHRONA PRZED:
 RAKIEM PŁASKONABŁONKOWYM – 75%
 GRUCZOLAKORAKIEM – 96% (!)

SPODZIEWANY EFEKT W CIĄGU 5 – 20 LAT.
SZCZEPIENIA PRZECIW HPV
SZACOWANA WARTOŚĆ
PROTEKCYJNA SZCZEPIEŃ:
RAK GRUCZOŁOWY
PŁASKONABŁONKOWY
HPV 16/18
89%
70%
HPV 31/45
6%
6%
RAZEM
95%
76%
STANY PRZEDRAKOWE
SZYJKI MACICY
W NABŁONKU GRUCZOŁOWYM

WEWNĄTRZSZYJKOWY POLIP

WEWNĄTRZSZYJKOWA GRUCZOŁOWA
DYSPLAZJA (EGD)
Rak gruczołowy szyjki macicy:






USA: w ciągu ostatnich 30 lat 2 – krotnie wzrósł odsetek rgszm
(12,4% vs. 25%)
Polska 7,3 – 8,4% nowotworów złośliwych szyjki, gł. u kobiet
młodych (< 50 rż)
Czynniki ryzyka podobne jak w raku płaskonabłonkowym
Gorsze rokowanie przy porównywalnym stopniu zaawansowania do
rpszm (o 1/3 niższe 5-letnie przeżycia), często wieloogniskowe
HPV 18 – złe rokowanie, głębsza inwazja, częściej przerzuty
(80 x wyższe ryzyko raka szyjki)
HPV (+) w 90%
CYTOLOGIA – IDEA BADANIA
97% NOWOTWORÓW SZYJKI
MACICY TO RAKI
PŁASKONABŁONKOWE
ROZWIJAJĄCE SIĘ NA
PODŁOŻU STANU
PRZEDRAKOWEGO
Cytologia onkologiczna
wykorzystuje fizjologiczną
właściwość złuszczania się
komórek nabłonka
wielowarstwowego płaskiego
pokrywającego część
pochwową szyjki macicy
PROFILAKTYKA
 PODSTAWOWYM
BADANIEM
PRZESIEWOWYM JEST BADANIE
CYTOLOGICZNE
 Powinno
być wykonywane regularnie,
wielokrotnie, nie rzadziej niż co 3 lata od
momentu podjęcia przez kobietę życia
płciowego
Wyniki fałszywie ujemne:
 3,3% dla raka płaskonabłonkowego
 4,6% dla HSIL
 8,9% dla gruczolakoraka
 11,7% dla gruczolakoraka in situ
Powszechnie wykonywany test przesiewowy w
kierunku RSM na świecie: CYTOLOGIA
 Konwencjonalna
 LBC
Ocena wg systemu Bethesda lub Papanicolau
Cel: redukcja częstości raka inwazyjnego
ZASADY POBIERANIA
MATERIAŁU

ROZMAZ DO OCENY CYTOLOGICZNEJ POBIERANY PRZED
BADANIEM GINEKOLOGICZNYM

CZAS POBIERANIA ROZMAZU:
- MIN 4 DNI PRZED MIESIĄCZKĄ
- MIN 4 DNI PO MIESIĄCZCE
- 4 DNI PO ZAKOŃCZENIU STOSOWANIA LEKÓW
DOPOCHWOWYCH

MATERIAŁ Z TARCZY CZ. POCHWOWEJ I Z KANAŁU SZYJKI
(STREFA TRANSFORMACJI)
ZASADY POBIERANIA
MATERIAŁU
POBIERANIE WYMAZU
POBIERANIE WYMAZU
UTRWALANIE MATERIAŁU NATYCHMIAST PO
POBRANIU
 96%
alkohol
 gotowe utrwalacze w aerosolu (Cytofix)
Każdy preparat musi być właściwie
oznakowany - możliwość identyfikacji
pacjentki
KLASYFIKACJA WYNIKÓW
 Wg
Papanicolau - 1941
 The Bethesda System (TBS) - 1988
- rygorystyczne przestrzeganie jakości rozmazu
-
bardziej jednoznaczna klasyfikacja zmian patologicznych
Każdy wynik cytologiczny powinien zawierać
dokładny opis komórek w rozmazie oraz tła.
Nie może być ograniczony do grupy!!!
KLASYFIKACJA PAPANICOLAU

GRUPA I
W ROZMAZIE SĄ OBECNE
PRAWIDŁOWE KOMÓRKI
NABŁONKA PŁASKIEGO
SZYJKI Z WARSTW
POWIERZCHNIOWEJ I
POŚREDNIEJ.
TŁO CZYSTE,
EW. LEUKOCYTY.

GRUPA II
OBECNE SĄ KOMÓRKI ZE
WSZYSTKICH WARSTW
NABŁONKA
WIELOWARSTWOWEGO
PŁASKIEGO ORAZ KOMÓRKI
ZMIENIONE ZAPALNIE,
METAPLASTYCZNE, WALCOWATE
SZYJKOWE I EDOMETRIALNE,
LEUKOCYTY, HISTIOCYTY,
BAKTERIE, GRZYBY, RZĘSISTKI
POCHWOWE, ŚLUZ.

GRUPA III
OPRÓCZ KOMÓREK
PRAWIDŁOWYCH LUB
ZMIENIONYCH ZAPALNIE
ZE WSZYSTKICH WARSTW
NABŁONKA WP I
GRUCZOŁOWEGO OBECNE
SĄ KOMÓRKI
DYSPLASTYCZNE.
GRUPA IV
OPRÓCZ KOMÓREK JAK W
GRUPIE III – OBECNE SĄ
POJEDYNCZE KOMÓRKI
SPEŁNIAJĄCE KRYTERIA
DIAGNOSTYCZNE DLA
KOMÓREK
NOWOTWOROWYCH.
GRUPA V
ROZMAZ ZAWIERA
LICZNE KOMÓRKI
NOWOTWOROWE.
STRATEGIA POSTĘPOWANIA W ZALEŻNOŚCI OD
WYNIKU CYTOLOGII
CYT. GR I i II – WYNIK PRAWIDŁOWY
CYT. GR III, IV, V – WERYFIKACJA HISTOPATOLOGICZNA
PO POBRANIU CELOWANYCH WYCINKÓW (KOLPOSKOPIA)
THE BETHESDA SYSTEM (TBS)
NCI, BETHESDA ZAPROPONOWAŁ W MIEJSCE
KLASYFIKACJI PAPANICOLAU TZW. SYSTEM
BETHESDA
W WYNIKU CYTOLOGICZNYM UWZGLĘDNIONO:



OKREŚLENIE CZY ROZMAZ ZAWIERA MATERIAŁ
ODPOWIEDNI DO OCENY
STWIERDZENIE CZY OBRAZ CYTOLOGICZNY JEST
PRAWIDŁOWY CZY NIE
DOKŁADNY OPIS STWIERDZONYCH ZMIAN
I. OCENA JAKOŚCI PREPARATU
a-prawidłowo pobrany
b-rozmaz warunkowo dopuszczony do dalszej oceny
c- rozmaz nie nadający się do oceny
II. PODSTAWOWA OCENA ROZMAZU
a-rozmaz prawidłowy – koniec oceny
b-rozmaz zawiera zmiany patologiczne o charakterze
łagodnym lub złośliwym i wymaga dalszej oceny według
podanych niżej kryteriów.
OBECNE ZMIANY ZAPALNE:
1) grzybicze (Candida lub inne)
2) bakteryjne (ewentualnie podanie rodzaju bakterii)
3) pierwotniakowe (Trichomonas i inne)
4) wirusowe (HSV,CMV i inne)
5) zakażenia , których czynnik etiologiczny nie mieści się w
powyżej wymienionych np. Chlamydia, Actinomyces
6) inne
ZMIANY REGENERACYJNE I REPARACYJNE
1) zmiany komórkowe degeneracyjne i reparacyjne
związane z zapaleniem i zmiany naprawcze
2) zmiany zanikowe
3) zmiany związane z radioterapią lub chemioterapią
4) zmiany związane z antykoncepcją hormonalną lub
mechaniczną
5) inne
NIEPRAWIDŁOWE KOMÓRKI NABŁONKA PŁASKIEGO
 ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
– atypowe komórki nabłonka płaskiego szyjki macicy o
nieokreślonym znaczeniu; trudne do jednoznacznej
interpretacji

LG-SIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - zmiany
śródnabłonkowe małego stopnia lub zmiany związane z
infekcją HPV.(odpowiada CIN I)

HG-SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) - zmiany
śródnabłonkowe wysokiego stopnia odpowiadające CIN
II lub CIN III.
ASCUS - KONTROWERSYJNA KATEGORIA
DIAGNOSTYCZNA

70 - 80% brak patologii
 15 - 25% - CIN I,
 5-7% - CIN II lub CIN III
 0,2 - 0,7% - Ca invasivum
ASC-US
1.
2.
3.
Powtórzyć cytologię za 4 – 6
m-cy (2 – krotnie)
Kolposkopia
Test DNA HPV
Nieprawidłowy wynik 1 lub 3 –
KOLPOSKOPIA
ASC-H
KOLPOSKOPIA
WERYFIKACJA H-P
L- SIL
- KOLPOSKOPIA +
obserwacja
- DNA HPV
- BIOPSJA
H – SIL
NATYCHMIATOWA
WERYFIKACJA
PATOMORFOLOGICZNA NA
PODSTAWIE
CELOWANYCH
WYCINKÓW
 Inne
nowotwory złośliwe
 Ocena
cytohormonalna rozmazu
PORÓWNANIE SYSTEMU BETHESDA I KLASYFIKACJI
PAPANICOLAU Z OBRAZEM HISTOPATOLOGICZNYM
OBRAZ
PRAWIDŁ
OWY
ŁAGODNE
ZMIANY
KOMÓRKOWE
NIEPRAWIDŁOWOŚCI KOMÓREK NABŁONKOWYCH
Zapalne
ASCUS
LG-SIL
Odczynowe
naprawcze
AGUS
HPV,
dysplazja
małego
stopnia
HG-SIL
Dyspla-zja
średniego
stopnia
RAK
Dyspla-zja
dużego
stopnia
Rak
inwazyjny
CIS
CIN I
I
II
III
CIN II
CIN III
IV
V
RAK SZYJKI MACICY WCIĄŻ OBECNY POMIMO
REGULARNYCH PROGRAMÓW SKRININGOWYCH.
Zalecenia
%
Rak szyjki
macicy
Śmiertelność
/100 0003
Rak szyjki
macicy
Zapadalność
/100 0003
Kraj
Zakres
wieku
(Lata)
Finlandia1
30–60
5
93
3.0
6.2
Anglia1
25–64
3–5
83
5.1
10.5
Szwecja1
23–60
3
83
5.6
10.9
Belgia2
25–64
3
78
6.2
12.8
Holandia1
30–60
5
77
3.8
9.4
Dania1
23–59
3
75
8.6
16.3
Francja1
25–65
3
69
5.4
13.6
Włochy1
25–64
3
53–74
4.0
11.6
Niemcy1
20–85
1
50
7.1
14.7
Hiszpania
25–65
3
27
3.6
10.3
Przerwa Regularny
(Lata)
Skrining
Europa
1. Anttila A, Ronco G, Clifford G, et al. Br J Cancer. 2004;91:935–941. 2. van Ballegooijen M, van den Akker-van Marle E, Patnick J, et al. Eur J
Cancer. 2000;36:2177–2188. 3. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM. Lyon, France: IARC Press; 2004.
PROFILAKTYKA RAKA SZYJKI MACICY POLSKA
POCZĄTEK SKRININGU: PO 25 ROKU ŻYCIA



70% zakażeń HPV onkogennych i 90% nieonkogennych
ulega samoistnej remisji w ciągu 2 lat
U nastolatek 90% LSIL ulega samoistnej regresji
CIN rozwija się w ciągu 3 – 5 lat po zakażeniu HPV
Wcześniejszy początek skriningu – niepotrzebne interwencje
diagnostyczne i terapeutyczne
Grupa zwiększonego ryzyka zachorowania na RSM:
Zalecane wcześniejsze rozpoczęcie skriningu
 OC > 5 lat
 Wieloródki (> 7) 2 x
 Palaczki tytoniu 2 x
 Kobiety zakażone Chlamydia trachomatis 2 x
 HIV (+)
 Nastolatki molestowane w okresie dojrzewania
 Bardzo wczesne rozpoczęcie współżycia
ZAKOŃCZENIE SKRININGU
-
Polska 59 rż
- ACS 70 rż, gdy:
 3 lub więcej kolejne, udokumentowane, prawidłowe rozmazy
 Bez nieprawidłowego rozmazu w ciągu ostatnich 10 lat
 Bez CIN lub RSM w wywiadzie
 HIV (-)
 Bez immunosupresji
CIN – cytologia przez 10 lat, RSM – do końca życia
ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI
Redukcja zachorowania u kobiet w wieku 35 – 64 lata
zależy od czasu pomiędzy badaniami
64,1% - badanie co 10 lat
83,6% - co 5 lat
90,8% - co 3 lata
93,5% - co rok
Finlandia co 5 lat od 20 rż
Inne kraje co 1 – 5 lat
ODSTĘPY MIĘDZY BADANIAMI

Wg zaleceń PTG z 2006: prawidłowe wyniki badań cytologicznych
i brak czynników ryzyka RSM – badanie co 3 lata

Kontrola co 12 miesięcy:
HIV (+)
Immunosupresja
Zakażenie HPV (wysokoonkogenny)
CIN 2, CIN 3, RSM w wywiadzie
1.
2.
3.
4.

Wcześniej powtarzane badanie: brak komórek ze strefy
przejściowej, obraz nieczytelny
Po histerektomii wraz z szyjką z przyczyn
innych niż stany przedrakowe lub RSM nie
prowadzi się badań przesiewowych w
kierunku RSM.
Kolposkopia jest badaniem uzupełniającym dla
cytologii w prowadzonym skriningu –
potwierdzenie zmiany patologicznej stwierdzonej
w rozmazie cytologicznym.
Kolposkopia + cytologia – podwyższenie
swoistości skriningu z 95% do 99,4%.
NucliSENS EasyQ™ HPV to test HPV oparty na wykrywaniu aktywnych
onkogenów E6 i E7 wirusów HPV poprzez analizę transkryptów mRNA.
Badanie umożliwia wykrycie i rozróżnienie mRNA pięciu najczęściej
występujących genotypów wirusa HPV należących do grupy
wysokiego ryzyka: 16, 18, 31, 33, 45. Pozwala na diagnostykę infekcji
tzw. przetrwałych, związanych z bezpośrednim ryzykiem rozwoju
inwazyjnego raka szyjki macicy.
ZMIANY CIN OBSERWOWANE W
KOLPOSKOPII



CIN 1: Śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy niskiego stopnia
CIN 2: Dysplazja średniego stopnia
CIN 3: Dysplazja dużego stopnia CIS; FIGO stadium 0,2, 3
CIN 1
Photo courtesy of Dr. J. Monsonego
CIN 2
CIN 3
From IARC, 2003.4
1. Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, et al, for the ASCCP-Sponsored Consensus Congress. JAMA. 2002;287:2120–2129. 2. Bonnez W. In: Richman DD, Whitley RJ, Hayden
FJ, eds. Washington, DC: American Society for Microbiology Press; 2002:557–596. 3. Canadian Cancer Society. Cervical Cancer: What you need to know. Dostępne nat:
http://www.cancer.ca/vgn/images/portal/cit_86751114/63/40/151140772cw_library_wyntk_cervical_en.pdf. Accessed March 13, 2006. 4. Reprinted with permission from Sellors
JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France: International Agency for Research on
Cancer; 2003.
KOLPOSKOPIA
INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY
From IARC, 2003.1
Photos courtesy of Dr. J. Monsonego
1. Przedruk fotografii za zgodą JW, Sankaranarayanan R, eds. Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia. A Beginner’s Manual. Lyon, France:
International Agency for Research on Cancer; 2003.
KOLPOSKOPIA
INWAZYJNY RAK SZYJKI MACICY
KOLPOSKOPIA
GRUCZOŁOWY RAK SZYJKI MACICY
SKUTKI ZACHOROWANIA NA
RAKA SZYJKI MACICY

Zachorowalność

Aktualnie w skali globalnej: ~2.3 million przypadków

Liczba zachorowań w skali globalnej każdego roku: ~500,000

W skali globalnej, rak szyjki macicy jest druga co do częstotliwości
(po raku piersi) przyczyna zachorowań na raka u kobiet
• W krajach rozwiniętych, drugą co do częstotliwości występowania
postacią raka u kobiet poniżej 45 roku życia





Śmiertelność
Trzecia najczęstsza przyczyna śmierci u kobiet z powodu raka na
świecie
Skutki kliniczne
Szacunkowa średnia utrata lat życia - 25,9 lat u kobiet (USA 2002)
Dla porównania: kobiety, które zmarły z powodu raka piersi lub
jajnika żyły krócej przeciętnie o 19 lat i (odpowiednio) o 17,4 lat.
RAK SZYJKI MACICY
POLSKA

NAJWYŻSZY WSPÓŁCZYNNIK UMIERALNOŚCI W UE

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE – 2. PRZYCZYNA ZGONÓW
(22,3%),

JEDEN Z NAJNIŻSZYCH ODSETKÓW PRZEŻYC 5 –
LETNICH W BADANIU EUROCARE:
EUROPA 63,5%; HOLANDIA 69,9%, CZECHY 65%,
SŁOWACJA 53,8%, POLSKA 49,1%
EPIDEMIOLOGIA
RAK SZYJKI MACICY W POLSCE
 2. nowotwór złośliwy u kobiet
 3. przyczyna zgonów z powodu
nowotworu złośliwego wśród kobiet
 rocznie: 4 tys. nowych zachorowań
2 tys. zgonów
KLASYFKACJA ZMIAN NA
SZYJCE (FIGO 1988)
ŚRÓDNABŁONKOWA
NEOPLAZJA SZYJKOWA (CIN)
a.
b.
c.
DYSPLAZJA MAŁEGO STOPNIA
(CIN I)
DYSPALZJA ŚREDNIEGO STOPNIA
(CIN II)
DYSPLAZJA DUŻEGO STOPNIA
(CIN III), RAK PRZEDINWAZYJNY
(CIS)
RAK PŁASKONABŁONKOWY
INWAZYJNY


POSTAĆ
PRZEDKLINICZNA
STOPIEŃ KLINICZNY IA
 POSTAĆ
KLINICZNA

OD STOPNIA IB DO IV;
ZMIANY WIDOCZNE
KLINICZNIE
RAK
PŁASKONABŁONKOWY 90%
(G1 – G3)
GRUCZOŁOWY
5%
MIESZANY
5%
PODZIAŁ KLINICZNY WG FIGO
(1. BAD. KLINICZNE, 2. BAD. GINEKOLOGICZNE,
3. BADANIA DODATKOWE)
0 st – RAK PRZEDINWAZYJNY
RAK INWAZYJNY (I-IV):
I stopień – RAK ŚCIŚLE OGRANICZONY DO
SZYJKI MACICY
IA – ZMIANA PRZEDKLINICZNA ROZPOZNAWANA
WYŁ.
W BADANIU MIKROSKOPOWYM
IA1 – INWAZJA POCZĄTKOWA (GŁĘBOKOŚĆ
NACIEKU < 3 MM)
IA2 – GŁĘBOKOŚĆ NACIEKANIA< 5 MM, ŚREDNICA <
7
IB – ZMIANA WIDOCZNA KLINICZNIE LUB NIE,
WIĘKSZA NIŻ IA2; OBEJMUJE TEŻ POSTAĆ
WEWNĄTRZSZYJKOWĄ RSM
RAK SZYJKI MACICY IB i II B
II stopień – RAK PRZECHODZI NA
PRZYMACICZE I/LUB POCHWĘ, NIE
DOCHODZI DO ŚCIAN MIEDNICY
IIA – NACIEKA POCHWĘ (GÓRNE 2/3)
IIB – NACIEKA PRZYMACICZA, NIE
DOCHODZI DO KOŚCI
III stopień – NACIEKA GUZOWATO
PRZYMACICZA DOCHODZĄC DO ŚCIAN
KOSTNYCH MIEDNICY LUB NACIEKA
POCHWĘ NA CAŁEJ DŁUGOŚCI
IIIA – NIE NACIEKA DO ŚCIAN MIEDNICY,
ZAJMUJE CAŁĄ POCHWĘ
III B – NACIEK DO ŚCIAN MIEDNICY
(WODONERCZE), MOŻE ZAjMOWAĆ
POCHWĘ
IV stopień – RAK WYCHODZI POZA
MIEDNICĘ MNIEJSZĄ LUB NACIEKA
PRZEZ CIĄGŁOŚĆ ŚLUZÓWKĘ
PĘCHERZA LUB ODBYTNICY
IV A – NACIEKANIE NARZĄDÓW
SĄSIEDNICH
IV B – PRZERZUTY ODLEGŁE
DROGI SZERZENIA SIĘ RSM
PRZEZ CIĄGŁOŚĆ
1. W OBRĘBIE SZYJKI
- POSTAĆ ENDOFITYCZNA 55%
- POSTAĆ EGZOFITYCZNA 40%
- POSTAĆ ŚRÓDSZYJKOWA 5%
2. POZA SZYJKĄ
- W SPOSÓB CIĄGŁY (PRZYMACICZA)
- W SPOSÓB NIECIĄGŁY (POCHWA, TRZON
MACICY)

DROGI SZERZENIA SIĘ RSM
 PRZERZUTY ODLEGŁE
PRZEZ NACZYNIA KRWIONOŚNE I CHŁONNE
1. WĘZŁY PRZYAORTALNE
2. WĄTROBA
3. KOŚCI
4. PŁUCA
5. JELITA
LECZENIE POSTACI
INWAZYJNYCH RSM
 RADYKALNE
= WYLECZENIE
1. CHIRURGIA
2. RTH
3. LECZENIE
SKOJARZONE
 PALIATYWNE = SPOWOLNIENIE
1. RTH
2. CHTH
 OBJAWOWE
ROKOWANIE
5-LETNIE PRZEŻYCIA U 60% CHORYCH
– 80%
 II – 60%
 III – 30%
 IV – 7%
I
LECZENIE CIN
 STOPIEŃ
DYSPLAZJI
 WIEK PACJENTKI
 PLANY PROKREACYJNE
LECZENIE CIN
OBSERWACJA KLINICZNA (CIN I – 60% ZMIAN
COFA SIĘ SAMOISTNIE)
 ELEKTROKOAGULACJA (CIN I, II ???)
 LASEROTERAPIA (CIN I)
 KRIOTERAPIA (???)
 KONIZACJA MET. LEEP – LOOP (PENETRACJA
DO GŁĘBOKOŚCI 8 MM)
 ELEKTROKONIZACJA (ZMIANA W KANALE
SZYJKI; BLIZNA!;
 KONIZACJA CHIRURGICZNA
 PROSTE WYCIĘCIE MACICY (Z PRZYDATKAMI
LUB BEZ) (CIN III)

LECZENIE POSTACI
INWAZYJNYCH RSM

STOPIEŃ IA1
ZABIEGI OSZCZĘDZAJĄCE
-
KONIZACJA
AMPUTACJA CZ. POCHWOWEJ SZYJKI MACICY
dzięki temu możliwa WERYFIKACJA ROZPOZNANIA, OCENA
RADYKALNOŚCI ZABIEGU, ZWŁ. U MŁODYCH KOBIET
PRZECIWSKAZANIA:
1. GUZY, PROCES ZAPALNY W OBRĘBIE PRZYDATKÓW
2. MIĘŚNIAKI MACICY
3. DEFORMACJE SZYJKI, NP. PO PORODZIE
4. PROCES NOWOTWOROWY W KANALE SZYJKI
WÓWCZAS USUNIĘCIE MACICY Z PRZYDATKAMI I SKLEPIENIAMI
POCHWY LUB BEZ PRZYDATKÓW I SKLEPIEŃ Z EW. RTH
UZUPEŁNIAJĄCĄ
LECZENIE POSTACI
INWAZYJNYCH RSM

STOPIEŃ IA2
USUNIĘCIE MACICY ZE SKLEPIENIAMI POCHWY I
PRZYDATKAMI LUB BEZ PRZYDATKÓW I SKLEPIEŃ
(W ZALEŻNOŚCI OD WIEKU CHOREJ)
GORSZE ROKOWANIE GDY:
1. NISKO ZRÓŻNICOWANY NOWOTWÓR
2. ZAJĘTE PRZESTRZENIE WŁOSOWATE PRZEZ NOWOTWÓR
WÓWCZAS RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY (USUNIĘCIE
NARZĄDÓW PŁCIOWYCH Z TKANKAMI PRZYMACICZ,
PRZYPOCHWIA, GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW
CHŁONNYCH 1 I EW 2 ETAPU PRZERZUTÓW)
MOŻLIWA UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA
LECZENIE POSTACI
INWAZYJNYCH RSM

STOPNIE I B – IIB
PRZY ZACHOWANIU MARGINESU ZDROWEJ TKANKI MOŻLIWA JEST
TEORETYCZNIE INGERENCJA CHIRURGICZNA W STOPNIU II B,
idealna sytuacja do leczenia operacyjnego do IB
NA PEWNO OPERACYJNE ZMIANY W STOPNIU I B
RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY (USUNIĘCIE NARZĄDÓW
PŁCIOWYCH Z TKANKAMI PRZYMACICZ, PRZYPOCHWIA,
GÓRNEJ 1/3 POCHWY I WĘZŁÓW CHŁONNYCH 1 I EW 2
ETAPU PRZERZUTÓW
ew. UZUPEŁNIAJĄCA BRACHYTERAPIA
LECZENIE POSTACI
INWAZYJNYCH RSM
STOPIEŃ
III I IV
RADIOTERAPIA (BRACHY – I
TELETERAPIA)
MOŻE BYĆ STOSOWANA WE
WSZYSTKICH STOPNIACH
ZAAWANSOWANIA KLINICZNEGO
RSM ze względu na skuteczność
RSM W CIĄŻY
CIĘŻARNE stanowią
 2%
KOBIET Z DYSPLAZJĄ, RAKIEM
PRZEDINWAZYJNYM I WCZESNĄ
INWAZJĄ
 3 – 4% WYŻSZYCH STOPNI
ZAAWANSOWANIA RSM
RSM W CIĄŻY
CYTOLOGIA GR III LUB WYŻSZA:
Dotychczas: CELOWANE WYCINKI Z TARCZY
CZ. POCHWOWEJ NIEZALEŻNIE OD
ZAAWANSOWANIA CIĄŻY (obecnie: jeśli to
możliwe zalecana obserwacja kolposkopowa;
jeśli wyklucza inwazyjnego raka – obserwacja
do końca ciąży)
BEZ ŁYŻECZKOWANIA KANAŁU
RSM W CIĄŻY
DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY,
POCZĄTKOWA INWAZJA (IA1)
POSTĘPOWANIE TERAPEUTYCZNE PO
PORODZIE (DECYZJA PACJENTKI)
 CO MIESIĄC CYTOLOGIA I KOLPOSKOPIA +
ew. PONOWNE POBRANIE WYCINKÓW
W 34 - 36 HBD
 MOŻLIWY PDN
 PO POŁOGU PONOWNIE MATERIAŁ DO
BADANIA H-P, także z kanału

RSM W CIĄŻY

DYSPLAZJA, RAK PRZEDINWAZYJNY – PO POŁOGU
KONIZACJA, AMPUTACJA SZYJKI, LASER

WCZESNA INWAZJA – WYCIĘCIE MACICY BEZ
PRZYDATKÓW

POSTACI INWAZYJNE
1. ZAKRES POSTĘPOWANIA PO ROZPOZNANIU JAK
U NIECIĘŻARNYCH;
2. NA WIĘKSZĄ DOJRZAŁOŚĆ PŁODU NIE NALEŻY
CZEKAĆ DŁUŻEJ NIŻ 2 TYGODNIE
RSM W CIĄŻY
STOPIEŃ I B, II A
 W I TRYMESTRZE RADYKALNE WYCIĘCIE MACICY Z
NASTĘPCZĄ RTH
 W BARDZIEJ ZAAWANSOWANEJ CIĄŻY CIĘCIE
CESARSKIE Z JEDNOCZASOWYM RADYKALNYM
WYCIĘCIEM MACICY Z NASTĘPCZĄ RTH
WYŻSZE STOPNIE ZAAWANSOWANIA
 PRZERWANIE CIĄŻY CC + RTH
 WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH + OPRÓŻNIENIE
MACICY
RSM W CIĄŻY

1.
2.
3.
POWIKŁANIA PORODU DROGAMI NATURY
KRWAWIENIE
ZAKAŻENIE
DYNAMICZNY ROZSIEW PROCESU
NOWOTWOROWEGO

ZALECANE CIĘCIE CESARSKIE W INWAZYJNYM
RSM

ZAAWANSOWANY RAK WE WCZESNEJ CIĄŻY: RTH
+ OPRÓŻNIENIE MACICY PO OBUMARCIU PŁODU
Rak Szyjki Macicy W CIĄŻY
 WCZESNE
POSTACIE : WYNIKI
LECZENIA JAK U NIECIĘŻARNYCH
ZAAWANSOWANE: uważano,
że GORSZE ROKOWANIE (o 10 – 20%),
obecnie uważa się, że WYNIKI LECZENIA
ZALEŻĄ OD ZAAWANSOWANIA
CHOROBY
 BARDZIEJ
BEZPOŚREDNIE PRZYCZYNY
ZGONÓW
 MOCZNICA
60%
 KRWAWIENIA
 NIEWYLECZENIE
 WZNOWA
(PO 6 M-CACH)
 PRZERZUTY

profilaktyka raka szyjki macicy - I Katedra i Klinika Położnictwa i

Transkrypt

Podobne dokumenty