W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o

Burmistrz Miasta i Gminy w Skępem
ul. Kościelna 2
87-630 Skępe
1)
W N I O S E K
o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym
I.
WNIOSKODAWCA:
NAZWISKO
IMIĘ
STAN CYWILNY
PESEL
MIEJSCE
ZAMIESZKANIA
Nr
telefonu
87-630 SKĘPE
PEŁNA NAZWA
BANKU
NR RACHUNKU
BANKOWEGO
W PRZYPADKU NIE POSIADANIA NR RACHUNKU BANKOWEGO, ŚWIADCZENIE ZOSTANIE WYPŁACONE W PUNKTACH KASOWYCH W BANKU
SPÓŁDZIELCZYM W SKĘPEM.
II.
Lp
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
WNOSZĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM/ZASIŁKU SZKOLNEGO NA NASTĘPUJĄCE DZIECI:
IMIĘ I NAZWISKO UCZNIA
PESEL
NAZWA SZKOŁY, ADRES, KLASA
(do której uczęszcza uczeń)
1. OŚWIADCZAM, ŻE MOJA RODZINA SKŁADA SIĘ Z NIŻEJ WYMIENIONYCH OSÓB, POZOSTAJĄCYCH
Lp
1.
WE WSPÓLNYM GOSPODARSTWIE DOMOWYM
Stopień pokrewieństwa
IMIĘ I NAZWISKO
w stosunku do
wnioskodawcy
PESEL
STATUS
ZAWODOWY
pracujący, uczeń, student,
bezrobotny, emeryt, rencista,
prowadzący własną
działalność gospodarczą,
gospodarstwo rolne
wnioskodawca
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11
12
ŹRÓDŁA ORAZ KWOTA MIESIĘCZNEGO DOCHODU (NETTO) RODZINY UZYSKANEGO W MIESIĄCU
POPRZEDZAJĄCYM MIESIĄC ZŁOŻENIA WNIOSKU
3)
SKŁADNIK DOCHODU
WYNAGRODZENIE ZE STOSUNKU PRACY
DZIAŁANOŚĆ GOSPODARCZA WYKONYWANA OSOBIŚCIE NA ZASADACH
a) ogólnych
b) ryczałtu ewidencjonowanego
DOCHODY Z GOSPODARSTWA ROLNEGO
(HEKTARY PRZELICZENIOWE x 250)
RENTA/EMERYTURA/ ŚWIADCZENIE PRZEDEMERYTALNE/ ZASIŁEK PRZEDEMERYTALNY
ZASIŁEK CHOROBOWY/ŚWIADCZENIE REHABILITACYJNE
ŚWIADCZENIA RODZINNE:
b) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego
c) zasiłek pielęgnacyjny
d) świadczenie pielęgnacyjne
ZASIŁEK DLA BEZROBOTNYCH
ZASIŁEK STAŁY LUB OKRESOWY Z POMOCY SPOŁECZNEJ
ALIMENTY/ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO
DODATEK MIESZKANIOWY
INNE DOCHODY
ŁĄCZNY DOCHÓD CAŁEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO
DOCHÓD MIESIĘCZNY (NETTO) NA OSOBĘ W RODZINIE WYNIÓSŁ (od sumy dochodów
należy odjąć sumę wydatków) - alimenty świadczone na rzecz innych osób - i wynik podzielić
przez liczbę osób w rodzinie
WYSOKOŚĆ DOCHODU
NETTO W ZŁ.
Jeżeli gospodarstwo rolne położone jest na terenie Gminy Skępe poniższą rubrykę wypełnia
Referat Podatkowy Gminy Skępe określając położenie gospodarstwa i ilość ha
przeliczeniowych Jeżeli gospodarstwo położone jest na terenie innej gminy należy dołączyć
zaświadczenie o dochodach).
(WYPEŁNIA REFERAT PODATKOWY URZĘDU GMINY SKĘPE):
PAN/PANI .............................................................. ZAM. ................................................ 87-630
SKĘPE POSIADA GOSPODARSTWO ROLNE O POWIERZCHNI ............................. HA UŻYTKÓW ROLNYCH,
PRZELICZENIOWYCH
............................ HA.
WSPÓŁWŁAŚCICIEL ……………………..……………… GOSPODARSTWA ROLNEGO O POWIERZCHNI ..................... HA
UŻYTKÓW ROLNYCH, PRZELICZENIOWYCH
........................... HA.
………………………………………………
(pieczątka, podpis)
2. DANE UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE POMOCY STYPENDIALNEJ W RODZINIE: (wskazać w
szczególności, czy w rodzinie występuje):
□ bezrobocie
□ wielodzietność
□ alkoholizm
□ rodzina jest niepełna
□ niepełnosprawność
□ ciężka lub długotrwała choroba
□ narkomania
□ brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych
□ inne(jakie?)……………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Jednocześnie oświadczam, że:
□ uczeń…………………………………………………………………………………………………………………………………………
otrzymuje/nie otrzymuje* stypendium charakterze socjalnym ze środków publicznych w
wysokości ……………………………… na okres ……………………………….
□ nie otrzymywałem/am// otrzymałem* w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc
złożenia wniosku dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kryterium
dochodowe rodziny czy też dochodu należnego za dany okres – art. 8 ust. 11 i 12 ustawy o
pomocy społecznej lub innych dochodów w rozumieniu art. 8 ust. 5 – 9 , 13
* (niepotrzebne skreślić)
4. WNIOSKOWANA FORMA ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ (NALEŻY ZAZNACZYĆ ODPOWIEDNIĄ KATEGORIĘ I
FORMĘ):
A) pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym
B) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów, w tym na:
□ zakup podręczników, pomocy dydaktycznych, ubioru sportowego, stroju galowego, stroju na praktyki
(wymaganego obligatoryjne przez szkołę),
□ pokrycie kosztów udziału w zajęciach realizowanych przez macierzystą szkołę, a odbywających się poza
planem nauczania (np. jak wyjścia/wyjazdy do teatru, na wycieczki szkolne, zielone szkoły itp.)
□ zakup komputera, oprogramowania, części do komputera, tuszy do drukarek, pokrycia kosztów
abonamentu internetowego, multimedialnych programów edukacyjnych, zakup instrumentów muzycznych,
zakup biurka szkolnego i krzesła do biurka
□ refundację opłat czesnego/biletów komunikacji publicznej w szkole ponadgimnazjalnej
□ pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą, a w szczególności nauki
języków obcych, zajęć muzycznych, komputerowych lub sportowych odbywających się poza szkołą
□ inne refundacje lub pokrycie wydatków związane z edukacją (wymaganych przez szkołę).
III. Oświadczam, że zapoznałem/am się z regulaminem udzielania pomocy materialne
zobowiązuje się powiadomić niezwłocznie Burmistrza o ustaniu przyczyn, które stanowiły by
podstawę przyznania stypendium szkolnego.
Świadomy odpowiedzialności karnej art.233 § 1 KK potwierdzam własnoręcznym podpisem
prawdziwość danych zamieszczonych we wniosku i załącznikach.
IV. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd
Miasta
i Gminy Skępe dla potrzeb stypendium szkolnego, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Skępe, ………………… 2015 r.
...........................................................
( podpis wnioskodawcy)
/rodzica/ pełnoletniego ucznia/opiekuna ucznia niepełnoletniego/
Do wniosku załączam:
□ wszystkie niezbędne zaświadczenia o dochodach rodziny i innych dorosłych osób pozostających we
wspólnym gospodarstwie domowym z miesiąca …………
2015 roku poprzedzającego miesiąc złożenia
wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony.
OBJAŚNIENIE
* Zgodnie z ustawa o dnia 7 września 1991 roku o zmianie ustawy o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r
Nr 256 poz. 2572 z póź. zm.)” Stypendium szkolne może być także udzielone w formie świadczenia
pieniężnego, jeżeli organ przyznający uzna, że udzielenie stypendium w formach, o których mowa w
ust. 2, a w przypadku uczniów szkół ponadgimnazjalnych także w formie, o której mowa w ust. 4, nie
jest możliwe, natomiast w przypadku słuchaczy kolegiów, o których mowa w ust. 3, udzielnie
stypendium w formach, o których mowa w ust. 2 i 4, nie jest celowe”.
1) Wniosek mogą złożyć: (art. 90n. ust. 2. ustawy o systemie oświaty ( Dz.U. Nr 281 z 2004 r., poz.
2781 ze zm.) - rodzice ucznia, prawni opiekunowie, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły
2) Przez szkołę należy rozumieć również Kolegium Nauczycielskie, Nauczycielskie Kolegium Języków
Obcych, Kolegium Pracowników Służb Społecznych.
3) Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku
lub
w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i
źródło ich uzyskania, pomniejszoną o: miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób
fizycznych; składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o powszechnym ubezpieczeniu
w Narodowym Funduszu Zdrowia oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach;
kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. ( art. 8. ust. 3.ustawy o pomocy społecznej (t.j.
Dz. U. z 2008 r. Nr 115, poz.728)
4) Dochód umożliwiający ubieganie się o stypendium szkolne jest to miesięczny dochód rodziny
w miesiącu
poprzedzającym
miesiąc złożenia wniosku nie przekraczający w przeliczeniu na osobę kwoty 456,00 zł. (netto). (art. 8.
ust. 1. pkt 2. ustawy o pomocy społecznej (t.j. Dz. U. z 2008 r. Nr 115 , poz.728 ).
5) Za dochód miesięczny z gospodarstwa rolnego uważa się kwotę stanowiącą iloczyn liczby ha
przeliczeniowych pomnożonych przez kwotę 250 zł.
6) Wnioskodawca zobowiązany jest do poinformowania Burmistrza Miasta i Gminy w Skępem o ustaniu
przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego.