Wniosek do sprzętu dla dzieci

DZIECI
WNIOSEK
o dofinansowanie zaopatrzenia w sprzęt rehabilitacyjny ze środków
Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
1) Imię i nazwisko dziecka .......................................................................................................
Adres zamieszkania dziecka .................................................................................................
PESEL dziecka ...........................................
2) Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka .........................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..................................................
Numer telefonu ................................................................
NIP przedstawiciela ustawowego dziecka …………………………………..…..
PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka …………………..........................
3) Cel dofinansowania ...............................................................................................................
4) Oświadczenie o wysokości dochodu i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym.
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód rodziny, w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych (wyjaśnienie na odwrocie strony), podzielony przez liczbę osób we
wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku wynosi................................... zł.
Liczba członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi..................
Dochód na osobę w rodzinie wynosi................... zł.
5) Numer rachunku bankowego na które ma zostać przekazane dofinansowanie
…………………………………………………………………………………………..
6) Miejsce realizacji zadania i cel dofinansowania
....………………………………………………………………………………………...…
7) Przewidywany koszt realizacji zadania ……………………………
a) wysokość kwoty wnioskowanego dofinansowania ze środków PFRON (max 60% wartości
wnioskowanego zadania, nie więcej niż do wysokości pięciokrotnego przeciętnego
wynagrodzenia) ………………………
b) oświadczam, iż posiadam środki na pokrycie udziału własnego w kosztach
wnioskowanego zadania (co najmniej 40% wartości wnioskowanego zadania)…………………
8) Informacja o kwotach przyznanych dotychczas ze środków PFRON:
a) Nr umowy………………………
b) Cel dofinansowania ………………………
c) Data przyznanego dofinansowania …………………….
d) Stan rozliczenia ………………………………
W załączeniu przekazuję:
1. kopię orzeczenia o stopniu niepełnosprawności, dowodu osobistego
2. ofertę cenową na sprzęt rehabilitacyjny,
3. zaświadczenie lekarskie,
4. pisemne oświadczenie o posiadaniu co najmnie 40% udziału własnego,
5. w przypadku ustanowienia przez Sąd prawnego opiekuna dziecka – zaświadczenie Sądu.
Oświadczenie niniejsze składam świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej
z art. 233 kodeksu karnego, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje karę
pozbawienia wolności do 3 lat.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na korzystanie przez Powiatowe Centrum Pomocy
Rodzinie w Zduńskiej Woli z danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku
o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.
...................................
miejscowość
.................................
data
.................................................
czytelny podpis wnioskodawcy
Przeciętny miesięczny dochód rodziny - w rozumieniu przepisów
o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym
gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia
wniosku o dofinansowanie do zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne, środki
pomocnicze, nie przekracza kwoty:
- 50% przeciętnego wynagrodzenia* - na osobę we wspólnym gospodarstwie
domowym,
- 65% przeciętnego wynagrodzenia* - w przypadku osoby samotnej.
Przeciętne wynagrodzenie - oznacza to przeciętne wynagrodzenie w gospodarce
narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia następnego miesiąca po
ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu
w Dzienniku Urzędowym Rzeczpospolitej Polskiej „Monitor Polski”, na podstawie
art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu
Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.).