Włodawa, 16 - SPZOZ Włodawa

OFERTA
na przyjęcie obowiązków na udzielanie świadczeń zdrowotnych w poradni
kardiologicznej Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej pacjentom
objętym realizacją projektu pn. „Serce i rozum – program profilaktyczny i promocji
zdrowia w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim” w ramach
Programu PL13 „Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu” finansowanego
ze środków Norweskiego Mechanizmu Finansowego 2009 – 2014 oraz budżetu
państwa.
Imię........................................................................................................................................
Nazwisko................................................................................................................................
PESEL....................................................................................................................................
Nr prawa wykonywania zawodu............................................................................................
Specjalizacja w zakresie/stopień specjalizacji/......................................................................
Nr rejestr. indywidualnych praktyk lekarskich*.....................................................................
Nr rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą*..............................................
Nr wpisu do ewidencji działalności gospodarczej*/organ dokonujący
wpisu/.....................................................................................................................................
NIP.....................................................REGON......................................................................
Adres do korespondencji:
................................................................................................................................................
Nr telefonu..............................................................................................................................
Przedmiotem niniejszej oferty jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w siedzibie Udzielającego
Zamówienia – w poradni kardiologicznej w ramach projektu pn. „Serce i rozum – program profilaktyczny
i promocji zdrowia w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim” w ramach Programu
PL13 „Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu” finansowanego ze środków Norweskiego
Mechanizmu Finansowego 2009 – 2014 oraz budżetu państwa.
W okresie od dnia/data początku umowy/...............................................................................
Oferent oświadcza, że:
1.Zapoznał się z treścią ogłoszenia o konkursie, ”Szczegółowymi warunkami konkursu ofert”,
Regulaminem przeprowadzania konkursu ofert w Samodzielnym Publicznym
Zespole Opieki Zdrowotnej we Włodawie oraz wzorem umowy i nie zgłasza w tym zakresie zastrzeżeń.
„Serce i rozum – program profilaktyczny i promocji zdrowia
w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim”
finansowany przez Norweski Mechanizm Finansowy
2009 – 2014 oraz budżet państwa w ramach Programu PL 13
Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu
2.Świadczeń zdrowotnych objętych konkursem udzielać będzie w siedzibie Samodzielnego Publicznego
Zespołu Opieki Zdrowotnej we Włodawie w okresie od dnia 15 czerwca 2015 r.(lub późniejszym –
ustalonym z Dyrektorem SP ZOZ) na okres nie krótszy niż 10 miesięcy z możliwością przedłużenia
umowy aneksem.
3.Świadczenia medyczne określone umową wykonywać będzie w ilości nie mniejszej niż(należy wskazać
minimalną liczbę deklarowanych godzin)...............................................
4.Świadczeń zdrowotnych będzie udzielać osobiście.
5.Posiada aktualne ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC) zgodnie z obowiązującymi
przepisami.(Zobowiązuje się do przedłożenia kopii polisy OC na dzień podpisania umowy).
6.Proponuje następujące warunki wynagrodzenia(cena za 1 godzinę świadczenia usług):
................................................................................................................................................
Załączniki:
1.aktualna kopia wpisu do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą/kopia wpisu praktyki
lekarskiej w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą prowadzonym przez OIL*;
2.kopia wpisu do ewidencji działalności gospodarczej;
3.kopia nadania nr REGON;
4.kopia nadania nr NIP;
5.kopie dokumentów dotyczących prawa wykonywania zawodu, dyplomu ukończenia studiów i
posiadanej specjalizacji;
6.aktualna kopia polisy OC lub oświadczenie o przedłożeniu polisy.
„Serce i rozum – program profilaktyczny i promocji zdrowia
w zakresie chorób układu krążenia w powiecie włodawskim”
finansowany przez Norweski Mechanizm Finansowy
2009 – 2014 oraz budżet państwa w ramach Programu PL 13
Ograniczanie społecznych nierówności w zdrowiu