Sprawa Nr RAP/56/2006

Załącznik nr 4b do SIWZ
RAP/162/2010
Wykaz dostaw
Część III
(Nazwa wykonawcy/wykonawców*)
a)
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego Wykonawca, dla potwierdzenia spełnienia
warunku udziału w postępowaniu, o którym mowa w rozdziale IV pkt. 2 SIWZ, oświadcza, że w okresie ostatnich
trzech lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym
okresie wykonał następującą/e dostawę/y odpowiadającą swoim rodzajem dostawie stanowiącej przedmiot
zamówienia o wartości minimum 8.300,00 zł brutto oraz załączy dokument potwierdzający, że dostawa ta została
wykonana należycie.
Nazwa
i adres
zleceniodawcy
Opis
przedmiotu zamówienia
1
2
Wartość dostawy
w zł brutto
3
Termin realizacji
dostawy
od ..........
do ..........
Załączone
dokumenty potw.
należ wyk.
nr str. oferty
4
5
Uwaga! Należy dołączyć dokumenty potwierdzające należyte wykonanie dostaw wystawione przez podmioty na rzecz, których były
wykonywane, patrz kolumna „5” (np. referencje).
.................................., dn. ......................
(miejscowość)
........................................................
podpis(y) osoby/osób upoważnionych
do reprezentacji wykonawcy/wykonawców