informacja o wyroku oraz oświadczenie o zaległościach existing

________________________________________________________________________________________
POLSKA - USA
INFORMACJA O WYROKU ORAZ OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH
EXISTING ORDER INFORMATION & STATEMENT OF ARREARS
Wnioskodawca
Petitioner
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
w imieniu
Ex rel
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nazwisko/Surname
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nazwisko/Surname
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Nazwisko/Surname
1.
2.
Zobowiązany
Respondent
POLAND - US
Imiona/Name (First, Middle)
Nazwisko/Surname
Stempel potwierdzający odbiór
File Stamp
Imiona/Name (First, Middle)
Imiona/Name (First, Middle)
Imiona/Name (First, Middle)
Do: ✶
To:
Sygnatura akt w państwie wezwanym
Responding Case Number/Docked Number
________________
Od: ✶
From:
Sygnatura akt w państwie wzywającym
Initiating Case Number/Docket Number
________________
✶ Nazwa i adres sądu/urzędu, telefon, faks, adres Internetowy/e-mail
Tribunal/Agency Name, Address, Telephone, Fax, Internet/E-mail address
UWAGA: PROSZĘ OPISAĆ WSZYSTKIE WYROKI ZASĄDZAJĄCE ALIMENTY (TAKŻE WYROKI ZMIENIAJĄCE).
DO KAŻDEGO WYROKU PROSZĘ DOŁĄCZYĆ OPIS SPORZĄDZONY, JAK PONIŻEJ.
NOTE: DESCRIBE ALL CURRENT SUPPORT ORDERS (INCLUDE ALL PERTINENT ORDERS AND MODIFICATIONS).
IF MORE THAN 1 ORDER EXISTS, ATTACH A COMPLETE DESCRIPTION AS BELOW FOR EACH.
WYROK
COURT ORDER
z dnia
Date of Order
|
|
| |
miesiąc
month
|
| |
dzień
day
|
|
|
|
rok
year
Nazwa i adres sądu:
Tribunal’s Name & Address
Kwoty wpisane poniżej podane są w
The amounts shown below are in
1.
[ ]
[ ]
dolarach USA
US dollars
złotych
Polish Zloty
Kwota zasądzonych alimentów
Current Amount of Payment
|
|
|
|
|
|
miesięcznie/tygodniowo/itd.
Monthly/Weekly/etc.
Kwota płacona na poczet zaległości
Amount paid towards arrears
|
|
|
|
|
|
miesięcznie/tygodniowo/itd.
Monthly/Weekly/etc.
Kwota niezapłaconych odsetek
Amount of Unpaid Interest
|
|
|
|
|
|
Zaległości łącznie
Total Arrears:
|
|
|
|
|
|
na dzień
|
|
as of
miesiąc
month
na dzień
as of
|
|
miesiąc
month
||
|
dzień
day
||
|
dzień
day
||
|
|
|
|
|
|
|
rok
year
||
|
rok
year
___________________________________________________________________________________________________________
INFORMACJA O WYROKU ORAZ OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH
EXISTING ORDER INFORMATION & STATEMENT OF ARREARS
STRONA 1 z 4
PAGE 1 OF 4
2.
-
Niezapłacone koszty opieki medycznej
Unpaid Medical Cost Reimbursement
|
|
|
|
|
|
na dzień
as of
|
na dzień
as of
|
(proszę załączyć dowody)
(attach documentation)
3.
|
Inne koszty i opłaty/należności
Other Unpaid Costs and Fees
|
|
|
|
|
|
| |
miesiąc
month
|
|
dzień
day
| |
miesiąc
month
|
dzień
day
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
rok
year
| |
rok
year
Proszę wyjaśnić:
Explain:
INFORMACJA O PŁATNOŚCI ALIMENTÓW PRZEZ ZOBOWIĄZANEGO
OBLIGOR’S SUPPORT PAYMENT HISTORY
Od
From
| | | | | rok
| | | | |
do
to
year
[ ]
rok
year
[ ]
Wnioskodawca lub
Petitioner
or
[ ]
Załącza się uwierzytelniony odpis informacji o płatności z sądu/urzędu lub
Certified copy of tribunal/agency payment history is attached, or
[ ]
Historia płatności jest przedstawiona poniżej i na następnej stronie/stronach.
Payment history is provided below and on additional next page/s.
Urząd, który przygotował informację o płatności:
Agency Which Prepared the Payment History:
INFORMACJA O PŁATNOŚCI ALIMENTÓW PRZEZ ZOBOWIĄZANEGO
OBLIGOR'S PAYMENT HISTORY
3.
Zasądzone zaległości
Adjudicated Arrears
|
|
|
|
|
|
na dzień
as of
|
|
miesiąc
month
| |
|
dzień
day
| |
rok
year
|
|
|
|
data wydania wyroku
date of Order
W poniższych tabelach proszę przedstawić zaległości narosłe od daty wydania:
In the tables below show the arrears that have accrued: since the date that the:
[ ]
wyroku zasądzającego zaległości albo
the arrears were adjudicated, or
[ ]
wyroku zasądzającego alimenty, jeśli zaległości nie zostały zasądzone.
order was entered, if the arrears have not been adjudicated.
INFORMACJA O WYROKU ORAZ OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH
EXISTING ORDER INFORMATION & STATEMENT OF ARREARS
STRONA 2 z 4
PAGE 2 OF 4
Rok
Year
| | | | |
Należna kwota
Amount Due
Zapłacona kwota
Amount Paid
Saldo
Balance
Należna kwota
Amount Due
Zapłacona kwota
Amount Paid
Saldo
Balance
Styczeń
January
Luty
February
Marzec
March
Kwiecień
April
Maj
May
Czerwiec
June
Lipiec
July
Sierpień
August
Wrzesień
September
Październik
October
Listopad
November
Grudzień
December
Razem
Total
Rok
Year
| | | | |
Styczeń
January
Luty
February
Marzec
March
Kwiecień
April
Maj
May
Czerwiec
June
Lipiec
July
Sierpień
August
Wrzesień
September
Październik
October
Listopad
November
Grudzień
December
Razem
Total
Łączna kwota zasądzonych i/lub narosłych zaległości:
Total of Adjudicated and Accrued Arrears:
|
|
|
INFORMACJE O WYROKU ORAZ OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH
EXISTING ORDER INFORMATION & STATEMENT OF ARREARS
|
|
|
na dzień
as of
|
|
miesiąc
month
| |
|
dzień
day
||
|
|
|
|
rok
year
STRONA 3 z 4
PAGE 3 OF 4
Rok
Year
| | | | |
Należna kwota
Amount Due
Zapłacona kwota
Amount Paid
Saldo
Balance
Styczeń
January
Luty
February
Marzec
March
Kwiecień
April
Maj
May
Czerwiec
June
Lipiec
July
Sierpień
August
Wrzesień
September
Październik
October
Listopad
November
Grudzień
December
Razem
Total
Łączna kwota zasądzonych i/lub narosłych zaległości:
Total of Adjudicated and Accrued Arrears:
|
|
|
|
|
|
na dzień
as of
|
|
miesiąc
month
| |
|
dzień
day
||
|
|
|
|
rok
year
_________________________________________________________________________________________________________________________________
POŚWIADCZENIE
VERIFICATION
Wszystkie informacje i fakty, zawarte w niniejszej Informacji są prawdziwe według mojej najlepszej wiedzy i przekonania.
All information and facts stated in this Information are true to the best of my knowledge and belief.
|
Data
Date
|
miesiąc
month
| |
|
dzień
day
| |
|
|
|
|
________________________________________________________________
Podpis
Signature
rok
year
_____________________________________
Oświadczono i podpisano w mojej obecności
Sworn to and Signed Before Me
[ ]
Wnioskodawca
Petitioner
[ ]
Opiekun
Custodian
[ ]
Przedstawiciel urzędu (nazwisko/stanowisko)
Agency representative (Name/Title)
______________________________
Sędzia (w Polsce), Notariusz (w USA),
Judge (in Poland), Notary Public (in US)
_________________________
Moje upoważnienie wygasa
(dotyczy wyłacznie notariusza)
Commission Expires
(concerns Notary Public only)
Data
Date
|
|
miesiąc
month
| |
|
dzień
day
| |
|
rok
year
|
|
|
_____________________________
Miejscowość, Państwo/Stan
County, State
INFORMACJE O WYROKU ORAZ OŚWIADCZENIE O ZALEGŁOŚCIACH
EXISTING ORDER INFORMATION & STATEMENT OF ARREARS
STRONA 4 z 4
PAGE 4 OF 4