Koordynowana opieka zdrowotna – cele i zasady organizacji 2003

Koordynowana opieka
zdrowotna – cele i zasady
organizacji
Izabela Banaś
Magdalena Zając
Koordynowana opieka zdrowotna
(KOZ) – z angielskiego Managed Health
Care
„plan KOZ” („program KOZ”)- konkretna
organizacja, która przejmuje ryzyko
finansowania i przynajmniej częściowo pełni
funkcję ubezpieczeniową; organizacja opieki
medycznej dla populacji, która wybrała jej
ofertę świadczeń.
Przykłady planów zdrowotnych:
•
•
•
•
prywatne firmy ubezpieczeń zdrowotnych
kasy chorych
organizacje opieki koordynowanej
gr. dostawców takich jak lekarze ogólni
dysponujący budżetem
Gdzie występuje KOZ?
•
•
•
•
•
•
•
Za kolebkę KOZ uznaje się Kalifornię i dlatego jest
ona niesłusznie postrzegana jako fenomen
amerykański, pomimo, że występuje w krajach takich
jak:
Wielka Brytania
Australia
Rosja
Nowa Zelandia
Chorwacja
Węgry
Elementy KOZ są włączone do rozwiązań systemowych
również w Holandii, Niemczech i Izraelu.
Rozwój KOZ
• Rozwój KOZ w Stanach Zjednoczonych nastąpił w
latach 30 XX wieku i był związany z polityką
pobudzania wzrostu gospodarczego. Aby zachęcić
pracowników do podejmowania pracy w
odległych od miejsca zamieszkania
przedsięwzięciach budowlanych pracodawcy
przygotowali oferty dodatkowych benefitów, w
tym gwarancji opieki medycznej dla pracowników
i ich rodzin. Pierwsze tego typu przedsięwzięcie
zrealizowane przez lekarza Henry’ego Kaisera
polegało na uiszczaniu przedpłat w zamian za
opiekę medyczną robotników i ich rodzin.
Nowoczesna idea KOZ
Nowoczesna idea KOZ i kryteria
konsumenckiego planu zdrowotnego
stworzone przez doktora Paula Elwooda i
Alaina Enthovena zawierały dwie formy
konkurencji:
• Konkurencje ceną
• Konkurencję jakości
• Przyjęcie ustawy o opiece koordynowanej
(1973)
• Akt prawny przyjęty w 1982 roku
• Balanced Budged Act (1997)
• Zmiana stylu pracy w naukach medycznych
Co to jest KOZ?
• Definicję KOZ dotyczą firm medycznych, które
biorą na siebie odpowiedzialność finansową
oraz organizacyjną w sprawach zapewnienia
dostępu do usług medycznych wszystkim
zarejestrowanym. Są pośrednikiem
kontraktowym między konsumentem oraz
dostawcą świadczeń.
Najważniejsze zasady KOZ
• Zasada stosowności oznaczająca dostosowanie
opieki do problemów zdrowotnych pacjenta
• Zasad substytucji oznaczająca stosowanie
tańszych i równie skutecznych metod leczenia
Odpowiedzialność za dostęp do szerokich
zakresów usług dla dużych populacji, stosowanie
zasad substytucyjności i stosowności wymaga
dysponowania informacjami o finansowych i
medycznych aspektach świadczonej opieki
zdrowotnej, ale też odpowiedni punkt odniesienia
w postaci standardów postępowania
medycznego. Ważny jest też nadzór nad
przestrzeganiem określonych standardów i z tego
względu powstała instytucja dyrektora
medycznego, który posiada wysokie kwalifikacje
medyczne i może sprawdzać kwalifikacje kadry
medycznej.
Plany opieki zdrowotnej – to
kombinacje pewnych elementów,
które tworzą pewne struktury
bodźców:
• Finansowych
• Ukierunkowanych na pacjentów
• Ukierunkowanych na dostawców usług
medycznych
Podstawowe typy finansowania opieki
zdrowotnej:
• Typ otwarty (fee-for-service) kieruje się tzw. Regułą
„pieniądze za usługę”, która ma charakter
retrospektywny tzn. usługę finansuje się po jej
wykonaniu; np. tradycyjne ubezpieczenia zdrowotne
dla pracowników.
• Typ zamknięty- stały budżet ustalony zazwyczaj przez
instytucje publiczne (np. stawka kapitacyjna)
W praktyce zazwyczaj spotyka się mieszane formy
finansowania świadczeń, które w dużej mierze zależą
od uwarunkowań ekonomicznych, politycznych i
kulturowych.
INSTRUMENTY NADZORU NAD KOSZTAMI
JAKOŚCIĄ I WYKORZYSTANIEM ZASOBÓW
W KOZ:
• Instytucje podstawowe
• Instytucje ograniczające liczbę przyjęć do
szpitala
• Instytucje ograniczające czas trwania
hospitalizacji i koszty pobytu w szpitalu
• Zarządzanie informacją i monitorowanie
działalności medycznej
Typy integracji części składowych
systemu opieki zdrowotnej
Destrukcja jakości opieki zdrowotnej
Destrukcja jakości to skłonność do
ograniczania dostępu do usług zdrowotnych w
sytuacjach w których korzystanie z nich jest
uzasadnione z medycznego punktu widzenia
(stawka kapitacyjna w połączeniu z systemem
skierowań zachęca dostawcę do ograniczania
ilości świadczonych usług).
Instytucje ograniczające destrukcję jakości
• Restrykcyjne licencjonowanie lekarzy
• Egzekwowanie obowiązku uzupełniania wiedzy w trakcie wykonywania pracy
(relicencjonowanie)
• Ustalanie zaleceń i standardów postępowania medycznego
• Stałe monitorowanie stosowania wytycznych w praktyce
• Zwiększenie roli kodeksów etycznych w wyznaczaniu zachowań
• Tworzenie warunków do konkurowania lekarzy POZ o pacjenta
• Możliwość wyrażania krytyki pod adresem organizacji medycznej, np. przez
środki masowego przekazu
• Tworzenie warunków do konkurowania zakładów opieki zdrowotnej o
profesjonalistów medycznych (i budowanie tą drogą reputacji zakładu)
• Tworzenie systemów informacyjnych umożliwiających prognozy wydatków na
kolejne lata
• Tworzenie warunków do obejmowania opieką koordynowaną względnie
dużych populacji pacjentów
• Zabezpieczenia w postaci funduszu rezerw finansowych
• Dodatkowe stosowanie bardziej zaawansowanych technik finansowania (np.
finansowanie wg progów, subkapitacje, wyłączenia)
• Czytelne zdefiniowanie praw pacjenta i możliwość wymuszania ich realizacji
drogą sądową.
Problem KOZ
Problemem występującym w KOZ jest selekcja
ryzyka tzn. podpisywanie umów z pacjentami mniej
kosztownymi lub odmowa dalszego leczenia związana z
niedostosowanie się pacjenta. Sytuacje te mogę jednak
wpływać pozytywnie budując poczucie
odpowiedzialności pacjentów za własne zdrowie.
Selekcję ryzyka można ograniczyć poprzez wspieranie
rozwoju dużych praktyk lub współpracę dostawców co
pozwala znacznie lepiej rozkładać ryzyko leczenia osób
z bardzo zróżnicowanymi problemami zdrowotnymi.