wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ
ul. Kużaja 19
41-922 Radzionków
DZIAŁ ŚWIADCZEŃ RODZINNYCH
I DODATKÓW MIESZKANIOWYCH
tel. 032 286-65-44
wew. 22 ,27
data wpływu, podpis osoby przyjmującej wniosek
Radzionków, dnia ...............................
WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO
1) DANE WNIOSKODAWCY*:
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
Adres zamieszkania: ul. ..................................... nr domu .............................. nr lokalu ..........................
Kod pocztowy ............................. miejscowość ......................................... tel.: .......................................
Adres do korespondencji ..........................................................................................................................
2) DANE UCZNIA UBIEGAJACEGO SIĘ O STYPENDIUM:
Imię i nazwisko: ........................................................................................................................................
Data urodzenia ............................................................. PESEL ...............................................................
Imiona i nazwiska rodziców ......................................................................................................................
Miejsce zamieszkania ucznia ...................................................................................................................
Nazwa, adres szkoły i klasa ......................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
3) STYPENDIUM ZAMIERZAM PRZEZNACZYĆ NA**:
a) pokrycie całkowite lub częściowe zakupu podręczników, słowników, pomocy naukowych,
dydaktycznych, przyborów szkolnych
b) całkowite lub częściowe sfinansowanie dodatkowych, pozalekcyjnych i pozaszkolnych zajęć
edukacyjnych, w tym wyrównawczych, nauki języków obcych, nauki gry na instrumentach
c) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów zakwaterowania w bursie, internacie lub na stancji
d) całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z transportem do i ze szkoły środkami
komunikacji publicznej
(ppkt „c” i „d” dotyczą stypendium dla uczniów szkół ponadgimnazjalnych i kolegiów wymienionych w
art. 90b ust. 3 pkt. 1 ustawy o systemie oswiaty, pobierających naukę poza Radzionkowem)
4) UZASADNIENIE WNIOSKU (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie,
niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność, brak umiejętności wypełniania
funkcji opiekuńczo-wychowawczych, rodzina jest niepełna, problem alkoholowy, narkotykowy lub
wystąpiło zdarzenie losowe)
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
5) INFORMACJE DOTYCZĄCE OSÓB POZOSTAJĄCYCH W RODZINIE:
Imię i nazwisko
Lp.
PESEL
1.
Stopień
pokrewieństw
a
wnioskodawca
Wysokość
dochodów***
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Łączny dochód w rodzinie
Dochód przypadający na jednego członka w rodzinie wynosi ..................................................................
Ja niżej podpisany(-a) zostałem(-am) pouczony(-a) o odpowiedzialności karnej z art. 233§1 KK
za składanie fałszywych zeznań. W przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę
przyznania stypendium szkolnego zobowiązuje się niezwłocznie powiadomić tut. Ośrodek.
Oświadczam, iż stosownie do treści art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (tekst
jednolity Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych
osobowych w związku z prowadzonym postępowaniem. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż posiadam prawo wglądu do
moich danych osobowych w siedzibie administratora danych tj. w Dziale Świadczeń Rodzinnych i Dodatków Mieszkaniowych
OPS w Radzionkowie.
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
..............................................
(podpis wnioskodawcy)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Art. 233. § 1 KK . Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
Uwagi:
*
**
***
wnioskodawcą może być: rodzic, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły, kolegium nauczycielskiego,
nauczycielskiego kolegium języków obcych, kolegium pracowników służb
społecznych
lub
ośrodka, o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2 ustawy o systemie oświaty.
właściwe podkreślić
należy podać potwierdzoną wysokość wynagrodzenia netto zwiększoną o zasiłek rodzinny,
dodatek pielęgnacyjny, fundusz alimentacyjny lub alimenty oraz dodatek mieszkaniowy. Załączona do
wniosku dokumentacja finansowa musi być aktualna tj. dotyczyć miesiąca poprzedzającego
złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony.
Jeśli wnioskodawca ubiega się o stypendium dla kilku osób w rodzinie jest zobowiązany do
złożenia odrębnych wniosków. W takim przypadku załączniki należy dołączyć tylko do jednego
wniosku.
Do wniosku należy dołączyć:
-
zaświadczenie pracodawców o dochodach wszystkich członków rodziny pozostających we wspólnym
gospodarstwie domowym;
-
w przypadku osób bezrobotnych aktualne zaświadczenia z Powiatowego Urzędu Pracy, bądź oświadczenie
osoby, która nie jest zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie Pracy;
-
w przypadku rodzin niepełnych: kserokopia wyroku lub ugody sądowej, w której określono wysokość
alimentów, a w przypadku gdy rodzic dziecka nie żyje kserokopia aktu zgonu;
-
kserokopie aktualnych decyzji przyznających świadczenia, zasiłki i dodatki (przyznane przez inne instytucje
niż pracodawca);
-
kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku, gdy rodzic nosi inne nazwisko niż dziecko.
-
kserokopia dowodu osobistego wnioskodawcy
Przyznane stypendium szkolne proszę przekazywać na konto:
....................................................................................................................................................
(nazwa banku)
............................................
(podpis wnioskodawcy)