1 Wniosek o udzielenie kredytu odnawialnego dla posiadaczy

Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 05 stycznia 2016r.
Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie – Koźlu
47-200 Kędzierzyn – Koźle, ul. Rynek 61
tel. 77 406 11 88, fax. 77 406 11 89,
Data wpływu:...............................................................
rok zał. 1903
NIP 749-00-07-940
Numer w rejestrze:................ .................................
Wniosek
o udzielenie kredytu odnawialnego
dla posiadaczy rachunków oszczędnościowo - rozliczeniowych
I.
Informacje dotyczące Wnioskodawcy/ Wnioskodawców
Współmałżonek
Wnioskodawca
Imię i nazwisko
Imiona rodziców
Data i miejsce urodzenia
Nazwisko rodowe
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
separacja
Małżeńska wspólnota majątkowa
Cechy dokumentu tożsamości
tak
zamężna/żonaty
panna/kawaler
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
separacja
nie
nie dotyczy
tak
nie
nie dotyczy
Nazwa: …………………………………….
Nazwa: …………………………………….
Seria: ……..………………………………..
Seria: ……..………………………………..
Nr dokumentu: ………………………….…
Nr dokumentu: ………………………….…
Wydany przez: ……………………………
Wydany przez: …………………………….
Dnia ………………………………………..
Dnia …………………………………………
Ulica: ………………………….………….
Ulica: ………………………….………….
Nr domu: ………………….……………..
Nr domu: ………………….……………..
Nr lokalu………………….………………
Nr lokalu………………….………………
Kod: ……………………………………...
Kod: ……………………………………...
Miejscowość: ……………………………
Miejscowość: ……………………………
Kraj: ……………………………………...
Kraj: ……………………………………...
Ulica: ………………………….………….
Ulica: ………………………….………….
Nr domu: ………………….……………..
Nr domu: ………………….……………..
Nr lokalu………………….………………
Nr lokalu………………….………………
Kod: ……………………………………...
Kod: ……………………………………...
Miejscowość: ……………………………
Miejscowość: ……………………………
Kraj: ……………………………………...
Kraj: ……………………………………...
PESEL
Adres zameldowania na pobyt
stały
Adres do korespondencji
Nr telefonu
E-mail
1
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 05 stycznia 2016r.
Wykształcenie
Zawód
Miejsce pracy i adres
nr tel.
II.
Informacje dotyczące kredytu
Kwota wnioskowanego kredytu:
.......................................................... zł
Okres kredytowania:
1 . 12 miesięcy
Proponowany system spłaty kredytu i odsetek
III.


o
o
o
o
o
o
o
słownie złotych:
od dnia ………………………………..
do dnia ………………………………..
z możliwością przedłużenia na kolejny 12 miesięczny
okres
Kredyt spłacany z bieżących wpływów na rachunek
Odsetki płatne miesięcznie:
1. gotówką*
2. bezgotówkowo* w drodze potrącenia z ROR nr:
………………………………………………………..
Proponuję zabezpieczenie kredytu w formie**:
weksel własny in blanco z klauzulą „bez protestu” i „nie na zlecenie”
pełnomocnictwo do rachunku bankowego nr …………………………………………
poręczenie wekslowe.....................................................
poręczenie cywilne.........................................................
blokada środków pieniężnych, na rachunku bankowym
zastaw na……………………………………………….
przewłaszczenie ………………………………………………………
hipoteka na nieruchomości, nr KW ……………………
inne formy zabezpieczenia
Szacunkowa wartość zabezpieczenia rzeczowego wynosi: ...................................... złotych.
Oświadczam zarazem, że proponowany przedmiot zabezpieczenia kredytu**:
o nie jest obciążony prawami osób trzecich
o jest obciążony następującymi prawami osób trzecich ........................................................
IV.
Sytuacja majątkowa
Wnioskodawca
Miesięczny dochód netto
w tym:
dochód ze stosunku pracy 
dochody z prowadzonej działalności
gospodarczej *
2
Współmałżonek
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 05 stycznia 2016r.
dochód z najmu *
emerytura/ renta *
dochody sezonowe *
inne (podać źródła) *
Wydatki gospodarstwa domowego
ogółem, z tego:
czynsz wraz z opłatami stałymi
(gaz, co, telefon, energia
elektryczna i inne)
łączne wydatki na wyżywienie,
ubranie, środki czystości, itp.
koszty utrzymania samochodu
spłata innych kredytów:
1) kredyty
2) limity w karcie kredytowej
3) limity w rachunku ROR
płacone alimenty (renty)
inne wydatki
Liczba osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: …...... w tym dzieci: …….
V. INFORMACJA O POSIADANYM MAJĄTKU - OŚWIADCZENIE MAJĄTKOWE
1.
Nieruchomości (rodzaj, adres, przybliżona wartość rynkowa, nr KW i Sąd prowadzący)
..................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Pojazdy marka, rok produkcji, przybliżona wartość rynkowa)
.............................................................................................................................................................
3. Oszczędności (kwota, waluta, okres lokaty)
.............................................................................................................................................................
4. Papiery wartościowe (ilość, wartość)
.............................................................................................................................................................
5. Inne (wymienić) ...................................................................................................................................
3
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 05 stycznia 2016r.
VI. OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że:
1) Posiadam rachunki bankowe (numer rachunku, nazwa i adres banku):
......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2) Posiadam zobowiązania z tytułu zaciągniętych kredytów lub pożyczek (nazwa i adres banku,
cel kredytu, aktualna kwota zadłużenia, wysokość miesięcznej/ kwartalnej raty kapitałowoodsetkowej, ostateczny termin spłaty, zabezpieczenia spłaty kredytu):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
3) Ubiegam się o kredyt/ pożyczkę w innym banku (nazwa i adres banku, cel kredytu,
wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu):
.......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
4) Posiadam inne zobowiązania (alimenty, pożyczki, poręczenia, gwarancje – w stosunku do
kogo i w jakiej wysokości):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
5) Oświadczam, że:
a) nie toczy się*
b) toczy się*
w stosunku do mnie postępowanie egzekucyjne.
6) Oświadczam, że nie wystąpiłem/ wystąpiłem* z wnioskiem o ogłoszenie upadłości
konsumenckiej.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297§1 Kodeksu karnego (Dz. U. Nr 88 póz. 553 z 1997 r.
z (późn. zm.), że informacje podane w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
Upoważniam Bank do weryfikacji informacji zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu.
Niniejszym wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na włączenie moich danych osobowych do zbioru danych przetwarzanych
w Banku w związku z ubieganiem się o kredyt, a następnie w związku z ewentualną realizacją umowy kredytowej, na warunkach określonych
w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. (późn. zm.), o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).
Dane osobowe, zawarte w niniejszym wniosku, Bank przetwarzać będzie wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej
transakcji. Bank nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w
ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących, z
zastrzeżeniem udostępnienia tych danych towarzystwu ubezpieczeniowemu w przypadku ubezpieczenia spłaty kredytu. Bank informuje
niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art.32-35 Ustawy o ochronie danych
osobowych.
Jednocześnie informujemy, iż Pani/Pan ma prawo wglądu do swoich danych oraz do ich poprawienia zgodnie z art. 32 - 35 Ustawy o ochronie
danych osobowych.
Ja niżej podpisany (a) wyrażam zgodę* / nie wyrażam zgody na przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej
S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza przy ul. Postępu 17A 02-676 Warszawa oraz Bank Polskiej
Spółdzielczości S.A., Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu, dotyczących mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących
tajemnicę bankową , powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego podjęciem przez Bank czynności bankowych, w zakresie przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe oraz innych ustaw.
Na podstawie art. 15 ust.1 i art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie
danych gospodarczych (Dz. U. z 2014r., poz. 1015, z późn. zm. upoważniam Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie - Koźlu do
wystąpienia za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie – Biuro Obsługi Klienta BIK, Budynek Adgar Plaza
przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa do biur informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu ul. Rynek 6a 47-200 Kędzierzyn-Koźle informuje, że w zakresie, w jakim jest to
niezbędne do podjęcia działań przed zawarciem umowy oraz konieczne do realizacji umowy, a także niezbędne dla wypełnienia prawnie
usprawiedliwionych celów realizowanych przez Powiatowy Bank Spółdzielczy w Kędzierzynie-Koźlu oraz niezbędne dla zrealizowania
określonych przepisami prawa uprawnień i obowiązków Banku związanych z wykonywaniem czynności bankowych oraz obowiązków
archiwalnych, podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Bank oraz przekazywane na podstawie art. 105 ust. 1 pkt 1c oraz
4
Załącznik nr 1 do „Instrukcji udzielania kredytów odnawialnych dla posiadaczy
rachunków oszczędnościowo – rozliczeniowych w Powiatowym Banku Spółdzielczym
w Kędzierzynie-Koźlu” z dnia 05 stycznia 2016r.
art. 105 ust. 4 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2015 r., poz. 128) – do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie, a także do innych podmiotów do tego uprawnionych na mocy art. 105 ustawy Prawo bankowe. Podanie przez Pana/Panią danych
osobowych jest dobrowolne. Podanie przez Pana/Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w
Warszawie przy ul. Zygmunta Modzelewskiego 77A w celu i zakresie określonym w art. 105 i art. 105a ustawy Prawo bankowe oraz
udostępniane bankom i innym instytucjom wymienionym w art. 105 ustawy Prawo bankowe, w tym w celu oceny zdolności kredytowej i analizy
ryzyka kredytowego oraz w celu stosowania przez banki metod statystycznych. Przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do przetwarzanych danych
i ich poprawiania, a także prawo żądania zaprzestania przetwarzania danych i wniesienia sprzeciwu w przypadkach określonych w art. 32 ust. 1
pkt 7 i 8 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2014 r., poz. 1182 z późn. zm.).
Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia zostały udzielone dobrowolnie.
………………………………………
(miejscowość, data)
podpis Wnioskodawcy
podpis Współmałżonka
(podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku
potwierdzającego autentyczność podpisów i zgodność
powyższych danych z przedłożonymi dokumentami)
*/niepotrzebne skreślić
**/zakreślić odpowiednie pola znakiem x
5