Protokół pobrania próbek w stadzie brojlerów kur w - Labo-Vet

ORKA Spółka z o. o. LABO-VET Weterynaryjne Laboratorium Diagnostyczne
43-502 Czechowice-Dziedzice, ul. Mazańcowicka 36, tel. (032) 215 95 79
e-mail: [email protected], NIP: 652-16-08-629
Protokół pobrania próbek w stadzie brojlerów kur w ramach Realizacji Krajowego programu zwalczania niektórych
serotypów Salmonella
Właściciel (imię i nazwisko, adres, telefon, NIP:
Płatnik:
Plan pobierania próbek: ○ Próbka pobrana zgodnie z planem,
○ Próbka nie objęta planem pobierania próbek
Cel badania/ przeznaczenie wyniku badania: ○ spełnienie wymagań prawnych, ○ sprawdzenie stanu zdrowia zwierzęcia/stada
Rodzaj próbki: ○ 2 pary okładzin na buty,
○ 1 para okładzin na buty + 100g kurzu,
○ 1 para okładzin na buty+ tampon z pow. 900cm,
○ wymazy czystościowe z……………………..
○ inne próby nie objęte KPZS:………………………………………………
Liczba próbek:
Rodzaj badania: ○ urzędowe (właścicielskie), ○ usługowe, ○ inne………………………..
MIEJSCE POBRANIA PRÓBEK:
Nazwa i adres:
Powiat:
WNI:
Kurnik / stado:
Sposób chowu:
○ klatkowy ○ wolno wybiegowy ○ ściółkowy
Stado planowane do uboju w dniu:
Liczebność stada:
Wiek stada:
○ zamknięty
Czy stado było szczepione przeciwko Salmonella?
○ Tak
○ Nie
Jeśli tak proszę podać:
data szczepienie…………………….nazwa szczepionki………………………………………rodzaj szczepionki: żywa/inaktywowana
Czy stosowano w stadzie środki przeciwbakteryjne?
lek (substancja czynna)…………………………………………………
○ Nie
○ Tak
Jeśli tak proszę podać:
data leczenia……………………………………………
Pobranie próbek: ○ właściciel, ○ przedstawicie właściciela, ○ urzędowy lekarz weterynarii, ○ ………………………………….
Próby zostały pobrane i dostarczone zgodnie z obowiązującymi przepisami (Rozporządzenie Komisji (UE)Nr 200/2012 z dnia 8 marca 2012 r.)
○ Tak
○ Nie
Data i godz. pobrania próbki ……………………….
Imię i nazwisko pobierającego próbki:………………………………………
Data i godz. wysłania
próbki do laboratorium: ……………………………….
Podpis osoby pobierającej próbkę:……………………………………………
Zlecenie do wykonania badania w laboratorium LABO-VET / nr……………..
Zlecam wykonanie badań w kierunku obecności i identyfikacji pałeczek Salmonella wg PN-EN ISO 6579:2003+A1:2007
Metoda płatności: ○ gotówka, ○ przelew
Sposób przekazania wyniku: ○ fax ○ e-mail ○ poczta
………………………………………………………………………………………………………………………………
Data i podpis zleceniodawcy ……………………………………………
Próbka do badań nie podlega zwrotowi. Klientowi przysługuje prawo do złożenie skargi w terminie 14 dni od daty wysłania sprawozdania z badań. Klientowi
przysługuje prawo uczestniczenia w charakterze świadka na pewnych etapach wykonywanych dla niego badań. Pracownicy Laboratorium LABO-VET zobowiązują
się do przestrzegania zasad poufności i praw własności klienta, chyba, że występuje bezpośrednie zagrożenie zdrowia i życia ludzi ze względów epizootycznych.
W sprawach nieuregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego. Zlecający oświadcza, iż w przypadku konieczności rozszerzenia
zakresu prowadzonych badań, w celu ich prawidłowego wykonania przez zleceniobiorcę, zgadza się na pokrycie dodatkowych kosztów z tym związanych bez
dodatkowego zlecenia.
Wypełnia laboratorium:
Imię i nazwisko osoby dostarczającej próbkę do lab.:
Data, godzina i podpis osoby przyjmującej próbkę i dokonującej przeglądu zlecenia:
Stan próbki w chwili przyjęcia: ○ Zgodny z kryteriami przyjęcia
Numery próbek:
Rodzaj opakowania:
Uwagi:
○ Niezgodny z kryteriami przyjęcia