Wniosek o udostępnienie obiektu

Wzór wniosku o udostępnienie obiektu
Radom, dnia ......................................
...................................................................
(Imię i nazwisko/ nazwa Wnioskodawcy)
....................................................................
(dokładny adres)
.....................................................................
(adres do doręczeń, jeżeli inny niż powyżej)
......................................................................
(nr. Telefonu; e-mail)
NIP..................................................................
REGON..........................................................
KRS................................................................
Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomiu Sp. z o. o.
ul. Narutowicza 9; 26 – 600 Radom
Wniosek o udostępnienie obiektu ...................................................,
w ramach korzystania z usług publicznych
świadczonych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w Radomiu Sp. z o. o.
Ja niżej podpisany, reprezentując Wnioskodawcę, którego nazwa wskazana jest
powyżej, jako upoważniony na piśmie lub wpisany w odpowiednich dokumentach
rejestrowych działając na podstawie § 4 ust. 1 Zarządzenia Nr 1165/2016 Prezydenta
Miasta Radomia z dnia 25 lutego 2016 w sprawie zatwierdzenia „Regulaminu
korzystania z usług publicznych świadczonych przez Miejski Ośrodek Sportu i Rekreacji w
Radomiu Sp. z o. o.”, z którego treścią uprzednio zapoznałem się,
wnoszę
o
udostępnienie
obiektu
..................................................,
w
terminie ................................................ /w okresie od .....................................................
do ......................................................
1.
Oświadczam, że podlegam zakwalifikowaniu do grupy ............................ (należy wskazać
do której grupy zgodnie z § 2 pkt 4 ww. Zarządzenia Prezydenta Miasta Radomia, tj: 1, 2, 3 czy 4)
podmiotów korzystających.
2.
Jako uzasadnienie dokonanego przeze mnie oświadczenia o zakwalifikowaniu do ww.
grupy
podmiotów
korzystających
wskazuję ............................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
oraz przedkładam (na dowód złożonego oświadczenia):
..............................................................................................................................
2. Na udostępnionym obiekcie zamierzam realizować następujące zadania (poniżej należy wskazać
termin i opisać planowane do realizacji zadania (zamierzenia)):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
3. Na udostępnionym obiekcie zamierzam realizować usługę publiczną Przedstawiam poniżej
szczegółowy zakres rzeczowy realizowanej usługi publicznej:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................ .
....................................................................
podpis Wnioskodawcy