oświadczenie - GOPS Mielec

OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że średni miesięczny dochód netto na jednego członka gospodarstwa domowego z miesiąca
maja 2015 roku wynosi ……………….....................................................… złotych,
słownie:.................................................................................................................................................
“Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”
.............................................................
(miejscowość, data)
................................................................
(czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica
lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)
OŚWIADCZENIE
1. Ja, niżej podpisany(a), oświadczam, że:
▪ powyższe dane są prawdziwe,
▪ zapoznałem się z warunkami uprawniającymi do przyznania pomocy materialnej,
▪ w przypadku ustania przyczyn, które stanowiły podstawę przyznania pomocy materialnej niezwłocznie
powiadomię Wójta Gminy Mielec
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i innych rejestrach i ewidencjach
prowadzonych przez
Wójta Gminy Mielec dla celów związanych z przyznaniem pomocy materialnej
o charakterze socjalnym zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
3. Wyrażam zgodę na zmianę decyzji w przypadku ustania uprawnień do przyznania pomocy materialnej lub
przypadku ograniczenia dotacji z budżetu państwa zgodnie z § 21 Uchwały Nr XXIII/127/2005 Rady Gminy Mielec z
dnia 01 kwietnia 2005 r. w sprawie ustalenia regulaminu przyznawania pomocy materialnej o charakterze
socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Mielec
.............................................................
(miejscowość, data)
.................................................................................
(czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica
lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)
OBJAŚNIENIA:
W przypadku zmiany sytuacji rodzinnej lub dochodowej rodziny w okresie pobierana stypendium należy złożyć
w Gminnym Ośrodku Pomocy Społecznej w Mielcu, ul. Głowackiego 5 aktualne oświadczenie o dochodach
za miesiąc maj wraz z dokumentami potwierdzającymi zmianę .
W sytuacji zmiany dochodów w oświadczeniu należy uwzględnić wysokość aktualnych dochodów rodziny, które
mają wpływ na przyznanie stypendium tj. :
• w przypadku uzyskania zatrudnienia - zaświadczenie z zakładu pracy o wysokości wynagrodzenia;
• w przypadku uzyskania renty bądź emerytury – odcinek emerytury/renty;
• w przypadku uzyskania uprawnień do świadczeń dla bezrobotnych - zaświadczenie z Powiatowego Urzędu
Pracy o wysokości ewentualnych świadczeń wypłacanych przez PUP w Mielcu;
• w oświadczeniu należy uwzględnić wysokości wszystkich świadczeń wypłacanych przez Gminny Ośrodek
Pomocy Społecznej w Mielcu (zasiłki stałe, okresowe, świadczenia z funduszu alimentacyjnego i zasiłki rodzinne
wraz z dodatkami oraz dodatki mieszkaniowe),
• w przypadku uzyskania stypendium, innego niż stypendium szkolne, - decyzję o jego wysokości,
1
• w przypadku podjęcia pracy dorywczej - oświadczenia członków rodziny o wysokości dochodów uzyskanych
z innych źródeł, zawierające klauzulę o odpowiedzialności karnej („zostałem pouczony o odpowiedzialności
karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy”),
• w przypadku osób , które podjęły działalność gospodarczą – zaświadczenie z Urzędu Skarbowego lub
oświadczenie o wysokości dochodu pomniejszonego o podatek dochodowy oraz składki na ubezpieczenie
społeczne i zdrowotne,
• w sytuacji uzyskania alimentów - dokument potwierdzający wysokość otrzymywanych alimentów (wyrok
sądowy, ugoda sądowa, zaświadczenie od komornika, przekaz pocztowy)
• w sytuacji zasądzenia alimentów na rzecz innych osób dokument potwierdzający wysokość alimentów
świadczonych na ich rzecz oraz potwierdzenie przekazania alimentów (przekaz pocztowy, przelew bankowy).
• w przypadku nabycia gospodarstwa rolnego- zaświadczenie z urzędu gminy o jego wielkości.
Potwierdzenie kontynuacji obowiązku szkolnego / nauki w szkole/kolegium/ośrodku
w roku szkolnym 2014/2015.
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................
.............................................................
(miejscowość, data)
................................................................
(czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica
lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)
2