Prośba o zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia
Transkrypt
Prośba o zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia
Prośba o zwrot składki za niewykorzystany okres ubezpieczenia imię i nazwisko ........................................................................................................................ adres ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Zwracam(y) się z prośbą o zwrot zapłaconej składki za niewykorzystany okres ubepieczenia z polisy nr .................................... . Jednocześnie oświadczam(y), że w ostatnim okresie ubezpieczenia nie spowodowałem(am) szkody, za którą zakład ubezpieczeń wypłacił odszkodowanie lub jest zobowiązany do jego wypłaty oraz dotąd nie pobierałem(am) zwrotu z w/w polisy. Należną kwotę zwrotu proszę wypłacić: ● Przekazem na adres domowy .................................................................................................................................................. Nazwisko i imię osoby, na którą należy dokonać zwrotu składki ● Przelewem na konto Numer rachunku....................................................................................................................... Dane posiadacza rachunku ...................................................................................................... .................................................. (Czytelny podpis właściciela i współwłaścicieli) W załączeniu: ● oryginał / kserokopia polisy ● czytelna kserokopia dowodu zbycia pojazdu / zaświadczenie o demontażu wraz z decyzją o wyrejestrowaniu ● oryginał wypowiedzenia umowy ubezpieczenia przez nabywcę www.asekuracja-bochnia.pl