kwestionariusz osobowy podyplomowe_pod

ul. Wileńska 53/55
94-011 Łódź
tel 42 687 00 44
wyzszaszkolakosmatyki.pl
REKTOR
WYŻSZEJ SZKOŁY KOSMETYKI I NAUK O ZDROWIU W ŁODZI
data wpływu ….................................
nr na liście kandydatów …...............
K*
M*
ZAZNACZYĆ X
kobieta/mężczyzna
PODANIE
Proszę o przyjęcie na podyplomowe studia o specjalności PODOLOGIA
I. ANKIETA OSOBOWA
1.nazwisko
2. imię / imiona
3. nazwisko rodowe …......................................... imię ojca …............................. matki............................
4. data i miejsce urodzenia
dzień
- m-c
- rok
-
-
miejsce
dowód osobisty
(seria nr)
5. PESEL
6. adres stałego zameldowania:
Miejscowość …...........................................ulica …........................................... nr domu ….... nr mieszk.........
kod pocztowy
-
poczta ….........................................................................................
województwo …................................................... powiat …................................................................................
telefon …............................................................ e-mail …...................................................................................
7. adres do korespondencji (wypełnić jeśli inny niż adres zameldowania)
Miejscowość …...........................................ulica …........................................... nr domu ….... nr mieszk.........
kod pocztowy
-
poczta ….........................................................................................
województwo …................................................... powiat …................................................................................
telefon …............................................................ e-mail …...................................................................................
II INFORMACJE DODTAKOWE
8. Ukończyłam / -łem studia licencjackie ...............................................................................................................
/ magisterskie w...........................................................(nazwa uczelni)
na kierunku …...........................................................................; w roku …..............................(rok ukończenia)
data wydania
-
-
III OŚWIADCZENIA
9. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w złożonych dokumentach:
- w zakresie koniecznym do przeprowadzenia rekrutacji
- dla celów organizacyjnych i dydaktycznych, w przypadku przyjęcia mnie na studia w WSKiNoZ
10. Do podania załączam:
lp. spis dokumentów
1
potwierdzenie złożenia
potwierdzenie odbioru przez kandydata
dyplom lub odpis dyplomu ukończenia
studiów wyższych
2 2 fotografie
3 kserokopia dowodu osobistego
4 orzeczenie lekarskie
prawidłowość danych zawartych w podaniu
potwierdzam własnoręcznym podpisem
….......................................................................
(podpis kandydata)
Łódź, dnia ….................................... r.
UWAGI:
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................
…..............................................................................................................................................................................