formularz zmiany danych
Transkrypt
formularz zmiany danych
FORMULARZ ZMIANY DANYCH UMOWA grupowEGO UBEZPIECZENIA na ˚ycie Prosimy o wpisywanie danych drukowanymi literami Nazwa Ubezpieczającego (Pracodawcy) DANE IDENTYFIKACYJNE UBEZPIECZONEGO Właściciel Pracownik Małżonek Partner Życiowy Pełnoletnie Dziecko Nazwisko Imię Data urodzenia Telefon E-mail SZCZEGÓŁY WPROWADZONYCH ZMIAN W przypadku zmiany adresu korespondencyjnego prosimy uzupełnić poniższe pola: Adres po zmianie: Ulica Nr domu Kod pocztowy – Nr mieszkania Miejscowość W przypadku zmiany nazwiska prosimy uzupełnić poniższe pole: Nazwisko po zmianie: W przypadku zmiany Uposażonych prosimy uzupełnić poniższe pola: Uposażeni po zmianie: nazwisko I Imię Data urodzenia Adres DO KORESPONDENCJI Pokrewieństwo Procent świadczenia W przypadku, gdy Uposażony jest cudzoziemcem, należy podać jego/jej: Obywatelstwo Nr paszportu lub serię i nr karty pobytu W przypadku innych zmian (np. nr telefonu, adres e-mail) prosimy uzupełnić poniższe pole: W przypadku zmiany Wariantu ubezpieczenia prosimy uzupełnić poniższe pola: Zmiana Wariantu jest możliwa zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia i pod warunkiem akceptacji poniższych oświadczeń. Wariant po zmianie Składka zł Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego formularza wykonuję aktywnie pracę na rzecz Ubezpieczającego (dotyczy Ubezpieczonego będącego Pracownikiem). Oświadczam, że w dniu podpisania niniejszego formularza nie przebywam w szpitalu ani na zwolnieniu lekarskim oraz że nie orzeczono w stosunku do mnie niezdolności do pracy (dotyczy Ubezpieczonego będącego Pracownikiem i każdego innego Ubezpieczonego). Data wypełnienia Formularza Czytelny podpis Ubezpieczonego Pramerica Życie Towarzystwo Ubezpieczeń i Reasekuracji SA, al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, Spółka wpisana do rejestru przedsiębiorców w Sądzie Rejonowym dla m. st. Warszawy XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, KRS 0000008906, NIP 526-22-62-838, Regon 013281575, Kapitał zakładowy 60 000 000,00 zł w całości opłacony. M-002-GB/FZD/II Oświadczam, iż zostałem/(-am) poinformowany/(-a), że administratorem moich danych osobowych jest Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, 00-854 Warszawa, o prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, a także o dobrowolności ich podania. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Pramerica Życie TUiR SA z siedzibą w Warszawie, przy al. Jana Pawła II 17, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tj. Dz.U. z 2002 r., Nr 101, poz. 926 ze zm.) moich danych osobowych, w celach związanych z działalnością ubezpieczeniową Pramerica Życie TUiR SA, w tym w celu wykonywania umowy ubezpieczenia oraz w celach archiwalnych zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa. Wyrażam zgodę, aby Pramerica Życie TUiR SA przekazała moje dane osobowe zawarte w formularzu za granicę firmie reasekuracyjnej, jeśli będzie to wymagane w związku z warunkami reasekuracji ryzyk ubezpieczeniowych Pramerica Życie TUiR SA.