1 Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania

Projekt dofinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego
Programu Operacyjnego Warmia i Mazury na lata 2007-2013
Znak: SO.341- 27(ZI)/10
Załącznik nr 4
do SIWZ
........................................, .....................
miejscowość data
......................................................
Nazwa i adres Wykonawcy
Wykaz robót budowlanych w zakresie niezbędnym do wykazania
spełniania warunku wiedzy i doświadczenia, wykonanych w okresie
ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeŜeli okres
prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie
(chodzi o robotę budowlaną obejmującą remont, przebudowę lub budowę co najmniej jednego
budynku o wartości nie mniejszej niŜ 50.000,00 zł (pięćdziesiąt tysięcy zł 00/100)
L.p.
Rodzaj robót budowlanych
(zakres prac)
Wartość robót
budowlanych
Data wykonania
Miejsce wykonania
zamówienia,
nazwa
Zamawiającego
1.
2.
………………………
Podpis(y) osób upowaŜnionych
do składania oświadczeń woli
w imieniu Wykonawcy
W załączeniu:
Dokumenty potwierdzające, Ŝe roboty zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone
* Wykonawca moŜe polegać na wiedzy i doświadczeniu, potencjale technicznym, osobach zdolnych do wykonania zamówienia lub zdolnościach
finansowych innych podmiotów niezaleŜnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków. Wykonawca w takiej sytuacji zobowiązany
jest udowodnić Zamawiającemu, iŜ będzie dysponował zasobami niezbędnymi do realizacji zamówienia, w szczególności przedstawiając w tym
celu pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonaniu
zamówienia.
Gmina Miejska Kętrzyn
ul. Wojska Polskiego 11
11-400 Kętrzyn
tel. (089) 752 05 20
faks (089) 752 05 31
www.ketrzyn.com.pl
[email protected]
1