فرم شماره 105

FORMULARZ WIZOWY
VISA-APPLICATION FORM
Ambasada Islamskiej Republiki
105 ‫فرم شماره‬
Iranu Warszawa
............. :‫شماره روادید‬
............................................................... : ‫شماره مجوز‬
............/............./.......... : ‫تاریخ صدور‬
......................./...................../.......... : ‫تاریخ صدور‬
......................................... : ‫نوع روادید‬
.................................... : ‫شماره استعالم‬
‫اعتبار‬
‫ روز‬................... : ‫مدت اقامت‬
‫ ماه‬...............
1. Imiona / First Name(s):
‫ وام‬-1
2. Nazwisko / Last Name:
:‫ وام خاوُادگی‬-2
:‫وام خاوُادگی قبلی‬
3. Nazwisko panieńskie / Former Name
4. Imię ojca / Father’s name:
-3
: ‫ وام پذر‬-4
: ‫ تاریخ َ محل تُلذ‬-5
5. Data i miejsce urodzenia / Date and Place of Birth:
6. Obywatelstwo / Present Nationality:
: ‫ تابعیت فعلی‬-6
7. Poprzednie obywatelstwo (jeśli różni się od obecnego) / Former Nationality
(if differs from the present one) :
: ‫ تابعیت قبلی‬-7
8. Płeć / Sex:
kobieta / female / ‫سن‬
mężczyzna / male / ‫مزد‬
: ‫ َضعیت تاٌل‬-9
9. Stan cywilny / Marital status:
10. Rodzaj i numer paszportu / Type and Number of Passport:
zwykły/ordinary / ‫عادی‬
:‫ جىسیت‬-8
dyplomatyczny/diplomatic/ ‫سیاسی‬
11. Data i miejsce wydania paszportu / Place and Date of Issue:
12. Data ważności paszportu / Date of Expiry:
:ً‫ وُع َ شماري گذروام‬-10
służbowy/service/ ‫سزَیس‬
:‫ محل َ تاریخ صذَر‬-11
:‫ تاریخ اوقضاء‬-12
13. Zawód / Profession:
……………………………………….
emeryt/retaired/ ً‫باسوشست‬
student/ ُ‫داوشج‬
14. Miejsce zamieszkania / Permanent Address and Telephone No.:
:‫ شغل‬-13
uczeń/student/‫داوش آمُس‬
:‫ آدرس َ شماري تلفه محل سکُوت‬-14
:‫شماري تلفه‬
Telefon / phone:
:‫ایمیل‬
e-mail:
15. Nazwa i adres pracodawcy/uczelni / Employer’s/University address and phone No.: ‫ آدرس َ شماري تلفه‬-15
:‫محل کار‬
Telefon / phone:
:‫شماري تلفه‬
16. Osoby towarzyszące w podróży / Name and relationship
of your companion(s) on the journey:
:‫ وام َ وسبت ٌمزاٌان در سفز‬-16
17- Czy byłeś/łaś już w Iranie / Have you already visited Iran? ‫ آیا قبالً بً ایزان سفز کزدي ایذ؟ چىذ‬-17
‫بار ؟‬
Tak / Yes / ً‫بل‬
Nie / No/‫خیز‬
‫چىذ بار؟‬
Ile razy ?/ How many times?
18- Data i powód poprzedniego pobytu w Iranie / Purpose and date of last visit to Iran: ‫ علت َ تاریخ آخزیه‬-18
:‫سفز بً ایزان‬
19- Jakie kraje odwiedziłeś/łaś? / Which countries have you visited? ‫ بً چً کشُرٌایی تاکىُن مسافزت‬-19
‫ومُدي ایذ؟‬
20- W przypadku przebywania w jakimś kraju dłużej niż przez 6 m-cy, podaj nazwę kraju i cel pobytu. /
If you have lived in any country more than six months, Please indicate the Country and purpose of stay
‫ چىاوچً در کشُری بیش اس شش ماي تُقف داشتً ایذ علت آن را تُضیح دٌیذ؟‬-20
21. Rodzaj wizy / Type of visa requested:
Tourist/‫جٍاوگزدی‬
Transit /‫عبُر‬
:‫ وُع رَادیذ مُرد درخُاست‬-21
Wjazdowa / Entry /‫َرَد‬
Inna/other/‫سایر‬...............
22. Cel i okres pobytu w Iranie / Purpose and duration of stay in Iran: ‫ ٌذف اس مسافزت َ مذت اقامت در‬-22
:‫ایزان‬
Od/from/‫اس‬........................
do/to/‫تا‬.................................................
23. Miejsce pobytu w Iranie/ Address and Telephone No. in Iran: ‫ آدرس َ شماري تلفه محل سکُوت در‬-23
:‫ایزان‬
24. Organizacja/firma/osoba zapraszająca, nazwa agencji turystycznej / Inviting ‫شخص دعُت‬/‫شزکت‬/‫ ساسمان‬-24
:‫کىىذي‬organization, company, person, travel agency:
25. Sposób i miejsce przekroczenia ‫ با چً َسیلً ای عاسم ایزان ٌستیذ؟ چىاوچً با آژاوس‬-25
:‫مسافزت می کىیذ وام آن را بىُیسیذ‬granicy irańskiej /Intended means
of transport and border point of arrival to Iran:
26. W przypadku aplikowania o wizę tranzytową/ In case of transit: ‫ در صُرتیکً قصذ عبُر اس ایزان‬-26
:‫داریذ وام کشُر َ مقصذ وٍایی‬
- nazwa kraju następnego oraz docelowego / indicate the next country & your final destination:
‫آیا رَادیذ َ یا اجاسي اقامت کشُر بعذی را داریذ؟‬
- Czy posiadasz już wizę lub pozwolenie na pobyt w następnym kraju? Do you hold visa or residence permit for next
country?
Tak / Yes /ً‫بل‬
Data / Date:
Podpis / Signature of applicant:
Nie / No / ‫خیز‬
:‫تاریخ درخُاست‬
:‫امضاء درخُاست کىىذي‬