XIX Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne
Transkrypt
XIX Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne
ROK XV, NR 9, z.3 (200), WRZESIE¡ 2007 Informacja o leku na str. 42 ISSN 1230-3917 cena 9,50 z∏ OSTEOPOROZA www.terapia.com.pl XIX Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotyczne 17 maja 2008, Warszawa Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” Al. Dzieci Polskich 20 04-730 Warszawa-Mi´dzylesie Przewodniczàcy WFO Prof. Roman S. Lorenc Informacja i formularz zg∏oszeniowy na stronie internetowej OSTEOFORUM (http://www.osteoforum.org.pl) 9, z.3/2007 3 OSTEOFORUM Polski Wortal Internetowy Metabolicznych Schorzeƒ Kostnych http://www.osteoforum.org.pl O steoforum przedstawia pog∏´bione materia∏y informacyjno-edukacyjne w j´zyku polskim na temat post´pów w nowoczesnej diagnostyce i kompleksowym leczeniu chorób koÊci u kobiet, m´˝czyzn i dzieci na podstawie standarów International Osteoporosis Foundation i International Society of Clinical Densitometry. Osteoforum to wortal internetowy Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, Sekcji Specjalistycznej Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, propagujàcy zasady GCP, GLP i medycyny opartej na faktach w dziedzinie metabolicznych schorzeƒ kostnych, a zw∏aszcza osteoporozy. Osteoforum prezentuje dost´pne na polskim rynku leki, zestawy i aparaty diagnostyczne, pomocne w podejmowaniu w∏aÊciwych decyzji terapeutycznych przez lekarzy. Osteoforum istnieje ju˝ 8 lat. Osteoforum podlega kontroli europejskich organów do spraw kontroli medycznych stron internetowych „Health on the Net Foundation” (www.hon.ch/HONcode/CONDUCT.html). Raport Boston Consulting Group (BCG) (http://beg.com) zatytu∏owany „Pacjenci i lekarz a Internet” stwierdza: ✔ Najbardziej konkurencyjne w stosunku do portali, omawiajàcych zagadnienia medyczne w sposób ogólny, b´dà wortale, oferujàce informacje pog∏´bione. ✔ Pacjenci i lekarze poszukujà informacji obiektywnych. Majà oni zaufanie do klinik kilku uczelni medycznych lub stowarzyszeƒ lekarskich, natomiast sceptycznie podchodzà do informacji udzielanych przez firmy farmaceutyczne. 4 9, z.3/2007 Zeszyty TERAPII, opracowane przez wybitnych polskich specjalistów, ukazujàce si´ w kolejnych miesiàcach, poÊwi´cone sà jednej dziedzinie medycyny w 2008 roku ALERGOLOGIA DIABETOLOGIA GASTROENTEROLOGIA KARDIODIABETOLOGIA KARDIOLOGIA MEDYCYNA RODZINNA NADCIÂNIENIE T¢TNICZE NEUROLOGIA OSTEOPOROZA PNEUMONOLOGIA PSYCHIATRIA REUMATOLOGIA Poznaj opini´ specjalistów Zamów prenumerat´ TERAPII Nr 9, z.3 (200), wrzesieƒ 2007 OSTEOPOROZA ZALECENIA Rada Naukowa Streszczenie ...........................................................................12 Przewodniczàcy: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To∏∏oczko Wst´p......................................................................................14 Prof. dr hab. n. med. Witold Bartnik Prof. dr hab. n. med. Andrzej Borkowski Prof. dr hab. n. med. Ryszarda Chazan Prof. dr hab. n. med. Anna Cz∏onkowska Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Janczewski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Januszewicz Prof. dr hab. n. med. Tadeusz K´cik Prof. dr hab. n. med. Ida Kinalska Prof. dr hab. n. med. Jan Kochanowski Prof. dr hab. n. med. Piotr Kuna Prof. dr hab. n. med. Ryszard Kurzawa Prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski Prof. dr hab. n. med. Grzegorz Opolski Prof. dr hab. n. med. Andrzej Steciwko Prof. dr hab. n. med. Irena Zimmermann-Górska Definicje .................................................................................14 Kryteria ..................................................................................14 Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) ......................................................................................14 Zalecenia ˚ywieniowe ..........................................................16 Zadania lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy .................18 Zadania lekarza ortopedy - post´powanie poz∏amaniowe .......................................................................22 Redakcja Redaktor naczelny: prof. dr hab. n. med. Tadeusz To∏∏oczko Redaktor numeru: prof. dr hab. n. med. Roman S. Lorenc Dyrektor ds. publikacji: Barbara Milczarek, tel. 022 335 97 43 Sekretarz redakcji: Anna Bogdaƒska, tel. 022 335 97 44 Wspó∏praca redakcyjna: dr n. med. Wiktor Piechota Sk∏ad i ∏amanie: Teresa Olszewska, tel. 022 335 97 16 Wydawca WARSAW VOICE S. A. Prezes: Andrzej Jonas Dyrektor Generalny: Juliusz K∏osowski Dyrektor ds. produkcji: Stanis∏aw Mazur Adres redakcji: ul. Ksi´cia Janusza 64, 01-452 Warszawa tel. 022 335 97 43, 022 335 97 44 fax 022 335 97 50, 022 335 97 10 e-mail: [email protected] http://www.terapia.com.pl Kolporta˝ i prenumerata: Kinga Multaƒska, tel. 022 335 97 21-22 e-mail: [email protected] Og∏oszenia: tel. 022 335 97 32, 022 335 97 43 Osteoporoza zwiàzana z przewlek∏ym leczeniem glikokortykosteroidami (GKS)..............................................23 Optymalizacja leczenia i wspó∏pracy z pacjentem zadania lekarza rodzinnego i innych lekarzy specjalistów....24 Osteoporoza u m∏odych kobiet w przebiegu hipoestrogenizmu .................................................................25 Osteoporoza u m´˝czyzn .....................................................26 Osteoporoza a cukrzyca ........................................................26 Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à chorobà nerek........................................................................27 Za∏àczniki Za∏àcznik 1. Zasady post´powania rehabilitacyjnego w osteoporozie......27 Za∏àcznik 2. Strategia zapobiegania upadkom ........................................28 Za∏àcznik 3. Metodologia analizy poziomów dowodowych oraz stopni rekomendacji ........................................................................30 Za∏àcznik 4. Informacje dla p∏atnika us∏ug medycznych...........................31 PiÊmiennictwo .......................................................................32 Druk: Unigraf, Blizne ¸aszczyƒskiego, 05-082 Stare Babice, ul. Warszawska 3A Wykaz stosowanych skrótów i symboli................................37 Redakcja nie ponosi odpowiedzialnoÊci za treÊç og∏oszeƒ. Wszystkie prawa zastrze˝one Algorytm ogólny post´powania w osteoporozie .................38 Publikacja ta jest przeznaczona tylko dla osób uprawnionych do wystawiania recept oraz osób prowadzàcych obrót produktami leczniczymi w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 wrzeÊnia 2001 r. - Prawo farmaceutyczne (Dz.U. Nr 126, poz. 1381, z póên. zmianami i rozporzàdzeniami) 9, z.3/2007 Algorytm post´powania farmakoterapeutycznego w osteoporozie ......................................................................39 9 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Szanowni Paƒstwo, Ogromny rozwój medycyny, który obserwujemy w post´pie geometrycznym od 150 lat, za ˝ycia naszych przodków, a zw∏aszcza ju˝ za naszego ˝ycia, da∏ lekarzom niewyobra˝alne mo˝liwoÊci diagnostyczne i lecznicze. Wystarczy wspomnieç post´p chirurgii w XIX wieku przez umo˝liwienie operowania chorych w znieczuleniu ogólnym, antyseptyk´ i aseptyki, zapoczàtkowanie ery szczepieƒ przez Pasteura, rentgenodiagnostyk´ na 5 lat przed XX wiekiem i na rok przed tym wiekiem wyprodukowanie chemiczne najpopularniejszego leku - aspiryny. Lata dwudzieste ubieg∏ego wieku to zapoczàtkowanie insulinoterapii przez Bantinga i Besta oraz antybiotykoterapii przez Fleminga. Rok 1940 to zapoczàtkowanie dializoterapii przez Kolfa, 1944 - zastosowanie USG w medycynie, 1950 - narodziny medycyny nuklearnej, lata 60. - rozwój transplantologii, 70. - tomografii komputerowej, 80. - magnetycznego rezonansu jàdrowego, 90. - chirurgii laparoskopowej... coraz szybciej, wi´cej, doskonalej. PokonaliÊmy ostatecznie osp´, w du˝ej mierze gruêlic´, potrafimy leczyç cukrzyc´ i przeszczepiaç serca, a Êrednia d∏ugoÊç ˝ycia wynoszàca w Europie w po∏owie XIX wieku 45 lat, w wielu krajach dla kobiet wynosi ju˝ 84 lata i stale si´ wyd∏u˝a. Nic dziwnego, ˝e zainteresowanie czo∏owych oÊrodków medycznych na Êwiecie zwraca si´ w kierunku innych chorób spo∏ecznych, dotykajàcych ludzi starszych. Mam tu na myÊli zw∏aszcza osteoporoz´, która jest prawdziwà spo∏ecznà plagà. Dok∏adne badania prowadzone w USA, gdzie w ramach „ruchu dla zdrowia” do sklepu „chodzi si´” samochodem, wykaza∏y ˝e ró˝nych urazów w wyniku upadków doznaje tam 30% osób po 65. roku ˝ycia i 40% po 80. Upadki powodujà 85% z∏amaƒ, g∏ównie szyjki koÊci udowej (w USA 150000 rocznie), w wi´kszoÊci u kobiet, czemu sprzyja osteoporoza. Koszty jej leczenia to 2 miliardy dolarów rocznie. ÂmiertelnoÊç z powodu upadków ludzi starszych wynosi 31 w stosunku do 5 na 100000 reszty spo∏eczeƒstwa. Sytuacja nie jest lepsza w krajach UE, w tym w Polsce. Dlatego z wielkim uznaniem nale˝y przyjàç konsensus dotyczàcy zasad post´powania w osteoporozie. Dokument ten oparty jest na doÊwiadczeniach kilkunastu czo∏owych oÊrodków w Warszawie, Krakowie, Poznaniu, Katowicach, Sosnowcu i innych, a tak˝e Saskatoon w Kanadzie, gdzie dzia∏a polski naukowiec wspó∏pracujàcy od lat z polskimi placówkami. Dokument opracowany przez dwunastu Pleno Titulo Autorów, reprezentujàcych szesnaÊcie polskich towarzystw lekarskich, stowarzyszenie STENKO oraz Kolegium Lekarzy Rodzinnych, zaakceptowany przez dziewi´ciu wybitnych konsultantów krajowych, to efekt wielu lat pracy, doÊwiadczeƒ, badaƒ i niezliczonej liczby doniesieƒ naukowych. Na szczególne uznanie i wdzi´cznoÊç Polskiego Towarzystwa Lekarskiego zas∏uguje wieloletnia, aktywna dzia∏alnoÊç Wielodyscyplinarnego Forum Osteoporotycznego, dzia∏ajàcego z takim rozmachem pod kierunkiem prof. Romana Lorenca. Dzia∏alnoÊç Forum to kilkanaÊcie ogólnopolskich konferencji z udzia∏em naukowców z kraju i zagranicy, olbrzymi dorobek naukowy i publicystyczny, a przede wszystkim dziesiàtki zorganizowanych na przestrzeni wielu lat otwartych dla spo∏eczeƒstwa konferencji, jak zapobiegaç i jak post´powaç w przypadkach osteoporozy. Gratulujàc publikowanego poni˝ej dokumentu, wierz´, ˝e ten konsensus b´dzie trwa∏y i solidny w ÊwiadomoÊci polskich lekarzy, jak dobrze uwapniona koÊç. Prof. dr hab. Jerzy Woy-Wojciechowski Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego 10 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Zalecenia post´powania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. Obni˝enie cz´stoÊci z∏amaƒ poprzez efektywnà profilaktyk´ i leczenie Prof. dr hab. Roman S. Lorenc 1, doc. dr hab. Piotr G∏uszko 2, dr El˝bieta Karczmarewicz 1, doc. dr hab. Krystyna Ksi´˝opolska-Or∏owska 3, dr Waldemar Misiorowski 4, doc. dr hab. Edward Franek 5, prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska 6, dr Marek Kaleta7, doc. dr hab. B∏a˝ej M´czekalski 8, prof. dr hab. Wojciech Olszyƒski 9, doc. dr hab. Jerzy Przedlacki 10, dr Anna Skalska 11, prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz 8, prof. dr hab. Andrzej Wi´cek 12 Akceptacja Konsultantów Krajowych Prof. dr hab. Zbigniew GACIONG Konsultant Krajowy w Dziedzinie Chorób Wewn´trznych Prof. dr hab. Andrzej GÓRECKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Ortopedii i Traumatologii 1 Zak∏ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej, Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa; Zak∏ad Reumatologii i Balneologii Collegium Medicum UJ, Kraków; 3 Zak∏ad Rehabilitacji Instytutu Reumatologii, Warszawa; 4 Klinika Endokrynologii CMKP, Warszawa; 5 Klinika Chorób Wewn´trznych, Endokrynologii i Diabetologii CSK MSWiA, Warszawa; Zak∏ad Badawczy Endokrynologii, Instytut Medycyny DoÊwiadczalnej i Klinicznej PAN, Warszawa; 6 Katedra i Zak∏ad Medycyny Rodzinnej, UM, Poznaƒ; 7 Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ortopedii Âl. UM, Sosnowiec; 8 Katedra i Klinika Endokrynologii Ginekologicznej, UM, Poznaƒ; 9 Saskatoon Osteoporosis Centre, Saskatoon, SK, Kanada; 10 Katedra i Klinika Nefrologii, Dializoterapii i Chorób Wewn´trznych AM, Warszawa, Krajowe Centrum Osteoporozy, Warszawa; 11 I Klinika Chorób Wewn´trznych i Geriatrii Collegium Medicum UJ, Kraków; 12 Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Âl. UM, Katowice 2 W imieniu wielodyscyplinarnej grupy roboczej w sk∏adzie: 1. Wielodyscyplinarne Forum Osteoporotycznego - prof. dr hab. Roman Lorenc 2. Polskie Towarzystwo Gerontologiczne - dr Anna Skalska 3. Polskie Towarzystwo Reumatologiczne - doc. dr hab. Piotr G∏uszko 4. Polskie Towarzystwo Ortopedyczne i Traumatologiczne - dr Marek Kaleta 5. Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne - doc. dr hab. Marek Bolanowski 6. Polskie Towarzystwo Andropauzy i Menopauzy - doc. dr hab. Wojciech Zgliczyƒski 7. Kolegium Lekarzy Rodzinnych - dr Waldemar Misiorowski 8. Polskie Kolegium Osteoporozy - prof. dr hab. Alina Warenik-Szymankiewicz 9. Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej - doc. dr hab. Mariusz Bidziƒski 10. Towarzystwo Internistów Polskich - dr Przemys∏aw Kotyla 11. Polskie Towarzystwo Rehabilitacji - doc. dr hab. Krystyna Ksi´˝opolska-Or∏owska 12. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne - dr Ewa Kolasa-Guglas 13. Polskie Towarzystwo Nefrologiczne - prof. dr hab. Andrzej Wi´cek 14. Polskie Towarzystwo Diagnostyki Laboratoryjnej prof. dr hab. Gra˝yna Odrowà˝-Sypniewska 15. Polskie Lekarskie Towarzystwo Radiologiczne (Sekcja Densytometryczna) prof. dr hab. Tadeusz Biegaƒski 16. Polskie Towarzystwo Medycyny Rodzinnej - prof. dr hab. Wanda Horst-Sikorska 17. Stowarzyszenie Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci (STENKO) doc. dr hab. Jerzy Przedlacki 18. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne - dr Iwona Trznadel-Morawska 9, z.3/2007 Prof. dr hab. Tomasz GRODZICKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Geriatrii Prof. dr hab. Jerzy KIWERSKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Rehabilitacji Medycznej Prof. dr hab. Janusz NAUMAN Konsultant Krajowy w Dziedzinie Endokrynologii Prof. dr hab. Irena PONIKOWSKA Konsultant Krajowy w Dziedzinie Balneologii i Medycyny Fizykalnej Prof. dr hab. Stanis∏aw RADOWICKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Po∏o˝nictwa i Ginekologii Prof. dr hab. Olgierd ROWI¡SKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Prof. dr hab. Jacek SZECHI¡SKI Konsultant Krajowy w Dziedzinie Reumatologii S∏owa kluczowe: z∏amania, osteoporoza, densytometria, markery obrotu kostnego, bisfosfoniany Adres do korespondencji: prof. Roman S. Lorenc Zak∏ad Biochemii i Medycyny DoÊwiadczalnej Instytut „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka” Aleja Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa e-mail: [email protected] OSTEOPOROZA - ZALECENIA Streszczenie Cel pracy Opracowanie zaleceƒ post´powania diagnostycznego oraz terapeutycznego (farmakologicznego i niefarmakologicznego) ukierunkowanych na obni˝enie cz´stoÊci wyst´powania z∏amaƒ osteoporotycznych w Polsce. Ogólnà strategi´ dzia∏ania opracowano opierajàc si´ na dwuetapowym post´powaniu diagnostyczno-leczniczym (patrz algorytm g∏ówny): • etap pierwszy - wybiórczy skryning wykorzystujàcy badanie przedmiotowe i obecnoÊç klinicznych czynników ryzyka z∏amaƒ dla zró˝nicowania pacjentów do dzia∏aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy. • etap drugi - podj´cie decyzji dotyczàcej leczenia farmakologicznego na podstawie oceny 10-letniego bezwzgl´dnego ryzyka z∏amaƒ, uzyskanego w wyniku kompleksowej diagnostyki z wykorzystaniem czynników ryzyka z∏amaƒ, badaƒ densytometrycznych, oceny markerów obrotu kostnego oraz identyfikacji bezobjawowych z∏amaƒ kr´gów. Leczenie farmakologiczne w osteoporozie pierwotnej jest podejmowane przy ryzyku z∏amania powy˝ej 20% w perspektywie 10-letniej oraz po z∏amaniu osteoporotycznym. Ze wzgl´du na zagro˝enie dalszymi z∏amaniami, ka˝de przebyte z∏amanie osteoporotyczne stanowi wskazanie do natychmiastowego podj´cia leczenia farmakologicznego. EfektywnoÊç leczenia i utrzymanie pacjenta w leczeniu weryfikowane sà na podstawie oceny biochemicznej i densytometrycznej. W osteoporozie wtórnej stosowane sà procedury post´powania przyj´te jak wy˝ej, przy podporzàdkowaniu wymogom wynikajàcym z leczenia choroby podstawowej. Systemowe leczenie glikokortykosteroidami (GKS) jest uwzgl´dnione w algorytmie diagnostyczno-terapeutycznym jako jeden z wa˝niejszych czynników ryzyka rozwoju osteoporozy. Profilaktyka i terapia przeciwz∏amaniowa powinna byç uzupe∏niona odpowiednimi zaleceniami dotyczàcymi ˝ywienia, rehabilitacji oraz zapobiegania upadkom. Metody Wielodyscyplinarna grupa ekspertów przeprowadzi∏a analiz´ angloj´zycznych publikacji baz danych MEDLINE i COCHRANE w zakresie diagnostyki, profilaktyki i post´powania terapeutycznego, opublikowanych mi´dzy styczniem 2001 roku i czerwcem 2007 roku. Poziomy dowodowe oraz stopnie rekomendacji oceniano wed∏ug zasad Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) - patrz za∏àcznik 3. Stopnie rekomendacji w kategoriach A, B, C, D zamieszczono w nawiasach w podsumowaniu zaleceƒ. Podsumowanie zaleceƒ 1. Celem diagnostyki i post´powania leczniczego w osteoporozie jest zapobieganie z∏amaniom osteoporotycznym, a w przypadku ich wystàpienia podj´cie skutecznego leczenia farmakologicznego (po lub razem z post´powaniem ortopedycznym). 2. Do kompetencji lekarza specjalisty medycyny rodzinnej nale˝y identyfikacja pacjentów zagro˝onych z∏amaniami (na podstawie badania przedmiotowego i wywiadu dotyczàcego czynników ryzyka z∏amaƒ), zlecenie przeciwz∏amaniowych dzia∏aƒ profilaktycznych oraz skierowanie pacjentów zagro˝onych z∏amaniami do Poradni Leczenia Osteoporozy lub innych specjalistów, a nast´pnie kontynuacja i nadzór wybranego przez nich protoko∏u leczenia osteoporozy. 3. W zapobieganiu osteoporozie istotnà rol´ odgrywa optymalizacja spo˝ycia wapnia (wg zaleceƒ), bia∏ka (1,2 g/kg masy cia∏a), potasu (powy˝ej 3500 mg/dob´) oraz magnezu (powy˝ej 300 mg/dob´) (B). W∏aÊciwa poda˝ witaminy D obni˝a ryzyko z∏amaƒ przez bezpoÊredni wp∏yw na koÊç, przy czym optymalizacja statusu mi´Êniowo-nerwowego powoduje tak˝e zmniejszenie ryzyka upadków (A). 4. W post´powaniu diagnostycznym na plan pierwszy wysuwa si´ ró˝nicowanie pierwotnych i wtórnych zagro˝eƒ z∏amaniami. W osteoporozach wtórnych przed leczeniem w∏aÊciwej osteoporozy istotne jest uwzgl´dnienie post´powania przyczynowego dotyczàcego schorzenia pierwotnego. Szczególne zagro˝enie dotyczy stosowania GKS w okresie d∏u˝szym ni˝ trzy miesiàce. Stwierdzenie patologicznego (niezwiàzanego z osteoporozà) charakteru z∏amaƒ lub zaniku tkanki kostnej mo˝e wymagaç dalszego post´powania specjalistycznego, ale nie wyklucza potrzeby leczenia w Poradni Leczenia Osteoporozy. 12 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA 5. Kompleksowa ocena szkieletowych czynników ryzyka z∏amaƒ obejmuje ocen´ 10-letniego ryzyka z∏amaƒ na podstawie badaƒ densytometrycznych, markerów obrotu kostnego, morfometrii oraz wybranych czynników ryzyka z∏amaƒ (B). 6. Zadaniem lekarza zajmujàcego si´ leczeniem osteoporozy jest weryfikacja wst´pnego rozpoznania osteoporozy oraz rozpocz´cie odpowiedniego do zagro˝enia post´powania profilaktyczno-terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny 10-letniego ryzyka z∏amaƒ (B). 7. Pacjentom z ni˝szym ni˝ 10% 10-letnim ryzykiem z∏amaƒ, zaleca si´ zmian´ stylu ˝ycia, zapobieganie upadkom oraz popraw´ ogólnej sprawnoÊci narzàdu ruchu w szczególnoÊci uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego przez odpowiednie post´powanie rehabilitacyjne i ˝ywieniowe. Wysokie (> 20%) ryzyko z∏amania jest arbitralnym kryterium podj´cia leczenia farmakologicznego. 8. Wybór post´powania farmakologicznego o najwy˝szej skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej powinien byç ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw∏aÊciwsze u pacjentów z szybkim obrotem kostnym (B). Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie dzia∏ania jest skuteczne niezale˝nie od szybkoÊci metabolizmu kostnego (B). 9. Terapia hormonalna (TH) - estrogenowo-progestagenowa u kobiet po menopauzie i testosteronowa u m´˝czyzn z hipogonadyzmem, po uwzgl´dnieniu potencjalnych zagro˝eƒ, zapobiega utracie masy kostnej oraz obni˝a ryzyko z∏amaƒ (A). 10. Bisfosfoniany to najcz´Êciej stosowane leki antykataboliczne, o najlepiej udokumentowanym dzia∏aniu przeciwz∏amaniowym zarówno w lokalizacji kr´gos∏upa (alendronian, rizedronian, ibandronian), jak i lokalizacjach pozakr´gowych, w tym bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku) (alendronian, rizedronian) (A). Ze wzgl´du na ma∏à biodost´pnoÊç istotne jest rygorystyczne przestrzeganie protoko∏u podawania. Najwy˝szà skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà stwierdzono u pacjentów z szybkim obrotem kostnym leczonych alendronianem (B). 11. Ranelinian strontu - lek o podwójnym mechanizmie dzia∏ania (proanabolicznym i antykatabolicznym) o dobrze udokumentowanym dzia∏aniu przeciwz∏amaniowym zarówno w lokalizacji kr´gos∏upa (A), jak i we wszystkich lokalizacjach pozakr´gowych, w tym bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku) (A). Dawkowanie codzienne. 12. Raloksyfen (lek antykataboliczny z grupy SERM) - udokumentowane dzia∏anie przeciwz∏amaniowe tylko w lokalizacji kr´gos∏upa. Ze wzgl´du na dodatkowe dzia∏anie przeciwnowotworowe mo˝e byç zalecany tak˝e u kobiet ze zwi´kszonym ryzykiem raka gruczo∏u piersiowego. Objawy niepo˝àdane ze strony uk∏adu ˝ylnego (A). 13. Kalcytonina (lek antykataboliczny) - udokumentowane dzia∏anie przeciwz∏amaniowe w lokalizacji kr´gos∏upa. Ze wzgl´du na dzia∏anie przeciwbólowe jest zalecana w ostrych stanach poz∏amaniowych (A). 14. Teryparatyd (lek anaboliczny). Pomimo udokumentowanego pozytywnego dzia∏ania przeciwz∏amaniowego we wszystkich lokalizacjach koÊçca u osób z zaawansowanà osteoporozà jest stosowany w ograniczonym stopniu ze wzgl´du na wysoki koszt, ograniczony do 18 miesi´cy protokó∏ terapii oraz podawanie w postaci iniekcji podskórnych (A). 15. Terapia z∏o˝ona - nie ma dowodów na synergistyczne dzia∏anie przeciwz∏amaniowe. Terapia sekwencyjna to g∏ównie terapia teryparatydem, która mo˝e poprzedzaç leczenie bisfosfonianami (B). 16. Ze wzgl´du na du˝e problemy z utrzymaniem pacjenta w d∏ugoterminowym leczeniu istotnego znaczenia nabiera wspó∏praca na linii pacjent-lekarz oraz w∏aÊciwe monitorowanie terapii za pomocà metod densytometrycznych i oceny metabolizmu kostnego. W∏aÊciwa ocena post´pów leczenia ma istotny wp∏yw na skutecznoÊç prowadzonej terapii przeciwz∏amaniowej (B). 9, z.3/2007 13 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Wst´p Definicje Osteoporoza w postaci zaawansowanej, w wyniku obni˝onej odpornoÊci mechanicznej koÊçca, przejawia si´ z∏amaniami. NajwczeÊniej wyst´pujà z∏amania kr´gów. Natomiast najgroêniejsze pod kàtem skutków sà z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej (bkku). Wed∏ug powszechnie przyj´tej definicji osteoporoza jest uk∏adowà chorobà szkieletu, charakteryzujàcà si´ niskà masà koÊci, upoÊledzonà mikroarchitekturà tkanki kostnej i w konsekwencji zwi´kszonà podatnoÊcià na z∏amania. Przyj´te aktualnie kryteria densytometryczne rozpoznania osteoporozy ujawni∏y wiele niedostatków. Jak stwierdzono, masa kostna mierzona densytometrycznie (BMD) jest tylko cz´Êciowo odpowiedzialna za wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci. Oko∏o 50% z∏amaƒ wyst´puje u pacjentek, które wed∏ug kryteriów densytometrycznych nie majà osteoporozy. Coraz powszechniej uwa˝a si´, ˝e poza masà kostnà mierzonà densytometrycznie, istotnymi elementami okreÊlajàcymi rzeczywistà wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci sà parametry jakoÊciowe, do których nale˝à wiek i tempo obrotu kostnego. Dokonane bezobjawowe z∏amania kr´gów, jak równie˝ wszelkie z∏amania niskoenergetyczne, stanowià dodatkowy element potwierdzajàcy ma∏à odpornoÊç mechanicznà koÊci i wysokie ryzyko zagro˝enia dalszymi z∏amaniami. W celu zwi´kszenia skutecznoÊci diagnostyki i leczenia proponowane jest dwuetapowe post´powanie interwencyjne ukierunkowane na obni˝enie liczby z∏amaƒ osteoporotycznych, prowadzone sukcesywnie przez lekarza pierwszego kontaktu oraz lekarza specjalist´. Do kompetencji lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) nale˝y: identyfikacja pacjentów zagro˝onych z∏amaniami na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, kompleksowa profilaktyka osteoporozy i zapobieganie z∏amaniom oraz prowadzenie i/lub kontynuowanie przewlek∏ego leczenia osteoporozy na podstawie zaleceƒ lekarza specjalisty zajmujàcego si´ osteoporozà. Celem post´powania lekarza specjalisty jest weryfikacja rozpoznania osteoporozy i wybór odpowiedniego post´powania terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny ryzyka z∏amania w perspektywie dziesi´cioletniej (obliczone ryzyko z∏amania). Na post´powanie terapeutyczne sk∏adajà si´ dwa integralne elementy: post´powanie niefarmakologiczne (˝ywienioworehabilitacyjne i zmiana stylu ˝ycia) oraz post´powanie farmakologiczne. Poprawiajà one wytrzyma∏oÊç mechanicznà koÊci, zapobiegajàc pierwszemu z∏amaniu lub ograniczajàc ryzyko kolejnych z∏amaƒ. W post´powaniu farmakologicznym nale˝y uwzgl´dniaç mechanizm dzia∏ania leków stosowanych w osteoporozie. Do mo˝liwych opcji post´powania przeciwz∏amaniowego nale˝y leczenie antykataboliczne (bisfosfoniany, terapia hormonalna, SERM, kalcytonina), proanaboliczne (teryparatyd) lub o mieszanym mechanizmie dzia∏ania (ranelinian strontu). W post´powaniu farmakologicznym przy wyborze leku nale˝y uwzgl´dniç mechanizm jego dzia∏ania. Obowiàzujàcym prawem w Polsce w post´powaniu farmakologicznym sà przyj´te zalecenia rejestracyjne. Coraz wi´ksza dost´pnoÊç analiz, ∏àczàcych koszt z efektami ró˝nych strategii diagnostycznych i terapeutycznych, umo˝liwia optymalizacj´ kosztów diagnostyki i leczenia osteoporozy. Definicja osteoporozy NIH (National Institutes of Health, USA) definiuje osteoporoz´ jako chorob´ szkieletu, charakteryzujàcà si´ rosnàcym ryzykiem z∏amaƒ koÊci w nast´pstwie obni˝ania si´ jej odpornoÊci mechanicznej. OdpornoÊç mechaniczna koÊci jest warunkowana g´stoÊcià mineralnà koÊci i jakoÊcià tkanki kostnej. 14 Definicja z∏amania osteoporotycznego Wobec braku powszechnie przyj´tej definicji oraz faktu, ˝e do z∏amania niskoenergetycznego (patologicznego) mo˝e dojÊç tak˝e z innych, poza osteoporozà, przyczyn (nowotwory, torbiele kostne, osteomalacja itd.), zaleca si´ okreÊlenie: z∏amanie osteoporotyczne to z∏amanie niewspó∏mierne do si∏ je wywo∏ujàcych, do którego dochodzi po upadku z wysokoÊci w∏asnej, po wykluczeniu innej przyczyny, np. z∏amania patologicznego. Kryteria A. Osteoporoza klinicznie charakteryzuje si´ z∏amaniami koÊci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. ObecnoÊç osteoporotycznego z∏amania koÊci jest klinicznym synonimem zaawansowanego stadium choroby. B. Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteoporozie bez z∏amaƒ stanowi stwierdzenie indywidualnego 20% bezwzgl´dnego ryzyka z∏amania w perspektywie dziesi´cioletniej, okreÊlonego dla p∏ci i wieku na podstawie kompleksowej analizy czynników ryzyka z∏amaƒ. C. W przypadku osteoporozy wtórnej u chorych przed 50. r.˝., gdzie wyliczenie 10-letniego ryzyka z∏amania na podstawie obecnie dost´pnych danych jest niemo˝liwe, kryterium interwencji powinien stanowiç ubytek masy kostnej w stosunku do p∏ci i wieku (wskaênik Z-score) (patrz zalecenia szczegó∏owe). Zadania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) Celem post´powania lekarza specjalisty POZ jest: 1. Wybiórczy skryning, wykorzystujàcy obecnoÊç klinicznych czynników ryzyka z∏amaƒ oraz badanie przedmiotowe majàce na celu zró˝nicowanie pacjentów do dzia∏aƒ profilaktycznych lub dalszej diagnostyki osteoporozy. 2. Podj´cie post´powania zapobiegajàcego upadkom i eliminacja czynników ryzyka z∏amaƒ zwiàzanych z ˝ywieniem i stylem ˝ycia. 3. Skierowanie pacjenta do Poradni Osteoporozy lub innych poradni specjalistycznych 4. Realizacja zaleceƒ Poradni Osteoporozy i innych poradni specjalistycznych, ze szczególnym uwzgl´dnieniem w∏aÊciwego przestrzegania d∏ugoterminowej farmakoterapii. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Do kompetencji specjalisty medycyny rodzinnej nale˝y identyfikacja pacjentów zagro˝onych z∏amaniami, wybór i zlecenie zapobiegajàcych z∏amaniom dzia∏aƒ profilaktycznych oraz nadzór i kontynuacja wybranego przez innych specjalistów protoko∏u leczenia osteoporozy. Tabela 2. Choroby zwi´kszajàce ryzyko osteoporozy lub stanowiàce przyczyny osteoporoz wtórnych Endokrynopatie • zaburzenia/brak miesiàczkowania u kobiet • hipogonadyzm u m´˝czyzn • pierwotna nadczynnoÊç przytarczyc • nadczynnoÊç tarczycy • nadczynnoÊç kory nadnerczy (zespó∏ Cushinga) Zalecenia dla lekarza POZ Zalecenie 1. Post´powanie wst´pne dotyczy identyfikacji pacjentów zagro˝onych z∏amaniem i obejmuje: • badanie podmiotowe - analiza klinicznych czynników ryzyka (tabela 1) - identyfikacja chorób zwi´kszajàcych ryzyko osteoporozy wtórnej (tabela 2) - analiza stosowanych leków pod kàtem ich wp∏ywu na metabolizm koÊci (tabela 3) Wiek powy˝ej 65 lat dla kobiet i 70 lat dla m´˝czyzn, niezale˝nie od innych czynników ryzyka z∏amaƒ, jest wskazaniem do kompleksowej dianostyki zagro˝enia z∏amaniem. • badanie przedmiotowe ukierunkowane na ocen´ uk∏adu kostnego. W ka˝dym przypadku stwierdzenia obni˝enia wzrostu o wi´cej ni˝ 4 cm, znacznej kyfozy oraz skrócenia odcinka ˝ebrowo-biodrowego zaleca si´ badanie rtg kr´gos∏upa w projekcji bocznej lub morfometri´ densytometrycznà w celu wykluczenia z∏amaƒ trzonów kr´gowych. Choroby gastroenterologiczne • choroba trzewna i zespo∏y z∏ego wch∏aniania (niewydolnoÊç zewnàtrzwydzielnicza trzustki, zespo∏y poresekcyjne, choroby zapalne jelit, inne) • ci´˝ka niewydolnoÊç wàtroby • pierwotna marskoÊç wàtroby • operacyjne leczenie oty∏oÊci Stany niedo˝ywienia • jad∏owstr´t psychiczny (anorexia nervosa) Choroby powodujàce zaburzenia funkcji narzàdu ruchu • zapalne uk∏adowe choroby reumatyczne (reumatoidalne zapalenie stawów, ∏uszczycowe zapalenie stawów, zesztywniajàce zapalenie stawów kr´gos∏upa, toczeƒ uk∏adowy, twardzina uk∏adowa) • zapalenia swoiste i nieswoiste koÊci i stawów • stany po urazach w obr´bie narzàdu ruchu • wady wrodzone narzàdu ruchu • choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych i kr´gos∏upa • zespo∏y popora˝enne • choroba Parkinsona • stwardnienie rozsiane • choroba Alzheimera NiewydolnoÊç nerek Tabela 1. Czynniki ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych Choroby nowotworowe • • • • • • Wiek: kobiety po 65. r.˝., m´˝czyêni po 70. r.˝. Przebyte z∏amanie niskourazowe BMI < 18 kg/m2 Z∏amanie osteoporotyczne bkku u rodziców Aktualne palenie tytoniu Leczenie GKS, obecnie lub w przesz∏oÊci, co najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiàce • Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 45. r.˝. Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka osteoporozy obejmuje wszystkich pacjentów zagro˝onych osteoporozà oraz wszystkie kobiety po menopauzie i m´˝czyzn po 65. roku ˝ycia i jest ukierunkowana na: • edukacj´ pacjenta w zakresie oceny zagro˝eƒ oraz w∏aÊciwego stylu ˝ycia i od˝ywiania • eliminacj´ czynników ryzyka z∏amaƒ • suplementacj´ wapniem i witaminà D (uwzgl´dniajàcà poda˝ w diecie) zgodnie z aktualnymi zaleceniami (patrz Zalecenia ˚ywieniowe) • u kobiet bezpoÊrednio po menopauzie lub z zaburzeniami miesiàczkowania - skierowanie do lekarza ginekologaendokrynologa. 9, z.3/2007 Tabela 3. Leki wykazujàce istotny wp∏yw na metabolizm kostny i zwi´kszajàce ryzyko z∏amaƒ • GKS, stosowane w dawce powy˝ej 5 mg/dob´ (w przeliczeniu na prednizon), d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce • Hormony tarczycy w dawkach supresyjnych • Leki przeciwpadaczkowe (fenytoina, fenobarbital) • AgoniÊci GnRH • Inhibitory aromatazy • Antymetabolity i leki immunosupresyjne • Antykoagulanty Zalecenie 3. Post´powanie usprawniajàce i fizykoterapia (we wspó∏pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji medycznej i fizjoterapeutà) oraz zapobieganie upadkom powinno obejmowaç wszystkie osoby po 65. roku ˝ycia, niezale˝nie od stopnia ryzyka z∏amaƒ oraz chorych po z∏amaniach osteoporotycznych, niezale˝nie od wieku. 15 OSTEOPOROZA - ZALECENIA • profilaktyka: zwi´kszenie codziennej aktywnoÊci ruchowej (spacer co najmniej 1 godzin´ dziennie), çwiczenia zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni i ogólnokondycyjne, nauka bezpiecznego wykonywania czynnoÊci dnia codziennego wed∏ug odpowiednich wzorców ruchowych (eliminacja zgi´cia i rotacji kr´gos∏upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bezpieczny upadek), sport i rekreacja dobrane do indywidualnych mo˝liwoÊci funkcjonalnych Tabela 4. Czynniki ryzyka upadku Zwiàzane z kondycjà pacjenta • upadki w wywiadach (ile), l´k przed upadkiem • os∏abienie si∏y mi´Êniowej • zaburzenia chodu i/lub równowagi, obecnoÊç przewlek∏ych chorób upoÊledzajàcych funkcj´ narzàdu ruchu, stosowanie urzàdzeƒ wspomagajàcych chód • ból i zapalenia stawów • upoÊledzenie wzroku • upoÊledzenie funkcji poznawczych, depresja, zaburzenia pami´ci • nietrzymanie moczu • stosowanie wi´cej ni˝ 4 leków oraz leków psychotropowych i przeciwnadciÊnieniowych • wiek powy˝ej 65 lat • niska masa cia∏a Zewn´trzne (Êrodowiskowe) • z∏e oÊwietlenie, np. mieszkania • przeszkody na drodze przemieszczania (ruchome przedmioty, przewody) • Êliskie, nierówne powierzchnie (np. chodniki pokryte lodem lub Êniegiem) • brak udogodnieƒ u∏atwiajàcych zmian´ pozycji (np. barierek u∏atwiajàcych zmian´ pozycji w toalecie, ∏azience, mat antypoÊlizgowych w wannie lub brodziku) • transport i ruch publiczny (niedostosowane Êrodki komunikacji, brak umiej´tnoÊci wsiadania i wysiadania z aut osobowych, brak podjazdów, wind lub schodów ruchomych) • leczenie: çwiczenia ukierunkowane na cz´Êç narzàdu ruchu b´dàcà przyczynà dysfunkcji, fizykoterapia (przeciwbólowa i przeciwzapalna, stymulujàca nerwy i mi´Ênie), w∏aÊciwe zaopatrzenie ortopedyczne • ograniczenie ryzyka upadków zw∏aszcza w przypadku powy˝ej 2 upadków rocznie oraz niezadowalajàcych wyników testu „wstaƒ i idê!” (patrz tabela 5). Podj´te dzia∏ania majà na celu zapobieganie upadkom przez wykluczenie czynników ryzyka upadku i ich minimalizacj´ w trakcie leczenia specjalistycznego, kompleksowà rehabilitacj´, przystosowanie mieszkania i stanowiska pracy oraz nauk´ prawid∏owego schematu post´powania (patrz za∏àczniki 1, 2). 16 Tabela 5. Skryningowy test oceny zaburzeƒ chodu i równowagi: Test „wstaƒ i idê” • Badany siedzi na krzeÊle z oparciem. Proszony jest o: - wstanie z krzes∏a - przejÊcie 3 m - obrót o 180 stopni - powrót do krzes∏a i przyj´cie pozycji siedzàcej • Czas wykonania: 1-3 minuty • Ocena czasu wykonania testu: punkt odci´cia przyj´ty jako czynnik ryzyka upadków - 10-14 sekund • Ocena w skali 5-stopniowej przez obserwatora badania: 1 = prawid∏owo, bez ryzyka upadków; 5 = znaczna nieprawid∏owoÊç, du˝e ryzyko upadków Zalecenie 4. Realizacja zaleceƒ terapeutycznych lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy i innych poradni specjalistycznych. • nadzór i kontynuacja zaleconego protoko∏u leczenia specjalistycznego • realizacja zaleceƒ lekarza ortopedy dotyczàcych post´powania poz∏amaniowego Zalecenie 5. Post´powanie d∏ugoterminowe Okresowa (od 1 do 3 lat) weryfikacja wskazaƒ do leczenia specjalistycznego. Zalecenie 6. Uprawnienia do leczenia lekarza POZ W przypadku rozpoznania zaawansowanej osteoporozy ze z∏amaniami osteoporotycznymi lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) mo˝e samodzielnie podejmowaç farmakoterapi´. Zalecenia ˚ywieniowe Wapƒ, witamina D, bia∏ko, potas i magnez w codziennej diecie zmniejszajà ryzyko z∏amaƒ, wp∏ywajàc nie tylko na parametry wytrzyma∏oÊci mechanicznej koÊci, ale tak˝e na stan uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego, zapobiegajàc upadkom. W Polsce zaopatrzenie organizmu w witamin´ D dzieci, m∏odzie˝y i osób starszych jest niewystarczajàce. Witamina D dzia∏a na koÊç nie tylko przez regulacj´ homeostazy wapniowo-fosforanowej, ale tak˝e zmienia odpornoÊç na z∏amanie przez bezpoÊredni wp∏yw na osteoblasty, komórki mi´Êniowe i nerwowe. W ocenie stanu zaopatrzenia organizmu w witamin´ D zaleca si´ u˝ywanie nie tylko parametru statycznego, jakim jest poziom 25(OH)D w surowicy, ale równie˝ parametrów dynamicznych, takich jak poziom PTH. Aktualnà terminologi´ oceny zaopatrzenia organizmu w witamin´ D zawarto w tabeli 6. Poziom 25(OH)D w zakresie 30-80 ng/ml optymalizuje g´stoÊç mineralnà koÊci, funkcje koƒczyn dolnych, obni˝a ryzyko upadków, ryzyko zapalenia przyz´bia oraz z∏amaƒ koÊci. W przypadku deficytów i niedoborów witaminy D dochodzi do wyczerpania zasobów ustrojowych witaminy D 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Tabela 6. Terminologia definiujàca stany zaopatrzenia organizmu w witamin´ D St´˝enie 25(OH)D w surowicy nmol/l ng/ml Deficyt 0 - 25 0 - 10 Niedobór >25 - 50 >10 - 20 Hipowitaminoza D >50 - 75 >20 - 30 Poziom zalecany 75 - 200 30 - 80 >250 >100 Poziom toksyczny (st´˝enie 25(OH)D poni˝ej 20 ng/ml). Wyrównanie tych niedoborów wymaga podawania 2000 j.m. dziennie przez 12 tygodni lub 15000 j.m. raz w tygodniu przez 8 tygodni. Preparaty multiwitaminowe ze wzgl´du na wysokie dawki witaminy A nie sà zalecane. Zalecenie 1. Witamina D Dzia∏ania profilaktyczne u osób po 50. roku ˝ycia obejmujà: • u osób aktywnych fizycznie podawanie minimum 800 j.m. witaminy D3 od paêdziernika do kwietnia oraz ekspozycj´ 15% powierzchni cia∏a na s∏oƒce (bez stosowania filtrów ochronnych) minimum 20 minut dziennie od maja do wrzeÊnia • u osób nieaktywnych fizycznie podawanie minimum 800 j.m. witaminy D3 przez ca∏y rok Celem post´powania jest osiàgni´cie optymalnego st´˝enia 30-80 ng/ml 25(OH)D w surowicy, co obni˝a nie tylko ryzyko z∏amaƒ i upadków, ale tak˝e zmniejsza o 3050% ryzyko wystàpienia raka prostaty, jelita grubego, piersi i jajników. Zalecenie 2. Spo˝ycie wapnia Odpowiednia poda˝ wapnia jest niezb´dna do w∏aÊciwej mineralizacji koÊçca oraz przyczynia si´ do utrzymania Tabela 7. Zalecana poda˝ wapnia w diecie Zalecana poda˝ Ca (mg/dob´) Wiek (lata) WHO I˚˚ 360 540 – – Niemowl´ta 0-0,5 0,5-1 Dzieci 1-10 800 M∏odzie˝ 11-18 1200 1200 DoroÊli 19-30 1250 1200 600-1000 DoroÊli >30 800 1200 Kobiety w cià˝y i karmiàce >19 <19 1200 1600 1200 Kobiety w okresie oko∏omenopauzalnym 1500 900 Kobiety po menopauzie 1500 900 Osoby obu p∏ci w podesz∏ym wieku >60 lat 1500 1100 9, z.3/2007 Tabela 8. ZawartoÊç wapnia w wybranych produktach spo˝ywczych Produkt ZawartoÊç Ca mg/100g Mleko 110-120 Jogurt 130-170 Kefir 103 MaÊlanka 110 Sery podpuszczkowe 390-1380 Sery twarogowe 55-96 Sery topione 370 Lody 125-155 Jaja kurze ca∏e 47 Sardynki w oleju 330 Produkt ZawartoÊç Ca mg/100 g Broku∏y 48 Brukselka 57 Jarmu˝ 157 Kapusta 46-77 Fasola (sucha) 163 Fasola szparagowa 65 Soja (sucha) 240 Orzechy 58-186 Migda∏y 239 Nasiona s∏onecznika 131 Nasiona maku 1266 Tabela 9. ZawartoÊç wapnia elementarnego w solach Sól wapnia W´glan wapnia Fosforan trójwapniowy Dwuwodny chlorek wapnia Cytrynian wapnia SzeÊciowodny chlorek wapnia Laktoglukonian wapnia Glukonian wapnia Ca (%) 39,7 36,3 27,2 21,1 18,3 12,9 8,9 optymalnej masy kostnej. Zalecane iloÊci spo˝ycia wapnia w zale˝noÊci od wieku i stanu metabolicznego organizmu przedstawiono w tabeli 7. G∏ównym êród∏em wapnia w diecie powinny byç produkty spo˝ywcze, a zw∏aszcza mleko i jego przetwory (tabela 8). Wapƒ zawarty w produktach mlecznych jest lepiej przyswajalny i oprócz wp∏ywu na tkank´ kostnà, obni˝a tak˝e zawartoÊç tkanki t∏uszczowej oraz korzystnie modyfikuje sk∏ad masy cia∏a. Przy ograniczeniach spo˝ycia produktów mlecznych zaleca si´ suplementacj´ preparatami wapniowymi. ZawartoÊç wapnia elementarnego w ró˝nych solach przedstawiono w tabeli 9. Zalecenie 3. Poda˝ bia∏ka, magnezu, potasu Spo˝ycie bia∏ka w iloÊci 72-87 g/dob´ (1,2 g/kg masy cia∏a) (przy minimalnej poda˝y wapnia powy˝ej 400 mg/dob´) zmniejsza utrat´ masy kostnej mierzonej BMD, obni˝a ryzyko z∏amaƒ bkku o 65%, a po z∏amaniu osteoporotycznym skraca czas rehabilitacji o 25%. Optymalizacj´ spo˝ycia bia∏ka (1,2 g/kg masy cia∏a), potasu (powy˝ej 3500 mg/dob´) oraz magnezu (powy˝ej 300 mg/dob´) zaleca si´: • osobom po 50. roku ˝ycia w celu optymalizacji masy kostnej (po wykluczeniu chorób nerek) • chorym po z∏amaniach osteoporotycznych w celu skrócenia procesu rehabilitacji (po wykluczeniu chorób nerek). 17 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Zadania lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy Podstawowym zadaniem lekarza specjalisty jest ustalenie wskazaƒ do post´powania terapeutycznego, podj´cie leczenia, a w dalszej kolejnoÊci weryfikacja skutecznoÊci tego post´powania. Cele dzia∏aƒ lekarzy Poradni Osteoporozy 1. Weryfikacja zagro˝enia z∏amaniem z przyczyn pierwotnych i wtórnych. 2. Wybór odpowiedniego post´powania profilaktycznego lub terapeutycznego na podstawie kompleksowej oceny ryzyka z∏amaƒ w perspektywie dziesi´cioletniej. 3. Zaplanowanie protoko∏u monitorowania leczenia oraz wspó∏pracy z pacjentem. Zalecenia dla lekarzy Poradni Leczenia Osteoporozy Zalecenie 1. Weryfikacja zagro˝enia z∏amaniem z przyczyn pierwotnych i wtórnych na podstawie: • analizy klinicznych czynników ryzyka (tabela 1) • badaƒ ró˝nicujàcych osteoporozy pierwotne i wtórne (tabela 2, 3, 12) Stwierdzenie obecnoÊci zlamaƒ niskoenergetycznych lub wysokiego zagro˝enia z∏amaniem wymaga przeprowadzenia diagnostyki ró˝nicowej w celu wykluczenia innych, poza osteoporozà, przyczyn, mi´dzy innymi choroby nowotworowej (szpiczaka mnogiego), pierwotnej nadczynnoÊci przytarczyc czy osteomalacji. Zalecenie 2. Kompleksowa ocena ryzyka z∏amania w perspektywie dziesi´cioletniej • Zasady kompleksowej oceny ryzyka z∏amania w perspektywie dziesi´cioletniej Kompleksowa ocena ryzyka z∏amaƒ w perspektywie dziesi´cioletniej integruje wyniki badaƒ diagnostycznych (densytometria, ocena bezobjawowych z∏amaƒ kr´gów, ocena metabolizmu kostnego) oraz wybranych czynników ryzyka z∏amaƒ (wiek, p∏eç, przebyte z∏amanie niskoenergetyczne po 45. r.˝. oraz terapia GKS (prednizonem w dawce 5 mg d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce). Zintegrowanie wartoÊci masy kostnej, wieku, p∏ci oraz wybranych klinicznych i diagnostycznych czynników ryzyka z∏amaƒ umo˝liwia ocen´ ryzyka z∏amania w czasie najbli˝szych 10 lat. • Etapy post´powania a. Wykonanie badania densytometrycznego metodà DXA w lokalizacjach centralnych [kr´gos∏upa l´dêwiowego (LS), szyjki koÊci udowej (FN)] wg zaleceƒ ISCD i odczytanie z tabeli 10 wartoÊci ryzyka z∏amania w perspektywie dziesi´cioletniej. 18 Brak opracowanych wskazaƒ i standardów do wykonania badaƒ obwodowych (metodà densytometrycznà i iloÊciowà metodà ultradêwi´kowà) aktualnie uniemo˝liwia ich stosowanie w diagnostyce osteoporozy. Monitorowanie leczenia za pomocà aparatów obwodowych jest b∏´dem w sztuce lekarskiej. b. Stwierdzenie ryzyka z∏amania powy˝ej 20% stanowi wskazanie do podj´cia farmakoterapii. c. W przypadku Êredniego zagro˝enia z∏amaniem (1020%), stwierdzenie któregokolwiek z poni˝szych czynników przesuwa ryzyko bezwzgl´dne z poziomu Êredniego (10-20%) do wysokiego (>20%) i nakazuje rozwa˝enie podj´cia farmakoterapii: - niskoenergetyczne z∏amania kr´gos∏upa lub bkku po 45. r.˝. - wykazanie obecnoÊci z∏amaƒ kr´gów w badaniach rtg lub morfometrii densytometrycznej - przewlek∏a terapia GKS - powy˝ej 5 mg prednizonu/dob´ przez ponad 3 miesiàce - przyspieszony metabolizm kostny u kobiet po menopauzie mierzony poziomem markerów obrotu kostnego. Interpretacja wed∏ug kryteriów zawartych w tabeli 11 Ocena dziesi´cioletniego ryzyka z∏amaƒ mo˝liwa jest wy∏àcznie u osób nieleczonych. Zalecenie 3. Dzia∏ania profilaktyczne w przypadku dziesi´cioletniego ryzyka z∏amania mniejszego ni˝ 10% Pacjentom z ryzykiem z∏amaƒ ni˝szym ni˝ 10% zaleca si´ zmian´ stylu ˝ycia, zapobieganie upadkom oraz popraw´ ogólnej sprawnoÊci narzàdu ruchu, szczególnie uk∏adu mi´Êniowo-nerwowego przez odpowiednie post´powanie rehabilitacyjne i ˝ywieniowe. Zalecenie 4. Kryteria interwencji farmakologicznej w osteoporozie • Klinicznie osteoporoza charakteryzuje si´ z∏amaniami koÊci, których ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Wystàpienie z∏amania osteoporotycznego koÊci jest podstawà do rozpoznania choroby i wskazaniem do leczenia farmakologicznego. • Kryterium interwencji farmakoterapeutycznej w osteoporozie bez z∏amaƒ stanowi stwierdzenie wysokiego (> 20%) indywidualnego bezwzgl´dnego 10-letniego ryzyka z∏amania, okreÊlonego na podstawie kompleksowej analizy czynników ryzyka w perspektywie dziesi´cioletniej. • U chorych przed 50. r.˝., podj´cie interwencji u∏atwia stwierdzenie ubytku masy kostnej w stosunku do p∏ci i wieku (wskaênik Z-score <-2 SD). • Je˝eli nie ma mo˝liwoÊci oceny BMD, przedmiotem analizy mogà byç: przyspieszony katabolizm kostny u kobiet po menopauzie (tabela 11), obecnoÊç deformacji kr´gów w badaniu rtg (kryteria Genanta, rycina 1) zmniejszenie wzrostu o wi´cej ni˝ 4 cm wraz z klinicznymi czynnikami ryzyka z∏amaƒ (tabela 1). Zalecenie 5. Zasady wyboru terapii • Podstaw´ decyzji terapeutycznych w leczeniu osteoporozy stanowià wyniki randomizowanych, kontrolowanych placebo badaƒ klinicznych oceniajàcych wp∏yw badanej interwencji na ryzyko z∏amaƒ. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Tabela 10. 10-letnie ryzyko z∏amaƒ (RZ) w zale˝noÊci od p∏ci, wieku i BMD T-score (wg 2005 OSC Recommendations for Bone Mineral Density Reporting) Zielone - niskie ryzyko z∏amania (< 10%) ˚ó∏te - Êrednie ryzyko z∏amania (10–20%) Czerwone - wysokie ryzyko z∏amania (> 20%) Kobiety Wiek T-score 50 55 60 65 70 75 80 85 > -2,0 -2,0 – -2,5 -2,5 – -3,0 -3,0 – -3.5 -3,5 – -4,0 < -4,0 Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie -2,0 - -2,5 -2,5 - -3,0 -3,0 - -3,5 -3,5 - -4,0 Niskie Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie RZ 10-20% RZ >20% M´˝czyêni Wiek T-score > -2,0 50 55 60 65 70 75 80 85 Niskie Niskie Niskie Niskie Niskie Ârednie Ârednie Ârednie RZ< 10% Tabela 11. St´˝enia markerów obrotu kostnego identyfikujàce pacjentki po menopauzie z przyspieszonym metabolicznym obrotem kostnym Marker Markery resorpcji* koÊciotworzenia* CTX [ng/ml] P1NP [ng/ml] OC [ng/ml] kostny Przyspieszony >0,40 >30 >31 * Oznaczane w surowicy metodà elektrochemiluminescencyjnà (analizator Elecsys). Krew ˝ylnà pobieramy na czczo mi´dzy godzinà 7 a 10 rano. Po przebytym z∏amaniu krew pobieramy nie póêniej ni˝ 12 godzin po z∏amaniu. Ârednie Ârednie Ârednie Ârednie Wysokie Wysokie Wysokie Wysokie RZ- ryzyko z∏amaƒ Norma (stopieƒ 0) klinowe Metabolizm < -4,0 dwuwkl´s∏e zmia˝d˝eniowe Niewielkie (stopieƒ 1, ~20-25%) Ârednie (stopieƒ 2, ~25-40%) Ci´˝kie (stopieƒ 3, >40%) Rycina 1. Pó∏iloÊciowa ocena z∏amaƒ kr´gów wg Genanta 9, z.3/2007 19 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Tabela 12. Badania biochemiczne w diagnostyce ró˝nicowej Podstawowe • • • • • OB morfologia Ca, P w surowicy kreatynina w surowicy bia∏ko ca∏kowite + albumina w surowicy Dodatkowe badania laboratoryjne w diagnostyce ró˝nicowej • PTH (nadczynnoÊç przytarczyc) • Ca w moczu dobowym • Fosfataza alkaliczna • 25(OH)D3 (osteomalacja) • TSH (nadczynnoÊç tarczycy) • Markery nowotworowe, biopsja szpiku itp. (choroba nowotworowa) Je˝eli którykolwiek nieprawid∏owy • SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowa bisfosfonianów zosta∏a udokumentowana u chorych z BMD T-score < -2,0 SD (kr´gi) i BMD T-score < -2,5 SD (biodro). Dlatego wa˝nym elementem decyzji o rozpocz´ciu leczenia bisfosfonianami jest ocena g´stoÊci mineralnej koÊci (BMD). • Tylko alendronian i rizedronian sà zarejestrowane do leczenia osteoporozy u m´˝czyzn. • Wprowadzane obecnie preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego (ibandronian 3 mg co 3 miesiàce, zolendronian 5 mg raz w roku) umo˝liwiajà skuteczne leczenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego: unieruchomionym (np. bezpoÊrednio po z∏amaniu kr´gos∏upa lub biodra, po udarach itp.), z chorobami przewodu pokarmowego, a tak˝e nietolerujàcym bisfosfonianów podawanych doustnie. Ta forma leczenia mo˝e wiàzaç si´ tak˝e ze znacznà poprawà d∏ugotrwa∏ego stosowania si´ do zaleceƒ lekarza (ang. adherence-totherapy). • SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowà ranelinianu strontu udokumentowano u kobiet z osteoporozà w szerokim przedziale wieku, w tym u kobiet po 80. r.˝., a tak˝e u kobiet z BMD odpowiadajàcà osteopenii wg WHO. Bioràc pod uwag´ komponent´ dzia∏ania anabolicznego, lek ten mo˝na stosowaç niezale˝nie od szybkoÊci metabolizmu kostnego. • Zastosowanie raloksyfenu nale˝y rozpatrywaç u kobiet po menopauzie z mniejszym zagro˝eniem z∏amaniem pozakr´gowym, hiperlipidemià, a przede wszystkim ze zwi´kszonym ryzykiem raka piersi. Podawanie leku wià˝e si´ ze zwi´kszonym ryzykiem zakrzepowej choroby ˝y∏. • Specyficzne dzia∏anie przeciwbólowe kalcytoniny ∏ososiowej mo˝e znaleêç doraêne zastosowanie po objawowych (bólowych) z∏amaniach kr´gów oraz u osób z przewlek∏ymi zespo∏ami bólowymi w przebiegu osteoporozy. Wybór post´powania farmakologicznego o najwy˝szej skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej powinien byç ukierunkowany na leczenie przyczynowe. Leczenie antykataboliczne jest najw∏aÊciwsze u pacjentów z szybkim obrotem kostnym. Leczenie proanaboliczne lub o mieszanym mechanizmie dzia∏ania jest skuteczne niezale˝nie od tempa obrotu kostnego. 20 Zalecenie 6. Post´powanie farmakologiczne u kobiet po menopauzie • Wapƒ i preparaty witaminy D stanowià podstaw´ post´powania profilaktycznego i konieczne uzupe∏nienie farmakoterapii osteoporozy. Zalecane dawki dobowe: witamina D3 - 800-2000 j.m., wapƒ 500-1500 mg (patrz Zalecenia ˚ywieniowe). • Bisfosfoniany (alendronian, rizedronian, ibandronian, zoledronian) wykazujà skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà w stosunku do wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycznych zarówno trzonów kr´gów, bli˝szego koƒca koÊci udowej, jak i innych z∏amaƒ obwodowych. Potwierdzono ich wieloletnià skutecznoÊç zwi´kszenia BMD i bezpieczeƒstwo leczenia. - Alendronian jest stosowany najcz´Êciej w dawce 70 mg raz w tygodniu, co zapewnia lepsze przestrzeganie zaleceƒ lekarskich dotyczàcych przyjmowania leku, ni˝ w przypadku dawki 10 mg podawanej codziennie. Wykazano skutecznoÊç alendronianu w redukcji z∏amaƒ kr´gów, z∏amaƒ szyjki koÊci udowej oraz z∏amaƒ pozakr´gowych. Lek redukuje znamiennie cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów zarówno u kobiet z du˝ym (np. po przebytym z∏amaniu kr´gu), jak i z ma∏ym (osteopenia) ryzykiem z∏amania. - Rizedronian jest stosowany w dawce 35 mg raz w tygodniu lub 5 mg codziennie. Lek redukuje znamiennie cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów i z∏amaƒ pozakr´gowych u kobiet z osteoporozà pomenopauzalnà. Wykazano skutecznoÊç rizedronianu w redukcji cz´stoÊci z∏amaƒ bli˝szej nasady koÊci udowej u kobiet z du˝ym ryzykiem z∏amania (niskà g´stoÊcià mineralnà koÊci, po przebytych z∏amaniach trzonów kr´gów), ale nie wykazano takiej skutecznoÊci u kobiet tylko z klinicznymi czynnikami ryzyka z∏amaƒ (bez obni˝onej wartoÊci BMD). - Ibandronian mo˝e byç podawany w formie doustnej (150 mg raz na miesiàc) albo do˝ylnej (3 mg raz na 3 miesiàce). Rzadsze w porównaniu z innymi bisfosfonianami doustne stosowanie leku mo˝e dodatkowo zwi´kszyç systematycznoÊç leczenia. Wydaje si´, ˝e jego skutecznoÊç przeciwz∏amaniowa w takich dawkach jest podobna do skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej innych bisfosfonianów, choç teza opiera si´ jedynie na badaniu porównawczych zmian BMD i markerów obrotu kostnego i nie zosta∏a potwierdzona w du˝ych badaniach klinicznych przeprowadzonych z u˝yciem zarejestrowanych dawek leku. - Zolendronian stosowany w dawce 5 mg do˝ylnie co 12 miesi´cy znamiennie zmniejsza ryzyko wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycznych. • Ranelinian strontu wykazuje oprócz dzia∏ania antyresorpcyjnego tak˝e dzia∏anie proanaboliczne (koÊciotwórcze). Wykazuje on skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà w stosunku do wszystkich typów z∏amaƒ osteoporotycznych zarówno w obr´bie szkieletu centralnego, jak i obwodowego (z∏amania pozakr´gowe). Znamiennie zmniejsza cz´stoÊç z∏amaƒ koÊci udowej u starszych kobiet z niskà g´stoÊcià mineralnà koÊci. SkutecznoÊç przeciwz∏amaniowa zosta∏a potwierdzona w badaniach pi´cioletnich. • Terapia hormonalna estrogenowo-progestagenowa zapobiega u kobiet rozwojowi osteoporozy i z∏amaniom we wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Tabela 13. Objawy niepo˝àdane i przeciwwskazania do wdro˝enia farmakoterapii osteoporozy Lek (nazwa handlowa) Cz´ste objawy niepo˝àdane Przeciwwskazania do stosowania Alendronian (Fosamax, Ostemax, Ostenil, Ostolek, Alendronat)* • Zgaga, bóle brzucha • NudnoÊci • Biegunka • Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania • NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 30 minut • Nadwra˝liwoÊç na lek • Kobiety w wieku rozrodczym • NiewydolnoÊç nerek Rizedronian (Actonel)* • Zgaga, bóle brzucha • NadciÊnienie • Bóle stawów • Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania • NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 30 minut • Nadwra˝liwoÊç na lek • Kobiety w wieku rozrodczym • NiewydolnoÊç nerek Ibandronian (Bonviva)* • Zgaga, bóle brzucha • NudnoÊci • Biegunka • Organiczne zmiany prze∏yku i czynnoÊciowe zaburzenia po∏ykania • NiezdolnoÊç do utrzymania pozycji pionowej przez 60 minut • Nadwra˝liwoÊç na lek • Kobiety w wieku rozrodczym • NiewydolnoÊç nerek Raloksyfen (Evista) • Objawy wypadowe (uderzenia goràca, zlewne poty) • Kurcze nóg • Zwi´kszone ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej • Choroba zakrzepowo-zatorowa - obecnie lub w wywiadzie • Nadwra˝liwoÊç na lek • Kobiety w wieku rozrodczym • NiewydolnoÊç nerek Kalcytonina donosowa (Miacalcic, Tonocalcin) • Zapalenie b∏ony Êluzowej nosa • Nadwra˝liwoÊç na lek • SuchoÊç b∏ony Êluzowej nosa • Kobiety w wieku rozrodczym • Krwawienia z nosa Teryparatyd (Forsteo) • NudnoÊci • Zawroty g∏owy • Kurcze nóg • Nadwra˝liwoÊç na lek • Hiperkalcemia • Ci´˝ka niewydolnoÊç nerek • Przerzuty nowotworowe do koÊci lub nowotwory koÊci - obecnie lub w wywiadach • Pacjenci o zwi´kszonym ryzyku rozwoju osteosarcoma, którzy nie powinni byç leczeni teriparatidem: - choroba Pageta - niewyjaÊniony wzrost aktywnoÊci fosfatazy zasadowej - przebyta radioterapia: zewn´trzna lub wewn´trzna szkieletu Ranelinian strontu (Protelos) • NudnoÊci • Biegunka • Bóle g∏owy • Nadwra˝liwoÊç na lek • Ci´˝ka niewydolnoÊç nerek • Zaleca si´ ostro˝noÊç w chorobie zakrzepowo-zatorowej • Kobiety w wieku rozrodczym * W trakcie stosowania bisfosfonianów u pacjentów poddawanych leczeniu choroby nowotworowej opisano nieliczne przypadki martwicy koÊci szcz´kowej (bolesny ubytek kostny, który nie poddaje si´ gojeniu). Dotychczas nie opisano tego powik∏ania w przebiegu leczenia osteoporozy, niemniej jednak, ze wzgl´dów profilaktycznych zaleca si´ sanacj´ jamy ustnej przed rozpocz´ciem przewlek∏ego leczenia bisfosfonianami. • Raloksyfen wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów. W trakcie terapii raloksyfenem nie nale˝y si´ spodziewaç wi´kszych wzrostów g´stoÊci mineralnej koÊci. Istotne sà pozaszkieletowe dzia∏ania leku. Raloksyfen nie zwi´ksza ryzyka wyst´powania raka gruczo∏u piersiowego, ale znamiennie je redukuje. Pod wp∏ywem leczenia dochodzi tak˝e do zmniejszenia st´˝enia cholesterolu zawartego we frakcji LDL. 9, z.3/2007 • Kalcytonina ∏ososiowa w postaci aerozolu donosowego (w dawce 200 j.m./dob´) redukuje znamiennie cz´stoÊç wyst´powania z∏amaƒ kr´gów, nie wp∏ywajàc na cz´stoÊç z∏amaƒ pozakr´gowych. Brak jest obiektywnych danych, co do skutecznoÊci przeciwz∏amaniowej postaci do stosowania parenteralnego. Kalcytonina wykazuje specyficzne dzia∏anie przeciwbólowe. 21 OSTEOPOROZA - ZALECENIA • Teryparatyd wykazuje wysokà skutecznoÊç w obni˝aniu ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych wszystkich typów u chorych z ci´˝kà osteoporozà, jednak ze wzgl´dów bezpieczeƒstwa czas stosowania ograniczono do 18 (FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesi´cy. W celu utrzymania uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego nale˝y rozwa˝yç kontynuowanie leczenia bisfosfonianem. Zalecenie 7. ¸àczenie leków • ¸àczenie leków antykatabolicznych Do∏àczenie bisfosfonianów (alendronianu, rizedronianu), do d∏ugotrwa∏ej terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie powoduje wi´kszy wzrost g´stoÊci mineralnej koÊci. Alendronian powoduje wzrost BMD o 3% po 2 latach u kobiet stosujàcych terapi´ hormonalnà. ¸àczne stosowanie kalcytoniny i estrogenów, raloksyfenu i alendronianu równie˝ zwi´ksza BMD, jednak brakuje oceny wp∏ywu takiego leczenia na ryzyko z∏amaƒ. Ze wzgl´du na zwi´kszenie si´ kosztów leczenia, potencjalnych dzia∏aƒ niepo˝àdanych oraz wobec braku danych o ewidentnej przewadze stosowania kombinacji leków antyresorpcyjnych, leczenie takie nie jest zalecane. • Leczenie teryparatydem i lekami antykatabolicznymi Bisfosfoniany stosowane przed lub ∏àcznie z preparatami PTH zmniejszajà efekt anaboliczny parathormonu. Jednak˝e w∏àczenie bisfosfonianów do leczenia po zakoƒczeniu leczenia preparatem PTH powoduje utrzymanie uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego i dalszy wzrost BMD. Wnioski z istniejàcych danych nale˝y formu∏owaç ostro˝nie ze wzgl´du na brak badaƒ prospektywnych, ma∏à populacj´ badanych, a zw∏aszcza brak oceny wp∏ywu leczenia antykatabolicznego po zakoƒczeniu leczenia teryparatydem na cz´stoÊç z∏amaƒ. Wydaje si´ jednak, ˝e leczenie antykataboliczne, zapobiegajàce ubytkowi masy kostnej po odstawieniu teryparatydu, powinno byç zalecane. Estrogeny i raloksyfen nie wp∏ywajà na skutecznoÊç leczenia teryparatydem. Zalecenie 8. Czas farmakoterapii osteoporozy Osteoporoza jest chorobà przewlek∏à, wymagajàcà leczenia do koƒca ˝ycia. O ile jednak powy˝sze zalecenie jest oczywiste w stosunku do post´powania niefarmakologicznego, a tak˝e suplementacji wapnia i witaminy D3, o tyle czas zalecanego leczenia farmakologicznego wydaje si´ ograniczony do okresu opublikowanych danych z obserwacji klinicznych poszczególnych leków okreÊlajàcych ich d∏ugotrwa∏à skutecznoÊç i bezpieczeƒstwo. W przypadku bisfosfonianów jest to 10-12 lat (alendronian) i 7 lat (rizedronian), 8 lat w przypadku raloksyfenu i 5 lat dla ranelinianu strontu. Leczenie hormonalne jest zalecane u kobiet bezpoÊrednio po menopauzie, jednak brak jednolitych zaleceƒ zarówno co do górnego wieku (kalendarzowego lub od menopauzy) rozpocz´cia tej terapii, jak i zalecanego czasu jej prowadzenia. Przepisy rejestracyjne jednoznacznie okreÊlajà czas leczenia teryparatydem, dopuszczajàc jego stosowanie przez 18 miesi´cy (NIH, USA i Kanada) lub 24 miesiàce (EMEA, Unia Europejska). Nie wykazano, czy lepszy skutek terapeutyczny daje podzielenie terapii na krótsze cykle (leczenie „przerywane”), czy powtarzanie leczenia w jakiÊ 22 czas po pierwszym kursie (leczenie „cykliczne”). Zalecenia dotyczàce d∏ugotrwa∏oÊci leczenia osteoporozy b´dà zmieniaç si´ i wymagaç aktualizacji. Zalecenie 9. Zaplanowanie protoko∏u monitorowania, leczenia oraz wspó∏pracy z pacjentem Wed∏ug zaleceƒ na stronie 18. Zalecenie 10. Post´powanie niefarmakologiczne Kompleksowa rehabilitacja i post´powanie przeciwupadkowe (patrz za∏àcznik 1 i 2) • sà zale˝ne od zaawansowania osteoporozy • u osób powy˝ej 65. roku ˝ycia nale˝y dodatkowo rozwa˝yç eliminacj´ czynników ryzyka upadku. Zadania lekarza ortopedy post´powanie poz∏amaniowe Lekarz ortopeda jest na ogó∏ pierwszym, a cz´sto jedynym lekarzem, opiekujàcym si´ pacjentami po objawowych (klinicznych) z∏amaniach koÊci. Dokonane z∏amanie osteoporotyczne wielokrotnie zwi´ksza ryzyko kolejnego z∏amania niezale˝nie od g´stoÊci mineralnej koÊci (BMD) czy wspó∏wyst´powania innych czynników ryzyka. Zaleca si´, oprócz zaopatrzenia ortopedycznego z∏amania, podj´cie natychmiastowego leczenia farmakologicznego. Zalecenia Zalecenie 1. Leczenie z∏amania Zaleca si´ leczenie z∏amania zgodne z obwiàzujàcymi standardami post´powania. Zalecenie 2. Potwierdzenie rozpoznania osteoporozy U ka˝dego pacjenta z objawowym (klinicznym) z∏amaniem w wyniku minimalnego urazu konieczne jest potwierdzenie rozpoznania osteoporozy lub skierowanie pacjenta do Poradni Leczenia Osteoporozy Zalecenie 3. Post´powanie farmakologiczne po z∏amaniu osteoporotycznym Zaleca si´ farmakoterapi´ osteoporozy u wszystkich pacjentów z potwierdzonym z∏amaniem osteoporotycznym, o ile nie ma przeciwwskazaƒ do takiego post´powania. Rozpocz´cie leczenia farmakologicznego zaleca si´ jak najwczeÊniej po z∏amaniu. Udowodniono najwy˝szà skutecznoÊç zapobiegania drugiemu z∏amaniu przy podj´ciu terapii do 1 roku po wystàpieniu pierwszego z∏amania. Preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego (ibandronian co 3 miesiàce, zolendronian 5 mg raz w roku) mogà byç szczególnie przydatne w leczeniu pacjentów unieruchomionych po z∏amaniach kr´gos∏upa lub bkku. Dzia∏anie przeciwbólowe kalcytoniny ∏ososiowej znajduje doraêne zastosowanie w okresie wczesnym po objawowych (bólowych) z∏amaniach kr´gów, co umo˝liwia szybkà mobilizacj´ i podj´cie rehabilitacji. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Zalecenie 4. Post´powanie rehabilitacyjne poz∏amaniowe Post´powanie wed∏ug zaleceƒ zawartych w za∏àczniku nr 1. Zalecenie 5. Zalecenia ˝ywieniowe Suplementacja wapnia i witaminy D oraz inne zalecenia ˝ywieniowe zgodnie z aktualnymi badaniami (patrz Zalecenia ˚ywieniowe) Zalecenie 6. Edukacja pacjenta Zaleca si´ informowaç pacjenta o zagro˝eniach, w∏aÊciwym stylu ˝ycia, próbie eliminacji pozakostnych czynników ryzyka z∏amaƒ oraz zapobieganie upadkom. Osteoporoza zwiàzana z przewlek∏ym leczeniem glikokortykosteroidami (GKS) W osteoporozie zwiazanej z przewlek∏ym leczeniem GKS ryzyko z∏amaƒ zwi´ksza si´ wraz ze wzrostem codziennej i skumulowanej dawki stosowanego leku oraz z czasem jego stosowania. Wobec odr´bnoÊci, charakteryzujàcych osteoporoz´ indukowanà GKS, uzasadnione wydaje si´ sformu∏owanie odr´bnych zaleceƒ post´powania. Istotnà rol´ odgrywajà wspó∏istniejàce czynniki ryzyka, takie jak potwierdzone z∏amania, hipogonadyzm, ma∏a poda˝ wapnia, wiek > 50 lat, a tak˝e charakter choroby stanowiàcej przyczyn´ przewlek∏ej terapii GKS. Zwraca si´ uwag´ na koniecznoÊç prewencji lub leczenia osteoporozy jak najwczeÊniej, najlepiej jednoczeÊnie z rozpocz´ciem kuracji GKS, przyjmujàc zasad´: „nigdy nie jest zbyt wczeÊnie lub zbyt póêno, by leczyç”. Najlepszym sposobem post´powania jest ograniczanie dawki GKS i czasu trwania leczenia do niezb´dnego - okreÊlonego skutecznoÊcià klinicznà - minimum oraz w∏aÊciwego leczenia choroby podstawowej. Zalecenia Zalecenie 1. Post´powanie diagnostyczne i prewencyjne Dotyczy wszystkich osób otrzymujàcych systemowà terapi´ GKS w dawce ≥ 5 mg/dob´ (w przeliczeniu na prednizon) d∏u˝ej ni˝ 3 miesiàce, zw∏aszcza, jeÊli istniejà inne (np. reumatoidalne zapalenie stawów, stan po menopauzie) czynniki ryzyka z∏amaƒ. Zaleca si´ rutynowy pomiar wzrostu pacjenta oraz odcinka ˝ebrowo-biodrowego raz w miesiàcu w trakcie leczenia GKS. Zalecenie 2. Badanie densytometryczne metodà DXA Badanie to w lokalizacjach centralnych jest zalecane u chorych przed rozpocz´ciem lub w poczàtkowej fazie leczenia GKS (> 5 mg/dob´ prednizonu lub równowa˝nika chorzy leczeni dawkà prednizonu > 5 mg; < 7,5 mg/dob´ przez > 3 miesiàce obserwacja, weryfikacja co 3 miesiàce + dieta, ruch Nie dodatkowe czynniki ryzyka podejrzenie z∏amania kobieta po menopauzie m´˝czyêni wiek > 55 lat inne diagnostyka: bez z∏amaƒ - rtg obecnoÊç z∏amaƒ i/lub < -1,5 SD DXA T-score > -1,5 SD kontrola co 6-12 miesi´cy chorzy leczeni dawkà prednizonu ≥ 7,5 mg/dob´ przez > 3 miesiàce witamina D 800 j.m./dob´ poda˝ wapnia 1000-1500 mg/dob´ ograniczenie czynników ryzyka, aktwnoÊç fizyczna, dieta Tak kobiety w wieku rozrodczym I rzut - alendronian II rzut - inne bisfosfoniany kalcytonina HTZ diagnostyka laboratoryjna: hipogonadyzm hiperkalciuria hydrochlorotiazyd Rycina 2. Algorytm post´powania w osteoporozie indukowanej GKS 9, z.3/2007 23 OSTEOPOROZA - ZALECENIA > 3 miesiàce). W trakcie leczenia kontrolowanie zmian BMD zalecane jest co 6-12 miesi´cy. Zalecenie 3. Suplementacja wapniem i witaminà D U wszystkich osób, u których jest planowane lub kontynuowane leczenie prednizonem (lub jego ekwiwalentem) w dawce ≥ 5 mg/dob´ przez okres d∏u˝szy ni˝ 3 miesiàce, podstawà post´powania zapobiegawczego jest stosowanie suplementacji wapniem (po uwzgl´dnieniu poda˝y w diecie) w iloÊci 1000-1500 mg elementarnego Ca/dob´ oraz witaminy D 800 j.m./dob´ lub alfakalcydolu (jeÊli istniejà szczególne wskazania). Zalecenie 4. Kwalifikacja do leczenia farmakologicznego U osób przewlekle leczonych GKS dotyczy: • Wszystkich pacjentów z potwierdzonym z∏amaniem osteoporotycznym (nawet bez wykonania pomiaru DXA). • Chorych z umiarkowanym bezwzgl´dnym ryzykiem z∏amania (RZ 10-20%), wyliczonym na podstawie p∏ci, wieku. i BMD (patrz zalecenia lekarza Poradni Leczenia Osteoporozy) • Stwierdzenie g´stoÊci mineralnej koÊci poni˝ej -1,5 SD w stosunku do p∏ci i wieku (Z-score) u kobiet przed menopauzà i u m´˝czyzn przed 50. r.˝. jest podstawà interwencji terapeutycznej. Zalecenie 5. Post´powanie niefarmakologiczne w GKS • Modyfikacja stylu ˝ycia, modyfikacja innych czynników ryzyka. • Post´powanie rehabilitacyjne u chorych poddanych steroidoterapii przewlek∏ej jest zale˝ne od: - dawki prednizonu i czasu leczenia - ubytków funkcjonalnych i mo˝liwoÊci ogólnoustrojowych zale˝nych od choroby podstawowej. Zalecenie 6. Post´powanie farmakologiczne w osteoporozie spowodowanej GKS • W wi´kszoÊci przypadków uzasadnione jest stosowanie wapnia (do 1500 mg/dob´) i witaminy D (800-1000 j.m.) jako leczenie uzupe∏niajàce lub w celu prewencji osteoporozy. • Bisfosfoniany: alendronian i rizedronian znamiennie zmniejszajà cz´stoÊç z∏amaƒ kr´gów u kobiet i m´˝czyzn leczonych GKS. Wobec braku dokumentacji okreÊlajàcej wp∏yw leczenia bisfosfonianami matki na rozwój p∏odu, nale˝y ka˝dorazowo indywidualnie rozwa˝aç stosowanie bisfosfonianów u kobiet w okresie rozrodczym. Zastosowanie innych bisfosfonianów, tak˝e w formie do˝ylnej (np. ibandronian) mo˝na rozwa˝aç w szczególnych sytuacjach jako leczenie drugiego rzutu. • Kalcytonina podawana w iniekcjach i w aerosolu donosowym zmniejsza utrat´ masy kostnej w kr´gach u osób leczonych GKS, jednak nie wykazano jej dzia∏ania przeciwz∏amaniowego u tych chorych. Kalcytonin´ mo˝na rozwa˝aç jako lek drugiego rzutu u osób, u których nie mo˝na zastosowaç bisfosfonianów lub bezpoÊrednio po Êwie˝ych z∏amaniach, wykorzystujàc jej dzia∏anie przeciwbólowe. • Leczenie hormonalne estrogenami u kobiet i testosteronem u m´˝czyzn z hipogonadyzmem nale˝y traktowaç jako post´powanie uzupe∏niajàce w farmakoterapii osteoporozy posteroidowej, przeciwdzia∏ajàce utracie masy kostnej i mi´Êniowej oraz poprawiajàce jakoÊç ˝ycia. 24 • Teryparatyd najprawdopodobniej znajdzie zastosowanie jako lek drugiego rzutu w zaawansowanej osteoporozie indukowanej GKS. Mo˝na rozwa˝aç jego zastosowanie w wyjàtkowych, ci´˝kich przypadkach jako post´powanie niekonwencjonalne. Optymalizacja leczenia i wspó∏pracy z pacjentem zadania lekarza rodzinnego i innych lekarzy specjalistów Istotne dla kosztów i efektywnoÊci leczenia jest utrzymanie pacjenta w leczeniu oraz wyegzekwowanie przestrzegania zasad post´powania terapeutycznego. Celowi temu s∏u˝y krótkoterminowe i d∏ugoterminowe monitorowanie leczenia. Do krótkoterminowej (po 3 miesiàcach) oceny skutecznoÊci leczenia antykatabolicznego (bisfosfoniany, raloksyfen, terapia hormonalna, kalcytonina) i anabolicznego (PTH) s∏u˝à markery obrotu kostnego (CTX, P1NP, OC). Do d∏ugoterminowej oceny skutecznoÊci leczenia s∏u˝y pomiar masy kostnej (BMD) metodà densytometrycznà (leki antykataboliczne, anaboliczne i o mieszanym mechanizmie dzia∏ania). Udowodniono, ˝e zmiany metabolizmu kostnego po 3 miesiàcach oraz przyrosty BMD po 1 roku pozytywnie korelujà z efektem przeciwz∏amaniowym. Zalecenie 1. Monitorowanie post´pów terapii za pomocà markerów obrotu kostnego • Zasady interpretacji wyników Wyniki interpretujemy opierajà si´ na najmniejszej znaczàcej zmianie (least significant change, LSC), która s∏u˝y Badanie CTX lub OC lub P1NP przed rozpocz´ciem terapii Badanie CTX lub OC lub P1NP po 3-6 miesiàcach terapii antykatabolicznej i anabolicznej antykatabolicznej CTX, OC spadek powy˝ej LSC anabolicznej P1NP wzrost powy˝ej LSC antykatabolicznej CTX, OC zmiany poni˝ej LSC KONTYNUACJA TERAPII Uzyskanie efektu przeciwz∏amaniowego po 3 latach terapii badanie markerów po 3-6 miesiàcach* anabolicznej P1NP zmiany poni˝ej LSC WERYFIKACJA przestrzegania zaleceƒ terapeutycznych, obecnoÊci innych schorzeƒ, stosowanej terapii * ze wzgledu na dynamik´ zmian zaleca si´ oznaczaç CTX po 3, a OC, P1NP po 6 miesiàcach Rycina 3. Algorytm monitorowania terapii osteoporozy za pomocà markerów obrotu kostnego 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Oznaczenie BMD (LS, HIP) przed rozpocz´ciem terapii Oznaczenie BMD po 1 roku - LS po 2 latach - HIP ∆ BMD ≥ LSC zmniejszenie ryzyka z∏amaƒ o ±50% KONTYNUACJA TERAPII ∆ BMD < LSC brak efektu przeciwz∏amaniowego WERYFIKACJA przestrzegania zaleceƒ terapeutycznych, obecnoÊci innych schorzeƒ, stosowanej terapii Rycina 4. Algorytm monitorowania terapii osteoporozy za pomocà badaƒ densytometrycznych do stwierdzenia, czy obserwowana zmiana st´˝eƒ markerów obrotu kostnego w czasie jest zmianà „realnà”, przek∏adajàcà si´ na nowà równowag´ metabolicznà, czy jest zmianà losowà. Przekroczenie wartoÊci LSC sugeruje efektywnoÊç prowadzonego leczenia. LSC dla poszczególnych markerów wynosi: 44% dla CTX, 25% dla P1NP i 15% dla OC (dla metody automatycznej na analizatorze Elecsys). • Interpretacja wyników O skutecznoÊci leczenia i przestrzeganiu przez pacjenta zaleceƒ Êwiadczy: a. w terapii antykatabolicznej spadek poziomu markera powy˝ej wartoÊci LSC b. w terapii anabolicznej - wzrost powy˝ej wartoÊci LSC. Harmonogram post´powania przedstawiono w algorytmie 4 (rycina 2). • Markery oznaczamy w surowicy otrzymanej z krwi ˝ylnej, pobranej na czczo mi´dzy godzinà 7 a 10 rano. Po przebytym z∏amaniu krew pobieramy w ciàgu 12 godzin od z∏amania. Zalecenie 2. Monitorowanie post´pów terapii za pomocà densytometrii • Zasady interpretacji wyników Do interpretacji zmian BMD podczas monitorowania terapii wymagana jest kontrola jakoÊci oznaczeƒ, czyli okreÊlenie: - b∏´du powtarzalnoÊci - najmniejszej znaczàcej zmiany (LSC) Wyznaczenie b∏´du powtarzalnoÊci umo˝liwia porównanie kolejnych pomiarów wykonywanych w trakcie prowadzonej terapii. W celu okreÊlenia b∏´du powtarzalnoÊci, charakteryzujàcego danà pracowni´, nale˝y trzykrotnie wykonaç pomiar u 14 pacjentów z repozycjonowaniem lub dwukrotnie pomiar u 27 pacjentów z repozycjonowaniem. B∏àd powtarzalnoÊci wyra˝a si´ za pomocà wartoÊci bez9, z.3/2007 wzgl´dnych (w g/cm2) lub wspó∏czynnika zmiennoÊci (CV) w % (b∏àd bezwzgl´dny/Êrednia x 100%). Najmniejsza znaczàca zmiana LSC s∏u˝y do stwierdzenia, czy obserwowana zmiana BMD w czasie jest zmianà „realnà”, czy zmianà losowà. Wymagane jest, aby obserwowana ró˝nica pomi´dzy badaniem wyjÊciowym a badaniem kolejnym przekracza∏a LSC liczonà wed∏ug wzoru: LSC = 2,8 x b∏àd powtarzalnoÊci • Interpretacja wyników Algorytm post´powania w monitorowaniu leczenia za pomocà pomiaru BMD z u˝yciem LSC przedstawia algorytm 6 (rycina 3). Zmiany BMD wi´ksze lub równe LSC Êwiadczà o skutecznoÊci terapii. Zalecenie 3. W przypadku braku pozytywnej odpowiedzi na leczenie (rycina 2 i 3) nale˝y przeanalizowaç: • Przestrzeganie zaleceƒ dawkowania leku • ObecnoÊç innych schorzeƒ, niedoboru witaminy D, wapnia • Zmian´ terapii na alternatywnà o innym mechanizmie dzia∏ania Osteoporoza u m∏odych kobiet w przebiegu hipoestrogenizmu Zapobieganie i leczenie osteoporozy u m∏odych kobiet stanowi bardzo istotny element w endokrynologii ginekologicznej. Zasadniczym celem jest uzyskanie optymalnej szczytowej masy kostnej oraz niedopuszczenie do jej utraty. Nale˝y zwróciç uwag´ na diet´, dozowany wysi∏ek fizyczny, a przede wszystkim na leczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowego zwiàzanego z hipoestrogenizmem. Wymagania dietetyczne odnoszà si´ do pokrycia zapotrzebowania na wapƒ i witamin´ D3. W przypadku niewystarczajàcej poda˝y wapnia w diecie nale˝y rozwa˝yç stosowanie jego preparatów. Podobna sytuacja dotyczy witaminy D3. Zalecenia Zalecenie 1. Wyselekcjonowanie pacjentek Wyselekcjonowanie pacjentek z hipoestrogenizmem i ryzykiem wystàpienia osteoporozy (tabela 14) Zalecenie 2. Wskazania do wykonania badania densytometrycznego Wtórny brak miesiàczki trwajàcy d∏u˝ej ni˝ 6 miesi´cy u kobiet przed 45. r.˝. stanowi wskazanie do wykonania badania densytometrycznego (po wykluczeniu cià˝y!) Zalecenie 3. Leczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowego Leczenie zaburzeƒ cyklu miesiàczkowego ma przede wszystkim na celu zapobieganie stanom obni˝onego st´˝enia estradiolu w organizmie. Zaleca si´ stosowanie naturalnych estrogenów cyklicznie z wstawkà gestagennà w II fazie cyklu miesiàczkowego. 25 OSTEOPOROZA - ZALECENIA W wymienionych typach zaburzeƒ miesiàczkowania nie nale˝y stosowaç hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych! Tabela 14. Stany kliniczne przebiegajàce z hipoestrogenizmem i ryzykiem wystàpienia osteoporozy Patogeneza niewydolnoÊç podwzgórzowo-przysadkowa Przyk∏adowe zespo∏y chorobowe • brak miesiàczki zwiàzany ze spadkiem masy cia∏a • brak miesiàczki zwiàzany z nadmiernym wysi∏kiem fizycznym • brak miesiàczki zwiàzany ze stresem hiperprolaktynemia pierwotna niewydolnoÊç jajników • dysgenezja gonad • hipoplazja jajników • przedwczesne wygasanie czynnoÊci jajników przyczyny jatrogenne • stany po chemio- i/lub radioterapii • kastracja chirurgiczna Osteoporoza u m´˝czyzn U m´˝czyzn wyst´puje 30% wszystkich z∏amaƒ bli˝szego koƒca koÊci udowej. Przy˝yciowe ryzyko typowego z∏amania osteoporotycznego szacowane jest dla 50-letniego m´˝czyzny na oko∏o 13% (u kobiet - oko∏o 30%). Z∏amania osteoporotyczne stanowià u m´˝czyzn istotnà przyczyn´ wzrostu ÊmiertelnoÊci ogólnej, a ÊmiertelnoÊç w wyniku z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej jest u m´˝czyzn dwukrotnie wy˝sza ni˝ u kobiet. Przyczyny prowadzàce do osteoporozy u m´˝czyzn sà podobne jak u kobiet. Hipogonadyzm jest najlepiej udokumentowanym czynnikiem ryzyka rozwoju osteoporozy u m´˝czyzn. Niedobór testosteronu prowadzi tak˝e do wzrostu ryzyka z∏amaƒ. W odró˝nieniu od kobiet, u których menopauza ma charakter skokowy, obni˝anie si´ z wiekiem st´˝enia testosteronu u starzejàcych si´ m´˝czyzn wykazuje charakter liniowy, co powoduje, ˝e nie doÊwiadczajà oni gwa∏townego przyspieszenia ubytku masy kostnej. Wy˝sza szczytowa masa kostna oraz wi´kszy ni˝ u kobiet efekt apozycji oko∏ookostnowej powoduje, ˝e m´˝czyêni doÊwiadczajà z∏amaƒ osteoporotycznych w bardziej zaawansowanym wieku. 26 Zalecenia Zalecenie 1. Badanie denstytometryczne Badanie densytometryczne metodà DXA w lokalizacjach centralnych powinno byç zalecane u wszystkich m´˝czyzn po 70. roku ˝ycia, u których stwierdzono obecnoÊç klinicznych czynników ryzyka z∏amaƒ lub zmniejszenie wzrostu o 2 cm lub wi´cej. W ka˝dym przypadku stwierdzenia obni˝enia wzrostu o wi´cej ni˝ 4 cm oraz znacznej kyfozy zaleca si´ badanie rtg kr´gos∏upa w celu wykluczenia utajonych z∏amaƒ trzonów kr´gowych. Zalecenie 2. Kompleksowa profilaktyka z∏amaƒ Kompleksowa profilaktyka z∏amaƒ dotyczy wszystkich m´˝czyzn po 65. roku ˝ycia. Edukacja pacjenta powinna byç ukierunkowana na prezentacj´ zagro˝eƒ oraz w∏aÊciwego stylu ˝ycia i od˝ywiania oraz eliminacj´ pozakostnych czynników ryzyka z∏amaƒ i zapobieganie upadkom. Zalecenie 3. Zalecenia ˝ywieniowe Zalecenia ˝ywieniowe wed∏ug aktualnych badaƒ (patrz Zalecenia ˚ywieniowe). Zalecenie 4. Kryteria farmakoterapii Farmakoterapia osteoporozy dotyczy wszystkich m´˝czyzn ze zdiagnozowanym z∏amaniem osteoporotycznym oraz wszystkich m´˝czyzn z wysokim 10-letnim bezwzgl´dnym ryzykiem z∏amaƒ, obliczonym na podstawie wieku i g´stoÊci mineralnej koÊci. Zalecenie 5. Post´powanie usprawniajàce Post´powanie usprawniajàce i fizykoterapia (we wspó∏pracy z lekarzem specjalistà rehabilitacji medycznej i fizjoterapeutà) oraz zapobieganie upadkom dotyczy m´˝czyzn po 65. roku ˝ycia, niezale˝nie od stopnia ryzyka z∏amaƒ oraz chorych po z∏amaniach osteoporotycznych niezale˝nie od wieku. Zalecenie 6. Zasady post´powania farmakologicznego u m´˝czyzn • Uzupe∏nianie niedoboru testosteronu zwi´ksza g´stoÊç mineralnà koÊci jedynie u m´˝czyzn z hipogonadyzmem. Wp∏yw takiego post´powania na ryzyko z∏amaƒ pozostaje nieznany. • Alendronian zapobiega z∏amaniom osteoporotycznym u m´˝czyzn niezale˝nie od ich statusu hormonalnego. • Rizedronian i teryparatyd zwi´kszajà mas´ kostnà u m´˝czyzn z osteoporozà. Osteoporoza a cukrzyca Cukrzyca i zwiàzane z nià zaburzenia metaboliczne prowadzà do istotnych zmian metabolizmu kostnego oraz wzrostu ryzyka z∏amaƒ. Dla cukrzycy typu 1 charakterystyczne jest upoÊledzenie koÊciotworzenia ze wzgl´dnym nasileniem resorpcji w wyniku niedoboru insuliny i czynnika wzrostowego IGF-I, co prowadzi do upoÊledzenia koÊciotworzenia i w rezultacie osiàgania ni˝szej szczytowej 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA masy kostnej. W cukrzycy typu 2, pomimo zwi´kszonego koÊciotworzenia (hiperinsulinizm prowadzi do wzrostu koÊciotworzenia), obserwuje si´ równie˝ zwi´kszone ryzyko z∏amaƒ, zw∏aszcza obwodowych. Wspólnymi elementami patogenetycznymi dla obu typów cukrzycy sà: gorsza jakoÊç i wytrzyma∏oÊç tkanki kostnej oraz ujemny bilans wapniowy spowodowany niedostatecznà poda˝à wapnia w diecie (ograniczenie spo˝ycia mleka), zaburzeniami wch∏aniania jelitowego oraz hiperkalciurià wtórnà do hiperglikemii. Charakterystyczne dla cukrzycy jest miejscowe wyst´powanie osteoporozy i z∏amaƒ. Ryzyko z∏amaƒ koÊci stóp jest proporcjonalne do stopnia oty∏oÊci i neuropatii. Zalecenia Zalecenie 1. Dzia∏anie podstawowe Zaleca si´ wyrównanie cukrzycy - HbA1c ≤ 6,5% i do∏àczenie do programu edukacji w cukrzycy informacji o powik∏aniach kostnych (skryning, styl ˝ycia, aktywnoÊç fizyczna). Zalecenie 2. Zalecenia diagnostyczne Zaleca si´ prowadzenie badaƒ przesiewowych u chorych z wieloletnià cukrzycà typu 1 oraz szczup∏ych kobiet z powik∏aniami cukrzycy typu 2. W przypadku stwierdzenia uogólnionego zaniku kostnego w cukrzycy typu 2 wdro˝enie insulinoterapii w celu wykorzystania jej wp∏ywu anabolicznego na tkank´ kostnà. Zalecenie 3. Zalecenia ˝ywieniowe Konieczne jest stosowanie rutynowej suplementacji wapnia 1000-1500 mg/dob´, witaminy D 8002000 j.m./dob´ (dieta cukrzycowa charakteryzuje si´ ma∏à poda˝à wapnia ze wzgl´du na ograniczenie produktów mlecznych). Zalecenie 4. Zalecenia terapeutyczne Zaleca si´ wczesne leczenie osteoporozy w cukrzycy (preparaty Ca, witamina D, bisfosfoniany). National Osteoporosis Foundation (NOF) w celu zmniejszenia ryzyka z∏amaƒ w cukrzycy rekomenduje próg interwencji terapeutycznej, gdy BMD T-score wynosi < -1,5 SD. Za∏àczniki Za∏àcznik 1. Zasady post´powania rehabilitacyjnego w osteoporozie I. Ryzyko z∏amania - niskie lub umiarkowane Badanie podmiotowe: czynniki ryzyka z∏amaƒ (tabela 1) Badanie przedmiotowe • Wzrost (ocena ubytku), masa cia∏a (BMI) • Narzàdu ruchu - badanie ogólne narzàdu ruchu (ocena zmian zwyrodnieniowych stawów obwodowych i kr´gos∏upa) - ocena postawy cia∏a (ocena czynnej korekcji: pe∏na/niepe∏na) i stanu mi´Êni (przykr´gos∏upowych, brzucha, poÊladków) - ból: pozastawowy (uciskowy mi´Êni przykr´gos∏upowych), Êródstawowy (przy ruchach skrajnych kr´gos∏upa), mi´dzy˝ebrowy (przy maksymalnym wdechu) - ocena funkcjonalna: ogólnej si∏y mi´Êni, zmian pozycji cia∏a, chodu, równowagi Profilaktyka • Codzienna aktywnoÊç ruchowa • åwiczenia korygujàce postaw´ cia∏a • åwiczenia zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni (z obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego cia∏a - çwiczenia izometryczne), çwiczenia oporowe dla koƒczyn górnych i dolnych • åwiczenia ogólnousprawniajàce: równowa˝ne, koordynacyjne, gibkoÊci (elastycznoÊci), oddechowe, relaksacyjne • Nauka bezpiecznego wykonywania czynnoÊci dnia codziennego wg nowych wzorców ruchowych (eliminacja zgi´cia i rotacji kr´gos∏upa) i bezpiecznych zachowaƒ (bezpieczny upadek) • Sport i rekreacja Zaburzenia gospodarki wapniowofosforanowej i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à chorobà nerek Leczenie: • Przeciwbólowe: çwiczenia w odcià˝eniu (basen), fizykoterapia • Specyficzne post´powanie rehabilitacyjne w terapii chorób przewlek∏ych stanowiàcych istotne przyczyny zmniejszenia mo˝liwoÊci ruchowych: - choroby narzàdu ruchu (choroba zwyrodnieniowa stawów, zapalne choroby reumatyczne) - rehabilitacja, zaopatrzenie ortopedyczne, leczenie operacyjne - choroby neurologiczne - choroby uk∏adu sercowo-naczyniowego - choroby metaboliczne - choroby psychiczne (depresja, anoreksja) Z∏o˝ony charakter zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej oraz ró˝nicowanie postaci zmian kostnych w poszczególnych typach osteodystrofii nerkowej wymagajà z∏o˝onej diagnostyki biochemicznej, a w cz´Êci przypadków wykonania biopsji koÊci z ocenà histomorfometrycznà. Szczegó∏owe zasady post´powania w tych przypadkach zawarte sà w Zaleceniach Grupy Roboczej Zespo∏u Krajowego Konsultanta Nefrologii. Dodatkowo u osób powy˝ej 65. roku ˝ycia • Identyfikacja i eliminacja indywidualnych czynników ryzyka upadku: modyfikacja farmakoterapii, wyrównanie wady wzroku, s∏uchu; czynników zewn´trznych: dostosowanie mieszkania do mo˝liwoÊci chorego • Opieka specjalistyczna, np. neurologiczna i kardiologiczna • Edukacja odnoÊnie bezpiecznych zachowaƒ 9, z.3/2007 27 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Ryzyko z∏amania wysokie Ryzyko z∏amania niskie lub ryzyko z∏amania umiarkowane Ze z∏amaniami 1-2 kr´gów i obwodowymi Ze z∏amania wielomiejscowymi kr´gów Badanie • Wzrost, masa cia∏a, BMI • Ogólne narzàdu ruchu • Wada postawy (czynna pe∏na korekcja) • Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni, zmiany pozycji cia∏a, chód, równowaga) • Ból (pozastawowy, Êrodstawowy) Badanie • Wzrost (niewielka utrata), masa cia∏a, BMI • Ogólne narzàdu ruchu • Wada postawy (niepe∏na czynna korekcja) • Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni, zmiany pozycji cia∏a, chód, równowaga) • Ból (pozastawowy, Êródstawowy, kostnopochodny) Badanie • Wzrost - znaczna utrata, masa cia∏a, BMI • Ogólne narzàdu ruchu • Utrwalona wada postawy • Ocena funkcjonalna (si∏a mi´Êni os∏abiona), zmiany pozycji cia∏a (utrudniona), chód i równowaga (zaburzone) • Ból Profilaktyka • Codzienna aktywnoÊç ruchowa • åwiczenia oporowe, ogólnousprawniajàce • Nauka nowych wzorców ruchowych i bezpiecznych zachowaƒ • Sport i rekreacja Profilaktyka • Codzienna aktywnoÊç ruchowa • åwiczenia czynne (obcià˝enie ci´˝arem w∏asnego cia∏a), ogólnousprawniajàce • Zaopatrzenie ortopedyczne • Nauka nowych wzorców ruchowych i bezpiecznych zachowaƒ • Sport i rekreacja - ograniczone • Ocena ryzyka upadku Profilaktyka i leczenie zale˝nie od stanu ogólnego chorego • Farmakoterapia przeciwbólowa • Fizykoterapia • åwiczenia (obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego cia∏a, ogólnousprawniajàce) • Nauka wykonywania codziennych czynnoÊci i bezpiecznych zachowaƒ • Ocena ryzyka upadku Leczenie • åwiczenia w odcià˝eniu i fizykoterapia • Leczenie chorób przewlek∏ych Leczenie jest zale˝ne od lokalizacji z∏amania • Z∏amanie kr´gu - ostry zespó∏ bólowy - farmakologiczne, wczesna pionizacja w gorsecie, çwiczenia, fizykoterapia, nauka chodu • Z∏amanie kr´gu, przewlek∏y zespó∏ bólowy - çwiczenia, fizykoterapia • Z∏amania obwodowe (bli˝szy koniec koÊci udowej, przedrami´) - leczenie ortopedyczne, rehabilitacja U osób powy˝ej 65. roku ˝ycia - konieczne dostosowanie mieszkania do mo˝liwoÊci chorego, unikanie indywidualnych czynników ryzyka upadku, sta∏a opieka innych specjalistów (reumatolog, kardiolog, ortopeda, geriatra) Rycina 5. Algorytm kompleksowej rehabilitacji w osteoporozie II. Ryzyko z∏amania - wysokie (bez z∏amaƒ, z∏amania 1-2 kr´gów i obwodowe) Jak wy˝ej, ponadto: Profilaktyka • åwiczenia czynne zwi´kszajàce si∏´ mi´Êni koƒczyn górnych i dolnych, poprawa zakresu ruchów w obr´bie stawów obwodowych (z obcià˝eniem ci´˝arem w∏asnego cia∏a) • Spacer co najmniej 1 godzin´ dziennie • Zaopatrzenie ortopedyczne (zale˝nie od potrzeb): balkonik, kule, ko∏nierz odcià˝ajàcy, gorset, prostotrzymacz, stabilizator obojczykowy, ochraniacz biodrowy • Sport i rekreacja odpowiednio dobrane do mo˝liwoÊci funkcjonalnych (zakaz sportów gro˝àcych utratà równowagi i upadkiem) 28 Leczenie • Farmakoterapia bólu • W miejscu z∏amania okres wczesny - wed∏ug standardów pooperacyjnych okres póêny - w zale˝noÊci od powsta∏ej dysfunkcji • Zale˝nie od stanu ogólnego chorego çwiczenia poprawiajàce wydolnoÊç ogólnà, fizykoterapia Za∏àcznik 2. Strategia zapobiegania upadkom Ze wzgl´du na koszty kierujemy interwencj´ do wyselekcjonowanych grup o wysokim ryzyku upadków: - z zaburzeniami chodu i równowagi lub innymi zidentyfikowanymi czynnikami ryzyka - z upadkami, szczególnie wielokrotnymi w wywiadzie - osób po 80. r.˝. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Pytanie o upadki w ostatnim roku zadane przez lekarza, piel´gniark´, fizjoterapeut´ wszystkim osobom po 65. r.˝. Wielokrotne upadki Brak upadku Prewencja pierwotna na podstawie analizy indywidualnych czynników ryzyka Pojedynczy upadek Osoby wymagajàce pomocy medycznej z powodu nast´pstw upadku Ocena chodu i równowagi Brak zaburzeƒ Prewencja wtórna na podstawie analizy indywidualnych czynników ryzyka Obecne zaburzenia Wielokierunkowa ocena ryzyka • Wywiad dotyczàcy upadku – cz´stoÊç i okolicznoÊci • Wywiad dotyczàcy chorób • Przeglàd stosowanych leków • Szczegó∏owa ocena chodu i równowagi • Ocena funkcjonalna • Ocena l´ku przed upadkiem • Ocena funkcji poznawczych • Ocena nastroju • Ocena funkcji zwieraczy • Ocena zaburzeƒ widzenia • Ocena narzàdu ruchu i si∏y mi´Êniowej • Ocena neurologicznych przyczyn upadków / badanie neurologiczne • Ocena kardiologicznych przyczyn upadków (pomiar ciÊnienia, próba ortostatyczna, ca∏odobowe monitorowanie ciÊnienia, EKG, monitorowanie holterowskie, USG t´tnic szyjnych, echokardiografia) • Ocena ryzyka Êrodowiskowego • Ocena doboru sprz´tu ortopedycznego i pomocy technicznych potrzebnych do poruszania si´ Wielokierunkowa interwencja åwiczenia równowagi i si∏y mi´Êniowej Nauka podnoszenia si´ po upadku Zmniejszenie ryzyka Êrodowiskowego Poprawa funkcji wzroku Modyfikacja / odstawienie leków Leczenie chorób ostrych i przewlek∏ych, hipotonii ortostatycznej Edukacja, porady bezpiecznego zachowania si´ Rycina 6. Algorytm oceny ryzyka i zapobiegania upadkom u osób po 65. r.˝. 9, z.3/2007 29 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Strategia zapobiegania upadkom obejmuje: • Dzia∏ania prewencyjne w ca∏ej populacji osób starszych: ➙ Edukacja prozdrowotna ➙ Propagowanie aktywnoÊci ruchowej wykraczajàcej poza ramy czynnoÊci dnia codziennego jako czynnika zapobiegajàcego utracie masy kostnej i mi´Êniowej, zapewniajàcej utrzymanie sprawnoÊci i mobilnoÊci ➙ Edukacja dotyczàca zagro˝enia upadkami i urazami, uÊwiadomienie czynników ryzyka wewn´trznych, zewn´trznych i mo˝liwoÊci zmniejszenia ryzyka upadków ➙ Przeciwdzia∏anie indywidualnym czynnikom ryzyka • Wyodr´bnienie grup wysokiego ryzyka ➙ Wywiad w kierunku upadków u wszystkich osób starszych przy okazji korzystania z us∏ug placówki ochrony zdrowia (wizyty lekarskiej, rehabilitacji, wizyty piel´gniarki Êrodowiskowej) - przynajmniej raz w roku ➙ U osób zg∏aszajàcych jednorazowy upadek wykonanie testu „Wstaƒ i idê” (lub innego testu skryningowego) w celu stwierdzenia zaburzeƒ równowagi, chodu, niestabilnoÊci; w przypadku ich stwierdzenia skierowanie do specjalisty (geriatra, reumatolog, ortopeda) w celu pe∏nej oceny ryzyka upadków i opracowania nast´pczej interwencji ➙ Wszystkie osoby z wielokrotnymi upadkami w wywiadzie powinny byç skierowane do pe∏nej oceny ryzyka upadków z wdro˝eniem koniecznej interwencji • Ocena ryzyka upadków ➙ Wywiad dotyczàcy okolicznoÊci i miejsca upadku ➙ Badanie podmiotowe i przedmiotowe (ewentualne badania dodatkowe i konsultacje specjalistyczne wed∏ug potrzeb) z okreÊleniem: - aktualnego stanu chorobowego (ostre, przewlek∏e) - stosowanego leczenia (rodzaj leków i dawki) - indywidualnych czynników ryzyka i czynników sprzyjajàcych upadkom (ryzyko indywidualne) ➙ Ocena sprawnoÊci funkcjonalnej, si∏y mi´Êniowej, koniecznoÊci stosowania pomocy technicznych ➙ Ocena neurologiczna i narzàdów zmys∏ów - wzroku, propriocepcji ➙ Ocena zagro˝enia Êrodowiskowego • Wdro˝enie koniecznych interwencji ➙ Ukierunkowanych zgodnie z okreÊlonymi czynnikami ryzyka ➙ Modyfikacja farmakoterapii z zastosowaniem jak najmniejszej liczby leków w najmniejszych skutecznych dawkach; szczególnie nale˝y staraç si´ odstawiç leki uspokajajàce, nasenne, kontrolowaç leczenie przeciwnadciÊnieniowe, odwadniajàce, przeciwdepresyjne, stosowaç leki d∏ugo dzia∏ajàce, niepowodujàce gwa∏townych wahaƒ ich st´˝enia we krwi ➙ Rehabilitacja ruchowa (istotny jest czas çwiczeƒ, cz´stotliwoÊç, intensywnoÊç), progresywne obcià˝enie wysi∏kiem, uwzgl´dnienie przeciwwskazaƒ: - zwi´kszenie si∏y mi´Êniowej - çwiczenia z oporem - dynamiczne çwiczenia wytrzyma∏oÊciowe - çwiczenia równowagi 30 - çwiczenia chodu - transfer - çwiczenia zwi´kszajàce zakres ruchów koƒczyn dolnych - çwiczenia postawy - çwiczenia codziennych czynnoÊci ➙ Modyfikacja Êrodowiska w celu likwidacji Êrodowisko- wych czynników ryzyka (maty antypoÊlizgowe, uchwyty, por´cze, stabilne meble, oÊwietlenie) ➙ Edukacja i porady bezpiecznego zachowania ➙ Leczenie zgodnie z potrzebami, np. arytmii, chorób na- rzàdu ruchu, wzroku, hipotonii ortostatycznej itp. ➙ Witamina D wykazuje bezpoÊredni wp∏yw na uk∏ad nerwowo-mi´Êniowy, co przek∏ada si´ na zwi´kszenie si∏y mi´Êniowej, jak równie˝ popraw´ równowagi, zwi´kszenie szybkoÊci chodu, sprawniejsze wykonywanie testów funkcjonalnych, a przede wszystkim zmniejszenie ryzyka upadków (patrz Zalecenia ˚ywieniowe). Za∏àcznik 3. Metodologia analizy poziomów dowodowych oraz stopni rekomendacji Tabela 15. Stopnie rekomendacji wg Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) A Co najmniej jedna metaanaliza, praca poglàdowa lub RCT na poziomie 1++ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem praktycznym lub Praca poglàdowa oparta na RCT lub zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace na poziomie 1+ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç wyników B Zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace na poziomie 2++ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç wyników lub Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie 1++ lub 1+ C Zbiór dowodów zawierajàcy g∏ównie prace na poziomie 2+ z bezpoÊrednim prze∏o˝eniem praktycznym i demonstrujàce ogólnà zgodnoÊç wyników lub Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie 2++ D Poziom dowodowy 3 lub 4 lub Zbiór dowodów z prac na ekstrapolowanym poziomie 2+ 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Tabela 16. Poziomy dowodowe wg Scottish Intercollegiate Guidelines Network (www.sign.ac.uk) 1++ Wysokiej jakoÊci metaanalizy, bardzo dobre prace poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone bardzo ma∏ym ryzykiem b∏´du 1+ Dobrze przeprowadzone metaanalizy, dobre prace poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone ma∏ym ryzykiem b∏´du 1- Metaanalizy, prace poglàdowe oparte na RTC, RTC obarczone wysokim ryzykiem b∏´du 2++ Wysokiej jakoÊci prace poglàdowe oparte na pracach populacyjnych i pracach innych ni˝ RTC Wysokiej jakoÊci prace inne ni˝ RTC oraz prace populacyjne obarczone bardzo ma∏ym ryzykiem b∏´du i przypadkowoÊci 2+ Dobrze przeprowadzone prace inne ni˝ RTC oraz prace populacyjne obarczone niskim ryzykiem b∏´du i przypadkowoÊci 2- Prace inne ni˝ RTC oraz prace populacyjne obarczone wysokim ryzykiem b∏´du i przypadkowoÊci 3 Badania nieanalityczne, np. analizy przypadków 4 Opinie ekspertów RTC - randomizowane badania kontrolowane placebo Ryzyko b∏´du - risk of confounding and bias Za∏àcznik 4. Informacje dla p∏atnika us∏ug medycznych Dane o z∏amaniach i ich kosztach leczenia w Polsce i w Europie Szacunkowe dane NFZ dokumentujà w Polsce oko∏o 30 000 z∏amaƒ bli˝szego koƒca koÊci udowej rocznie oraz 150 000 z∏amaƒ we wszystkich lokalizacjach koÊçca. Aktualne koszty leczenia z∏amaƒ w Unii Europejskiej wynoszà odpowiednio 14 tysi´cy Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania w lokalizacji bli˝szego koƒca koÊci udowej, 12 tysi´cy Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania kr´gu kr´gos∏upa oraz 2 tysiàce Euro rocznie dla ka˝dego z∏amania COLLES’a. Opierajàc si´ na danych NFZ województwa mazowieckiego oraz polskich danych epidemiologicznych z roku 2005, oszacowano cz´stoÊç z∏amaƒ bkku w Polsce na 27434 rocznie (7970 9, z.3/2007 u m´˝czyzn i 19464 u kobiet). Ze wzgl´du na przewidywany wzrost Êredniej d∏ugoÊci ˝ycia Polaków liczba tych z∏amaƒ mo˝e w najbli˝szych latach znacznie wzrosnàç. Cz´stoÊç z∏amaƒ bkku zarówno u kobiet, jak i m´˝czyzn w wieku 80 lat w Polsce jest porównywalna do danych w∏oskich i kanadyjskich. Jest ona ni˝sza ni˝ w Szwecji, Czechach, Niemczech, S∏owacji, ale wy˝sza ni˝ we Francji, Hiszpanii i Portugalii. Dziesi´cioletnie ryzyko z∏amaƒ dla kobiet w wieku 80 lat wynosi 9,2%, a dla m´˝czyzn w tym samym wieku 4,9%. W Finlandii i Kanadzie (region Ontario) zaobserwowano: spadek cz´stoÊci z∏amaƒ bkku o 17% w latach 19902005 (Finlandia) i o 10% w latach 2003-2005 (Kanada), który cz´Êciowo t∏umaczy si´ kompleksowymi dzia∏aniami przeciwz∏amaniowymi w tych krajach. Analizy farmakoekonomiczne w osteoporozie w Polsce i na Êwiecie Na skutecznà medycznà interwencj´ prowadzàcà do obni˝enia liczby z∏amaƒ osteoporotycznych sk∏adajà si´ efektywne strategie diagnostyczne i terapeutyczne. Analizy farmakoekonomiczne przeprowadzone w krajach rozwini´tych wykaza∏y op∏acalnoÊç strategii diagnostycznych opartych na BMD, diagnostyce bezobjawowych z∏amaƒ kr´gów i metabolizmie kostnym. Eliminacja elementu niedoskona∏ej wspó∏pracy z pacjentem (compliance) w analizie farmakoekonomicznej wykaza∏y przewag´ nad leczeniem klasycznym. Analizy farmakoekonomiczne sà specyficzne dla ka˝dego kraju, dlatego wyniki uzyskane w innych krajach nie mogà byç bezpoÊrednio odnoszone do warunków w Polsce. Opublikowane prace mogà byç natomiast inspiracjà do nowych analiz, a zastosowane w nich modele adaptowane do lokalnych badaƒ farmakoekonomicznych. Na podstawie publikacji z lat 2002-2005 zaproponowano struktur´ analizy farmakoekonomicznej w osteoporozie opartà na modelu Markova z sugestià wykorzystania do analiz lokalnych. W Polsce opublikowano analizy farmakoekonomiczne dotyczàce alendronianu, ibandronianu i raloksyfenu. Dotychczasowe prace dotyczàce osteoporozy w Polsce Badaniami zwiàzanymi z osteoporozà zajmuje si´ w Polsce wiele oÊrodków medycznych i pozamedycznych. W celu usystematyzowania dzia∏aƒ organizacyjno-edukacyjnych zwiàzanych z osteoporozà we wspó∏pracy z Ministerstwem Zdrowia i Komitetem Badaƒ Naukowych zrealizowano program celowy „Wczesna identyfikacja zagro˝eƒ i efektywne zapobieganie z∏amaniom koÊci na pod∏o˝u osteoporozy w populacji polskiej EPOLOS” (Nr 4 P05D 004 98 C/3959) oraz 2 programy wdro˝eniowe. Dzi´ki odpowiednim dzia∏aniom w tych programach stworzono baz´ do wdro˝enia systemowych rozwiàzaƒ w zapobieganiu z∏amaniom osteoporotycznym w Polsce. Badania genetyczne programu EPOLOS zosta∏y w∏àczone do europejskich analiz w systemie GENOMOS. We wspó∏pracy z International Osteoporosis Foundation (IOF) oraz International Society for Clinical Densitometry (ISCD) (w za∏àczeniu) obj´to systemem certyfikacji mi´- 31 OSTEOPOROZA - ZALECENIA dzynarodowej lekarzy i operatorów z 9 szpitali klinicznych oraz 55 oÊrodków podstawowej opieki zdrowotnej. Wzi´∏o w nich udzia∏ 389 osób, przy czym egzamin zda∏o i uzyska∏o uznawane mi´dzynarodowe certyfikaty „Specjalisty densytometrii klinicznej” 267 osób. W ramach prac informacyjno-edukacyjnych dla lekarzy i operatorów, dotyczàcych diagnostyki, profilaktyki i leczenia osteoporozy, opublikowano wiele ksià˝ek i podr´czników oraz opracowano i wdro˝ono zasady zarzàdzania jakoÊcià w badaniach densytometrycznych w systemie audytu wewn´trznego i zewn´trznego. W ramach audytu wewn´trznego przeprowadzono kurs certyfikacyjny dla operatorów densytometrów „Standardy bezpieczeƒstwa i zasady GLP (Good Laboratory Practice) w badaniach densytometrycznych uk∏adu kostnego”. Z kolei w ramach wdro˝enia systemu audytu zewn´trznego opracowano zasady prowadzenia zarzàdzania jakoÊcià w pracowniach densytometrycznych oraz przeprowadzono kontrol´ jakoÊci badaƒ densytometrycznych w 10 oÊrodkach z u˝yciem 2 rodzajów fantomów. Akcje popularyzatorskie obj´∏y tak˝e pacjentów. Stowarzyszenie „Entuzjastów Zdrowej KoÊci z KoniecznoÊci - STENKO” jest oÊrodkiem skoncentrowanym na edukacji pacjentów w dziedzinie zapobiegania z∏amaniom i promowaniu zdrowego stylu ˝ycia. PiÊmiennictwo Definicja i kryteria 1. Brown JP, Fortier M. Canadian Consensus Conference on Osteoporosis, 2006 Update. SOGC, 2006; 172: 95-112. 2. Ingle B.M., Eastell R. Site-specific bone measurements in patients with ankle fracture. Osteoporos Int. 2002, 13: 342-7. 3. Kanis JA, Oden A, Johnell O. et al. The burden of osteoporotic fractures: a method for setting intervention thresholds. Osteoporosis Int 2001;12: 417-27. 4. Kannus P, Palvanen M, Niemi S. et al. Epidemiology of Osteoporotic Pelvic Fractures in Elderly People in Finland: Sharp Increase in 1970-1997 and a larming projections for the new millennium. Osteoporosis Int 2000;11: 443-8. 5. Tromp A.M., Smit J.H., Deeg D.J.H., et al. Predictors for falls and fractures in longitudinal aging study Amsterdam. J Bone Miner Res 1998;13: 1932-9. Zapobieganie upadkom 1. AGS/BGS: Guidelines for the Prevention of Falls in Older Persons. J Am Geriatr Soc. 2001; 49: 664 - 670. 2. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Willet WC et al. Effect of vitamin D on falls: a meta-analysis. JAMA 2004; 291: 1999-2006 3. Dukas L, Bischoff HA, Lindpaintner LS et al. Alfacalcidol reduces the number of fallers in a community-dwelling elderly population with a minimum calcium intake of more than 500 mg daily. JAGS 2004; 52: 230-6. 4. Dukas L, Staehelin HB, Schacht E, et al. Better func- 32 tional mobility in community-dwelling elderly is related to D-hormone serum levels and to daily calcium intake. J Nutr Health Aging 2005; 9: 347 - 51. 5. Feder G, Cryer C, Donovan S. et al. Guidelines for the prevention of falls in people over 65 BMJ 2000; 321: 1007-1010. 6. Flicker L, MacInnis RJ, Stein MS et al. Should older people in residential care receive vitamin D to prevent falls? Results of a randomized trial. JAGS 005; 53: 1881-8. 7. Gallagher JC. The effects of calcitriol on falls and fractures and physical performance tests. J Steroid Biochem Mol Biol 2004; 89-90: 497 - 501. 8. Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC et al. Intervention for preventing falls in elderly people. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003; Issue 4. 9. NICE Guidelines: Falls: the assessment and prevention of falls in older people. National Institute of Clinical Evidence, London http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=20116. 10. Skelton DA, Todd.C. What are the main risk factors for falls amongst older people and what are the most effective interventions to prevent these falls? How should interventions to prevent falls be implemented. WHO Health Evidence Network. 2004. http://www.euro.who.int/document/E82552.pdf. 11. Skelton DA, Todd C. Thoughts on effective falls prevention intervention on a population basis. J. Public Health 2005; 13 (4): 196 - 202. 12. Tinetti ME: Preventing Falls in Elderly Persons. N Engl J. Med 2003; 348 (1): 42 - 49. Leczenie 1. Arabmotlagh M, Rittmeister M, Hennigs T. Alendronate prevents femoral periprosthetic bone loss following total hip arthroplasty: prospective randomized doubleblind study. J Orthop Res, 2006; 24(7): 1336-41. 2. Black DM, Cummings SR, Karpf DB et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fracture. Lancet 1996; 348: 1535-41. 3. Black DM, Delmas PD, Eastell R et al. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356: 1809-22. 4. Black DM, Schwartz AV, Ensrud KE et al. Effects of continuing or stopping alendronate after 5 years of treatment: the Fracture Intervention Trial Long-term Extension (FLEX) randomized trial. JAMA 2006; 296: 2927-38. 5. Black DM, Thompson DE, Bauer DC et al. Fracture risk reduction with alendronate in women with osteoporosis: The Fracture Intervention Trial. J Clin Endocrinol Metabol 2000, 85, 4118-4124. 6. Bone HG, Hosking D, Devogelaer J-P et al. Ten years experience with alendronate for osteoporosis in postmenopausal women. N Engl J Med 2004; 350: 1189-99. 7. Chesnut CH, Skag A, Christiansen C et al. Effects of oral ibandronate administered daily or intermittently on fracture risk in postmenopausal osteoporosis. J Bone Mineral Res 2004; 19: 1241-1249. 8. Chestnut CH, Silverman S, Andriano K et al. A randomized trial of nasal spray calcitonin in post-menopausal women with established osteoporosis. Am J Med 2000; 109: 267-76. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA 9. Cranney A, Guyatt G, Griffith L et al. IX: Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23: 570-78. 10. Cranney A, Tugwell P, Adachi J et al. III: Meta-analysis of risedronate for the treatment of postmenopausal osteoporosis. Endocrine Rev 2002; 23: 516-23. 11. Cranney A, Wells G, Willan A et al. II: Meta-analysis of alendronate for the treatment of postmenopausal women. Endocrine Rev 2002, 23, 508-516. 12. Dannemann C, Grätz KW, Riener MO, Zwahlen RA, Law osteonecrosis related to bisphosphonate therapy. Bone, 2007, 40, 828-834. 13. Delmas PD, Recker RR, Chesnut CH et al. Daily and intermittent oral ibandronate normalize bone turnover and provide significant reduction in vertebral fracture risk: results from BONE study. Osteoporos Int 2004; 15: 792-8. 14. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene. JAMA 1999; 282: 637-645 15. Harris ST, Watts NB, Genant HK et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and non-vertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis. JAMA 1999; 282: 1344-1352 16. Jolly EE, Bjarnason NH, Neven P et al. Prevention of osteoporosis and uterine effects in postmenopausal women taking raloxifene for 5 years. Menopause 2003, 10: 337-344. 17. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E et al. Continuing outcomes relevant to Evista: breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of raloxifene. J Natl Cancer Inst 2004, 96: 1751-61. 18. McClung MR, Geusens P, Miller PD et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001; 344: 333-340. 19. Mellstroem DD, Sorensen OH, Goemaere S, et al. Seven years of treatment with risedronate in women with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int 2004; 75: 462-8. 20. Meunier PJ, Roux C, Seeman E et al. The effects of strontium ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350: 459-468. 21. Neer RM, Arnaud CD, Zanchetta JR et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001; 344: 1434-41. 22. Quandt SA, Thompson DE, Bauer DC et al. Effect of alendronate on vertebral fracture risk in women with bone mineral density T scores of -1.6 to -2.5 at the femoral neck: the Fracture Intervention Trial. Mayo Clin Proc 2005; 80: 343-349. 23. Recker R, Stakkestad JA, Chestnut CH 3rd et al. Insufficiently dosed intravenous ibandronate injections are associated with suboptimal antifracture efficacy in postmenopausal osteoporosis. Bone. 2004; 34: 890-9. 24. Reid IR, Brown JP, Burkhardt P et al. Intravenous zoledronic acid in postmenopausal women with low bone mineral density. N Engl J Med. 2002; 346: 653-61. 25. Reginster J-Y, Minne HW, Sorenses OH et al. Ran9, z.3/2007 domized trial of the effects of risedronate on vertebral fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Osteoporosis Int 2000; 11: 83-91. 26. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC et al. Strontium ranelate reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal women with osteoporosis: TROPOS study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-22. 27. Reginster JY, Brixen K, Cormier C et al. Strontium ranelate demonstrates vetebral and non-verebral antifracture efficacy including hip fractures over 5 years in post menopausal osteoporotic women.Osteoporos Int 2007; 18 (suppl 1): S5-S27. 28. Reginster JY, Meunier PJ, Roux C et al. Strontium ranelate: an anti-osteoporotic treatment demonstrated vetebral and non-verebral anti-fracture efficacy over 5 years in postmenopausal osteoporotic women.Osteoporos Int 2006; 17 (suppl 2): S130-S142. 29. Seeman E, Vellas B, Benhamou C et al. Strontium ranelate reduces the risk of vetebral and non-verebral fracture in women eight years of age and older. J Bone Miner Res 2006; 7: 1113-1120. 30. Tonino RP, Meunier PJ, Emkey R et al. Skeletal benefits of alendronate: 7-year treatment of postmenopausal osteoporotic women. Phase III Osteoporos Treatment Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3109-3115. Leczenie kombinowane 1. Cosman F, Nieves J, Woelfert L et al. Parathyroid hormone added to established hormone therapy: effects on vertebral fracture and maintenance of bone mass after parathyroid hormone withdrawal. J Bone Miner Res 2001;16:925-31. 2. Delmas PD, Vergnaud P, Arlot MEet al. The anabolic effect of human PTH-1-34) on bone formation is blunted when bone resorption is inhibited by the bisphosphonate tiludronate - is activated resorption a prerequisite for the in vivo effect of PTH on formation in a remodelling system? Bone 1995;16:603-10. 3. Ettinger B, San Martin JA, Crans GG. Differential effects of Teriparatide after treatment with raloxifene or alendronate. J Bone Miner Res 2004;19:745-51. 4. Lindsay R, Cosman F, Lobo RA et al. Addition of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 3076-81. 5. Reeve J, Bradbeer JN, Arlot M et al. hPTH 1-34 treatment of osteoporosis with added hormone replacement therapy: biochemical, kinetic and histological responses. Osteoporos Int 1991; 1: 162-70. 6. Rittmaster RS, Bolognese M, Ettinger MP et al. Enhancement of bone mass in osteoporotic women with parathyroid hormone followed by alendronate. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 2129-34. 7. Roe EB, Sanchez SD, Cann CEet al. PTH-induced increases in bone density are preserved with estrogen: results from a follow-up year in postmenopausal osteoporosis [abstract]. J Bone Miner Res 2000; 15: S193. 8. Wimalawansa SJ. Combined therapy with estrogen and etidronate has an additive effect on bone mineral density in the hip and vertebrae: four-year randomized study. Am J Med 1995; 99: 36-42. 33 OSTEOPOROZA - ZALECENIA Rehabilitacja 1. Bonner F.J., Sinaki M., Grabois M. et al. Health Professional’s Guide to Rehabilitation of the Patient with Osteoporosis, Osteoporos International, 2003, 14, supl. 2, 1-22. 2. Hauer K. et al. Exercise training of rehabilitation and secondary prevention of falls in geriatric patients with a history of injurious falls. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1020. 3. Kemmler W, Lauber D, Weineck J et al. Benefits of 2 years of intense exercise on bone density, physical fitness and blood lipids in early postmenopausal osteopenic women, Archives of Internal Medicine, 2004, 164(10), 10841091. 4. Ksi´˝opolska - Or∏owska K. Zapobieganie upadkom i rehabilitacja, Medycyna po Dyplomie, 2004, 50-53. 5. Onambele - Pearson G, Skelton D. Exercise and bone health, w Managing Osteoporosis, wyd.: Clinical Publishing, Oxford, 2007, 135-149. 6. Pfeifer M, Sinaki M, Geusenes P et al. Musculoskeletal rehabilitation in osteoporos: A Review. J. of Bone Miner Res., 2004; 19: 1208-1214. 7. Phillips E.M, Bodenheimer C.F, Roing R.L et al. Geriatric rehabilitation, Physical medicine and rehabilitation interventions for common age-related disorders and geriatric syndromes., Arch Phys Med Rehab, 2004; 85 (7 suppl. 3): 18-22. 8. Sinaki M at al. Stronger back muscles reduce the incidence of vertebral fractures. A prospective 10 ear follow - up of postmenopausal women, Bone; 2002: 829-841. Kompleksowa diagnostyka 1. Bauer DC, Black DM, Garnero P et al. Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated women: the fracture intervention trial. J Bone Miner Res. 2004 Aug; 19(8): 1250-8. 2. Baurer DC, Garnero P, Hochberg MC et al. Pretreatment levels of bone turnover and the antifracture efficacy of alendronate: the intervention trial. J Bone Miner Res. 2006 Feb; 21 (2): 292-9. 3. Blake GM, Fogelman I. Role of dual-energy X-ray absorptiometry in the diagnosis and treatment of osteoporosis. J Clin Densitom. 2007; 10(1): 102-10. 4. Borgstrom F, Johnell O, Kanis JA, et al. At what hip risk is it cost-effective to treat? International intervention thresholds for the treatment of osteoporosis. Osteoporosis Int. 2006 17 (10): 1459-1471. 5. Bruyere O, Collette J, Delmas P et al. Interest of biochemical markers of bone turnover for long-term prediction of new vertebral fracture in postmenopausal osteoporotic women. Maturitas. 2003; 44(4): 259-65. 6. Center JR, Bliuc D, Nguyen TV. Risk of subsequent fracture after low-trauma fracture in men and women. JAMA. 2007; 297(4): 387-94. 7. Clowes JA, Hannon RA, Yap TS et al. Effect of feeding on bone turnover markers and its impact on biological variability of measurement. Bone. 2002; 30, 886890. 8. De Laet C, Kanis JA, Oden A et al. Body mass index as a predictor of fracture risk: a meta-analysis. Osteoporos Int. 2005; 16(11): 1330-8. 34 9. Delmas PD, Licata AA, Reginster JY et al. Fracture risk reduction during treatment with teriparatide is independent of pretreatment bone turnover. Bone. 2006; 39(2): 237-43. 10. Delmas PD, Vrijens B, Eastel R et al. Effect monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2007, 92 (4): 1296-1304. 11. Durosier C, Hans D, Krieg MA, et al. Prediction and discrimination of osteoporosis hip fracture in postmenopausal women. J Clin Densitom. 2006; 9(4): 475-95. 12. Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003; 18 (6): 1051-6. 13. Eastell R, Krege JH, Chen P, et al. Development of an algorithm for using PINP to monitor treatment of patients with teriparatide.Curr Med Res Opin. 2006; 22(1): 61-6. 14. Engelke K, Gluer CC. Quality and performance measures in bone densitometry diagnosis. Osteoporosis Int. 2006; 17 (9): 1283-92. 15. Garnero P, Delmas PD. Contribution of bone mineral density and bone turnover markers to the estimation of risk of osteoporotic fracture in postmenopausal women. J Muscoloskelet Neuronal Interact. 2004 Mar; 4(1): 50-63. 16. Garnero P, Mulleman D, Munoz F et al. Long-term variability of markers of bone turnover in postmenopausal women and implications for their clinical use: the OFELY study. J Bone Miner Res. 2003; 18(10): 1789-94. 17. Garnero P, Borel O, Delmas PD. Evaluation of a fully automated serum assay for C-terminal cross-linking telopeptide of type I collagen in osteoporosis. Clin Chem. 2001; 47 (4): 694-702. 18. Genant HK, Delmas PD, Chen P et al. Severity of vertebral fracture reflects deterioration of bone microarchitecture. Osteoporos. Int. 2007; 18(1): 69-76. 19. Gluer CC, Lu Y, Engelke K. Quality and performance measures in bone densitometry: Part 2: Fracture risk. Osteoporos Int. 2006; 17 (10): 1449-1458. 20. Henry MJ, Pasco JA, Sanders KM et al. Fracture Risk (FRISK) Score: Geelong Osteoporosis Study. Radiology. 2006; 241(1): 190-6. 21. Iki M, Morita A, Ikeda Y et al. Biochemical markers of bone turnover may predict progression to osteoporosis in osteopenic women: the JPOS Cohort Study. J Bone Miner Metab. 2007, 25(2): 122-9. 22. Ivaska KK, Gerdhem P., Aksson K. Effect of fracture on bone turnover markers. J Bone Min Res. 2007; 22 (8): 1155-1164. 23. Kaptoge S, Armbrecht G, Felsenberg D et al. Whom to treat? The contribution of vertebral X-rays to risk-based algorithms for fracture prediction. Results from the European Prospective Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2006; 17 (9): 1369-81. 24. Kanis JA, Johnell O, De Laet C et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004; 35(2): 375-82. 25. Leeming DJ, Alexandersen P, Karsdal MA et al. An update on biomarkers of bone turnover and their utility in biomedical research and clinical practice. Eur J Clin Pharmacol. 2006, 62 (10): 781-792. 9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA 26. Leslie WD, Anderson WA, Metge CJ. et al. Clinical risk factors for fracture in postmenopausal Canadian women: a population-based prevalence study. Bone. 2007; 40 (4): 991-996. 27. Lofman O, Magnusson P, Toss G, Larsson L. Common biochemical markers of bone turnover predict future bone loss: a 5-year follow-up study. Clin Chim Acta. 2005 Jun; 356 (1-2): 67-75. 28. Richards JB, Leslie WD, Joseph L et al. Changes to osteoporosis prevalence according to method of risk assessment. J Bone Miner Res. 2007: 228-34. 29. Robbins JA, Schott AM, Garnero P et al. Risk factors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS study. Osteoporosis Int. 2005; 16(2): 149-54. 30. Robbins JA, Schott AM, Garnero P et al. Risk factors for hip fracture in women with high BMD: EPIDOS study. Osteoporos Int. 2005 Feb; 16(2): 149-54. 31. Schott AM, Ganne C, Hans D et al. Which screening strategy using BMD mesurements would be most cost effective for hip fracture prevention in elderly women? A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int. 2007; 18(2): 143-151. 32. Siris ES, Genant HK, Laster AJ et al. Enhanced prediction of fracture risk combining vertebral fracture status and BMD. Osteoporos Int. 2007; 18(6): 761-770. 33. Sornay-Renau E, Munoz F, Garnero P et al. Identification of osteopenic women at high risk of fracture: the OFELY study. J Bone Miner Res. 2005 Oct; 20(10): 1813-9. 34. Siminoski K, Leslie WD, Frame H et al. Recommendations for Bone Mineral Density Reporting in Canada: a shift to absolute fracture risk assessment. J Clin Densitom. 2007; 10(2): 120-123. 35. Schott AM, Ganne C, Hans D et al. Which screening strategy using BMD measurements would be most cost effective for hip fracture prevention in elderly women? A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int. 2007; 18(2): 143-51. 36. Schousboe JT, Bauer DC, Nyman JA et al. Potential for bone turnover markers to cost-effectively identify and select postmenopausal osteopenic women at high risk of fracture for bisphosphonate therapy. Osteoporos Int. 2007; 18(2): 201-10. 37. Shiraki M, Kuroda T, Nakamura T et al. The sample size required for intervention studies on fracture prevention can be decreased by using a bone resorption marker in the inclusion criteria: prospective study of a subset of the Nagano Cohort, on behalf of the Adequate Treatment of Osteoporos (A-TOP) Research Group. J Bone Miner Metab, 2006; 24(3): 219-25. 38. Sornay-Rendu E, Munoz D, Duboeuf F, Delmas PD. Rate of forearm bone loss is associated with an increased risk of fracture independently of bone mass in postmenopausal women: the OFELY study. J Bone Miner Res. 2005; 20 (11): 1929-35. 39. Szulc P, Munoz F, Duboeuf F et al. Bone mineral density predicts osteoporotic fractures in elderly men: the MINOS study. Osteoporos Int. 2005; 16(10): 1184-92. 40. Tobias JH, Hutchinson AP, Hunt LP et al. Use of clinical risk factors to identify postmenopausal women with vertebral fractures. Osteoporos Int. 2007; 18(1): 35-43. 9, z.3/2007 41. Vesper H, Cosman F, Endres DB, et al. Application of biochemical markers of bone turnover in the assessment and monitoring of bone diseases; Approved Guideline. IFCC NCCLS document 2004, 24(22),1-33 Ocena skutecznoÊci leczenia i wspó∏pracy z pacjentem 1. Bauer DC, Black DM, Garnero P et al. Change in bone turnover and hip, non-spine, and vertebral fracture in alendronate-treated women: the fracture intervention trial. J Bone Miner Res. 2004; 19(8): 1250-8. 2. Clowes JA, Peel NF, Eastell R. The impact of monitoring on adherence and persistence with antiresorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(3): 1117-23. 3. Delmas PD, Vrijens B, Eastel R et al. Effect of monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(4): 1296-304. 4. Delmas PD, Vrijens B, Eastell R et al. Effect of monitoring bone turnover markers on persistence with risedronate treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92(4): 1296-304. 5. Delmas PD, Li Z, Cooper C. Relationship between changes in bone mineral density and fracture risk reduction with antiresorptive drugs: some issues with meta-analysis. J Bone Miner Res. 2004; 19(2): 330-7. 6. Eastell R, Barton I, Hannon RA et al. Relationship of early changes in bone resorption to the reduction in fracture risk with risedronate. J Bone Miner Res. 2003; 18(6): 1051-6. 5. El Maghraoui A, Achemlal L, Bezza A. Monitoring of dual-energy X-ray absorptiometry measurement in clinical practice. J Clin Densitom. 2006; (3): 281-6. Epub 2006. 6. Lewiecki EM. Non responders to osteoporosis therapy. J Clin Densitom. 2003 Winter; 6(4): 307-14. 7. Eastell R, Krege JH, Chen P et al. Development of an algorithm for using PINP to monitor treatment of patients with teriparatide. Curr Med Res Opin. 2006; 22(1): 61-6. 8. Reginster JY, Rabenda V, Neuprez A. Adherence, patient preference and dosing frequency: understanding the relationship. Bone. 2006; 38 (4 Suppl 1): S2-6. 9. Roux C, Garnero P, Thomas T et al. Recommendations for monitoring antiresorptive therapies in postmenopausal osteoporosis. Joint Bone Spine. 2005; 72(1): 26-31. 10. Seeman E, Compston J, Adachi J. Non-compliance: the Achilles heel of anti-fracture efficacy. Osteoporos Int. 2007; 18(6): 711-9. ˚ywienie 1. Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B. Where do we stand on vitamin D? Bone. 2007, (Suppl. 1): 513-519. 2. Bischoff-Ferrari HA. The 25-dyhydroxyvitamin D threshold for better health. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007 103 (3-5): 614-619. 3. Bischoff-Ferrari HA. How to select the doses of vitamin D in the management of osteoporosis. Osteoporosis Int. 2007; 18 (4): 401-407. 35 OSTEOPOROZA - ZALECENIA 4. Boonen S, Lips P, Bouillon R et al. Need for additional calcium to reduce the risk of hip fracture with vitamin D supplementation: evidence from a comparative metaanalysis of randomized controlled trials. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (4): 1415-1423. 5. Davine A, Dick IM, Islam AF et al. Protein consumption is an important predictor of lower limb bone mass in elderly women. Am J Clin Nutr. 2005; 81(6): 1423-8. 6. Giusti A, Barone A, Razzano M et al. High prevalence of secondary hyperparathyroidism due to hypovitaminosis D in hospitalized elderly with and without hip fracture. J Endocrinol Invest. 2006; 29(9): 809-13. 7. Hathcock JN, Shao A, Vieth R, Heaney R. Risk assessment for vitamin D. Am J Clin Nutr. 2007; 85(1): 618. 8. Heath KM, Elovic EP. Vitamin D deficiency: implications in the rehabilitation setting. Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85(11): 916-23. 9. Holick MF. The role of vitamin D for bone health and fracture prevention. Curr Osteoporos Rep. 2006; 4(3): 96102. 10. Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr. 2004; 80(6 Suppl): 1678S-88S. 11. Holick MF. Vitamin D: importance in the prevention of cancers, type 1 diabetes, heart disease, and osteoporosis. Am J Clin Nutr. 2004; 79(5): 890-898. 12. Hollis BW, Wagner CL, Drezner MK, Binkley NC. Circulating vitamin D3 and 25-hyhydroxyvitamin D in humans: an important tool de define adequate nutritional vitamin D status. J Steroid Biochem Mol Biol. 2007, 103 (35): 631-634. 13. Macdonald HM, New SA, Fraser WD et al. Low dietary potassium intakes and high dietary estimates of net endogenous acid production are associated with low bone mineral density in premenopausal women and increased markers of bone resorption in postmenopausal women. Am J Clin Nutr. 2005; 1(4): 923-33. 14. Moschonis G, Manious Y. Skeletal site-dependent response of bone mineral density and quantitative ultrasound parameters following a 12-month dietary intervention using dairy products fortified with calcium and vitamin D: the Postmenopausal Health Study. Br J Nutr. 2006; 96(6): 1140-8. 15. Rizzoli R, Bonjour J-P. Editorial Dietary protein and bone health. J Bone Miner Res. 2004; 19, 527-31. 16. Ryder KM, Shorr AJ, Kritchevsky SB et al. Magnesium intake from food and supplementations is associated with bone mineral density in healthy older white subjects. J Am Geriatr Soc. 2005; 53(11): 1875-80. 17. Walsh MC, Hunter RG, Livingstone MB. Sarcopenia in postmenopausal and postmenopausal women with osteopenia, osteoporosis and normal bone mineral density. Osteoporos Int. 2006; 17(1): 61-7. 18. Wicherts IS, Van Schoor NM, Boeke AJ et al. Vitamin D status predicts physical performance and its decline in older persons. J Clin Endocrinol Metab. 2007; 92 (6): 2058-65. 19. Ziemlaƒski Â, Bu∏hak B, Budzyƒska J, et al. Normy ˝ywienia dla ludnoÊci w Polsce. Nowa Medycyna 1998, 5(4): 1-27. 36 Epidemiologia i farmakoekonomia 1. Badurski JE, Nowak NA, Lis J et al. Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Bia∏egostoku (BOS). II. Analiza czynników ryzyka z∏amaƒ. Post´py osteoartrologii 2003, 2:33-39. 2 Brazier JE, Green C. Kanis JA. 2002. A Systematic Review of Health State Utility Values for Osteoporosis-Related Conditions. Osteoporos Int 13: 768-776. 3. Drummond M.F, O’Brien B, Stoddart G.L. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford Medical Publications, 1997, 265-290. 4. Jaglal S. Falling Hip Fractures Rates. J Bone Miner Res 2007; 22: 1098. 5. Jaworski M, Lorenc RS. Risk of hip fracture in Poland. Med Sci Monit. 2007; 13(4): 205-210. 6. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al 2004. The risk and burden of vertebral fractures in Sweden. Osteoporos Int 15(1):20-6. 7. Kannus P, Niemi S, Parkkai J et al. Nationwide decline in incidence of hip fracture. J Bone Miner Res 2006, 21: 1836-1838. 8. Kawalec P, Chmielewski D, Lynch N. et al. Farmakoekonomika, 2007, vol. 11: 10-24 9. Lis J. Ocena ekonomiczna programów zdrowotnych: krótka historia i przysz∏oÊç, Farmakoekonomika 2/2002. 10. Mrozikiewicz A, Sp∏awiƒski J, Niewada M et al. Farmakoekonomika - nauka s∏u˝àca racjonalnemu wykorzystaniu Êrodków w ochronie zdrowia, Post´py farmakoterapii, vol.2, No 1/2; 2001. 11. Nowak NA, Badurski JE, Supronoik J et al. Epidemiologia osteoporozy u kobiet w aglomeracji Bia∏egostoku (BOS). I G´stoÊç koÊci a z∏amania. Post´py osteoartrologii 2003, 1:1. 12. Orlewska E, Mierzejewski P. Project of Polish guidelines for conducting pharmacoeconomic evaluations in comparison to international health economic guidelines. Eur J Health Econ.2003; 4(4): 296-303. 13. Orlewska E. Regu∏y decyzyjne w ocenie ekonomicznej programów zdrowotnych, Farmakoekonomika 2004, 1: 11-16. 14. Orlewska E, Lis J. Analiza efektywnoúci kosztów ró˝nych strategii leczenia kobiet z osteoporozà pomenopauzalnà w Polsce. Farmakoekonomika, 2002, 1, 11-28. 15. Petitti D.B. Meta-analysis, decision analysis and costeffectiveness analysis. Methods for quantitative synthesis in medicine. Oxford University Press, 2nd edition, 2000, 13-32. 16. Sanders K.M, Nicholson G. C, Watts J. J. Half the burden of fragility fractures in the community occur in women without osteoporosis. When is fracture prevention cost-effective?. Bone, 2006, 38, 694-700. 17. Schott A. M, Ganne C, Hans D et al. Which screening strategy using BMD measurement would be most effective for hip fracture prevention in elderly women? A decision analysis based on a Markov model. Osteoporos Int. 2007, 18, 143-151. 18. Shousboe J. T., Ensrud K. E., Nyman J. A., et al. Universal bone densitometry screening combined with alendonate therapy for those diagnosed with osteoporosis is highly cost-effective for elderly women. J Am Geriatr. Soc. 2005; 53: 1697-1704. 19. Schousboe J. T., Ensrub K. E., Nyman J. A., et al. Cost-effectiveness of vertebral fracture assessment to de9, z.3/2007 OSTEOPOROZA - ZALECENIA tect prevalent vertebral deformity and select postmenopausal women with a femoral neck T-score>-2.5 for alendronate therapy: a modeling study. J Clin Densit 2006; 133-143. 20. Schousboe J. T., Ensruboe K. E., Nyman J. A., et al. Potential cost-effective use of spine radiographs to detect vertebral deformity and select osteopenic post-menopausal women for amino-bisphosphonate therapy. Osteoporos Int. 2005; 15: 1883-1893. 21. Schousboe J. T., Bauer D. C., Nyman J. A., et al. Potential for bone turnover markers to cost-effectively identify and select post-menopausal osteopenic women at high risk of fracture for bisphosphonate therapy. Osteoporos Int. 2007; 18: 201-210. 22. Schousboe J T, Nyman J. A, Kane R. L et al. Costeffectiveness of alendronate therapy for osteopenic postmenopausal women. Ann Intern Med, 2005; 142, 9: 735741. 23. Szkultecka-Debek M, Lorenc RS. Farmakoekonomika, 2007, supl. 1: 3-10. 24. Zethraeus N, Borgstrom F, Strom O, et al. Cost-effectiveness of treatment and prevention of osteoporosis ñ a review of the literature and a reference model. Osteoporos Int 2007;18: 9-23. Wykaz stosowanych skrótów i symboli bkku - bli˝szy koniec koÊci udowej (ang. hip) BMC - masa minera∏u kostnego wyra˝ona w g BMD - g´stoÊç minera∏u kostnego wyra˝ana w g/cm2 CTX - C-koƒcowy usieciowany telopeptyd ∏aƒcucha alfa kolagenu typu I DXA - absorpcjometria promieniowania rentgenowskiego o dwóch energiach (densytometria dwuwiàzkowa) GH - hormon wzrostu GKS - glikokortykosteroidy GnRH - gonadoliberyna FN - szyjka koÊci udowej (ang. femoral neck) IGF-I - insulinopodobny czynnik wzrostu I ISCD - International Society for Clinical Densitometry Metodologia analizy poziomów dowodowych i stopni rekomendacji 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Methodology Review Group. Report on the review of the method of grading guideline recommendations. Edinburgh; SIGN: 1999 2. Harbour R, Miller J. A new system for grading recommendations in evidence based guidelines. BMJ 2001; 323: 334-6 I˚˚ - Instytut ˚ywnoÊci i ˚ywienia LDL - lipoproteiny o ma∏ej g´stoÊci LS - kr´gos∏up l´dêwiowy (ang. lumbar spine) LSC - najmniejsza znaczàca zmiana OC - osteokalcyna P1NP - N-koƒcowy propeptyd prokolagenu typu I Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej i metabolizmu kostnego u chorych z przewlek∏à chorobà nerek 1. Nowicki M, Rutkowski B, Ciechanowski K et al. Zalecenia Zespo∏u Krajowego Konsultanta Medycznego w dziedzinie nefrologii dotyczàce rozpoznania i leczenia zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentek z przewlek∏à chorobà nerek. Nefrol Dial Pol. 2005, 9, Nr 3, 145-146 2. Nowicki M, Czekalski S, Rutkowski B, et al. Zalecenia Zespo∏u Krajowego Konsultanta Medycznego w dziedzinie nefrologii dotyczàce rozpoznania i leczenia zaburzeƒ gospodarki wapniowo-fosforanowej u pacjentek z przewlek∏à chorobà nerek uaktualnienie 2005. Nefrol Dial Pol. 2005, 9, Nr 4, 89-96. POZ - podstawowa opieka zdrowotna PTH - parathormon Rtg - rentgenodiagnostyka RZ - ryzyko z∏amaƒ 10RZ - dziesi´cioletnie ryzyko z∏amaƒ SERM - selektywne modulatory receptorów estrogenowych TH - terapia hormonalna (estrogenowo-progestagenowa lub testosteronowa) Th-LS - kr´gos∏up piersiowo-l´dêwiowy TSH - tyreotropina Polskoj´zyczne publikacje dotyczàce osteoporozy prezentujà strony internetowe VFA - ocena deformacji trzonów kr´gowych (vertebral fracture assessment) www.osteoporoza.org.pl 25(OH)D - 25-hydroksywitamina D www.osteoforum.org.pl r. ˝. - rok ˝ycia www.osteoporoza.drukarz.net 9, z.3/2007 37 ALGORYTM OGÓLNY POST¢POWANIA W OSTEOPOROZIE (M80/M81) Podejrzenie osteoporozy • Wiek: kobiety po menopauzie po 65. r.˝., m´˝czyêni po 70. r.˝. • Z∏amania bli˝szego koƒca koÊci udowej u rodziców • BMI < 18 kg/m2 • Nikotynizm • Leczenie glikokortykosteroidami (GKS), obecnie lub w przesz∏oÊci (co najmniej 5 mg prednizonu przez 3 miesiàce) • Wczesna chirurgiczna lub farmakologiczna menopauza oraz przedwczesna naturalna menopauza przed 40. r.˝. • Choroby zwi´kszajàce ryzyko osteoporozy lub stanowiàce przyczyny osteoporoz wtórnych Ubytek wzrostu powy˝ej 4 cm oraz znaczna kyfoza Dokonane z∏amanie kr´gu lub biodra po niewielkim urazie rtg kr´gos∏upa Th-L-S Z∏amania obecne Obecne Nieobecne Kompleksowa ocena 10-letniego ryzyka z∏amaƒ (RZ) DXA, wiek, p∏eç RZ = 0-10%/10 lat DXA, wiek, p∏eç RZ = 10-20%/10 lat DXA, wiek, p∏eç RZ > 10-20%/10 lat Ryzyko z∏amania UMIARKOWANE • ObecnoÊç z∏amaƒ kr´gów w badaniu rtg (morfometrii) • Wysoki poziom markerów metabolizmu kostnego • Terapia glikokortykosteroidami (GKS) Ryzyko z∏amania NISKIE TAK Ryzyko z∏amania WYSOKIE NIE DIAGNOSTYKA RÓ˚NICOWA ↓ BMD/z∏amaƒ (m.in. nadczynnoÊç przytarczyc, osteomalacja, nowotwory) PROFILAKTYKA • eliminacja czynników ryzyka • zmiana stylu ˝ycia i od˝ywiania • preparaty Ca + wit. D3, terapia hormonalna LECZENIE • farmakoterapia • rehabilitacja • zapobieganie upadkom • kompleksowe leczenie z∏amaƒ • zaopatrzenie ortopedyczne LECZENIE PRZYCZYNOWE OSTEOPOROZ WTÓRNYCH Badanie BMD bkku - po 2 latach, LS - po 1 roku Markery - po 3 miesiàcach 38 9, z.3/2007 ALGORYTM POST¢POWANIA FARMAKOTERAPEUTYCZNEGO W OSTEOPOROZIE POZIOM DOWODÓW 1. Wykluczyç wtórne przyczyny niskiej masy kostnej i z∏amaƒ niskoenergetycznych ↑BMD KR¢GI BBKU 2. Wapƒ + witamina D3 Ca2+ 1000 mg/dob´ i witamina D 800-1000 j.m./dob´ 3. Leczenie z wyboru Bisfosfoniany sà rekomendowane jako leczenie z wyboru w zapobieganiu z∏amaniom osteoporotycznym u osób: 1. po z∏amaniach kr´gu lub biodra po niewielkim urazie - bez koniecznoÊci DXA 2. z wysokim ( >20%) 10-letnim ryzykiem z∏amania 3. ze Êrednim (10-20%) 10-letnim ryzykiem z∏amania i: • bezobjawowym z∏amaniem kr´gos∏upa stwierdzonym w morfometrii VFA lub rtg • leczonych glikokortykosteroidami • wysokà aktywnoÊcià markerów obrotu kostnego Ranelinian strontu stanowi alternatywnà rekomendowanà opcj´ terapeutycznà u kobiet po menopauzie. Mo˝e stanowiç post´powanie z wyboru u kobiet: 1. po 80. r.˝. 2. z BMD odpowiadajàcà osteopenii 3. niezale˝nie od aktywnoÊci markerów obrotu kostnego ALENDRONIAN 70 mg/tydzieƒ (alternatywnie 10 mg/dob´) lub RIZEDRONIAN [A] [A] [A] [A] [A] [A] 35 mg/tydzieƒ (alternatywnie 5 mg/dob´) lub IBANDRONIAN 150 mg/miesiàc RANELINIAN STRONTU 2 g/dob´ [A] [B] [A] [A] [A] [A] 4. Pozosta∏e dost´pne opcje terapeutyczne, znajdujàce zastosowanie u osób, u których powy˝sze leki sà przeciwwskazane, fizycznie niezdolnych do przestrzegania zaleceƒ dotyczàcych sposobu ich przyjmowania lub w przypadkach z∏ej tolerancji Bisfosfoniany i.v. preparaty bisfosfonianów do stosowania do˝ylnego mogà umo˝liwiç skuteczne leczenie chorym z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego: unieruchomionym (np. bezpoÊrednio po z∏amaniu kr´gos∏upa lub biodra, po udarach itp.), z patologiami przewodu pokarmowego oraz nietolerujàcych bisfosfonianów doustnie IBANDRONIAN 3 mg i.v. co 3 miesiàce [A] [B] [A] ZOLENDRONIAN* 5 mg i.v. co 12 miesi´cy [A] [A] [A] Raloksyfen wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów RALOKSYFEN 60 mg/d [A] [–] [A] Kalcytonina wykazuje skutecznoÊç przeciwz∏amaniowà jedynie w stosunku do z∏amaƒ trzonów kr´gów KALCYTONINA donosowo 200 j.m. (1 spray)/dob´ [A] [–] [A] Terapia hormonalna (TH) Terapia hormonalna (estrogenowo-progestagenowa) u kobiet mo˝e zapobiegaç rozwojowi osteoporozy i z∏amaniom we wczesnym okresie po menopauzie. Osteoporoza nie stanowi podstawowego wskazania do terapii hormonalnej u kobiet po menopauzie. Uzupe∏nianie niedoboru testosteronu zwi´ksza g´stoÊç mineralnà koÊci u m´˝czyzn z hipogonadyzmem, jednak wp∏yw takiego post´powania na ryzyko z∏amaƒ pozostaje nieznany. TH (wiele ró˝nych preparatów, zró˝nicowane drogi podania i dawkowania) Teryparatyd Wykazuje wysokà skutecznoÊç w redukcji ryzyka z∏amaƒ osteoporotycznych u kobiet i m´˝czyzn z ci´˝kà osteoporozà. Ze wzgl´dów bezpieczeƒstwa czas stosowania ograniczono do 18 (FDA, USA) lub 24 (EMEA, Unia Europejska) miesi´cy. W celu utrzymania uzyskanego dzia∏ania terapeutycznego konieczne jest kontynuowanie leczenia bisfosfonianem. TERYPARATYD 20 µg/dob´ (podskórnie) kobiety [A] [A] [A] m´˝czyêni [–] [–] [A] [A] * W chwili sk∏adania algorytmu do druku przewidywany termin rejestracji: wrzesieƒ 2007 9, z.3/2007 39 [–] [A] KALENDARZ IMPREZ MEDYCZNYCH 25-27 paêdziernika 2007, Pi∏a XXI Sympozjum - „Choroby alergiczne skóry” Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Wojciech Silny Katedra i Klinika Dermatologii UM ul. Przybyszewskiego 49, 60-335 Poznaƒ tel. 061 869 12 85, fax 061 869 15 72 e-mail: [email protected] Biuro organizacyjne: TERMEDIA ul. Wenedów 9/1, 61-614 Poznaƒ tel./fax 061 822 77 81 e-mail: [email protected] 27 paêdziernika 2007, Katowice Konferencja „Zapalenie górnych dróg oddechowych” Organizator: Stowarzyszenie Rynologia Polska Kontakt: p. Emilia Tabaka tel. 0601 089 928 e-mail: [email protected] 4-7 listopada 2007, Kraków XIV Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe „Post´py w alergologii i pneumonologii” Przewodniczàcy Komitetu Naukowo-Organizacyjnego: prof. Ryszard Kurzawa, tel. 0 600 374 648 Sekretarz: mgr Krystyna Szarawarska, tel. 0 600 374 657 Biuro Organizacyjne: Symposium Cracoviense ul. Krupnicza 3, 31-123 Kraków tel. 012 422 76 00, 012 431 05 97, fax 012 421 38 57 e-mail: [email protected] www.symposium.pl 5-6 listopada 2007, Kraków Kurs „Chirurgiczne leczenie t´tniaków aorty piersiowej" Kierownik Naukowy: prof. Jerzy Sadowski Instytut Kardiologii UJ CM Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii ul. Pràdnicka 80, 31-202 Kraków tel. 012 614 32 03, 012 614 30 75, fax 012 423 39 00 e-mail: [email protected] www.kardiochirurgia.net.pl fax 061 830 30 25 e-mail: [email protected]; www.mikolek.pl 16-17 listopada 2007, Lublin I Ogólnopolskie Sympozjum Naukowo-Szkoleniowe Farmakoterapia w schorzeniach uk∏adu ruchu Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego: prof. Janusz Schabowski, dr hab. Miros∏aw Jab∏oƒski Klinika Ortopedii i Rehabilitacji AM w Lublinie ul. Jaczewskiego 8, 20-081 Lublin tel. 081 724 41 84; fax 081 724 41 79 www.ort-reh.paiz.com.pl 21 listopada 2007, Katowice Ogólnopolskie Sympozjum „Palenie tytoniu - palàcy problem kliniczny” Przewodniczàcy Komitetu Naukowego: prof. Edmund Rogala Organizator: Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych, Alergologii i Immunologii Klinicznej ÂAM ul. 3 Maja 13/15, 14-800 Zabrze tel. 032 271 81 10 23-24 listopada 2007, ¸ódê Ogólnopolska Konferencja Sekcji NiewydolnoÊci Serca PTK Przewodniczàcy Komitetu Organizacyjnego: prof. Jaros∏aw Dro˝d˝ Biuro Organizacyjne: INTERSERVIS Sp. z o. o. ul. Stefanowskiego 24, 90-537 ¸ódê tel. 042 637 12 15, 042 637 13 59 fax 042 639 79 80 www.ns.ptkardio.pl e-mail: [email protected] 24 listopada 2007, Warszawa Sesja Szko∏y Pneumonologii - NiewydolnoÊç oddychania Organizator: Oddzia∏ Warszawsko-Otwocki Polskiego Towarzystwa Chorób P∏uc Kierownik Naukowy Kursu: dr Tadeusz M. Zielonka tel. 0 501 143 324; e-mail: [email protected] ul. Pasteura 10, 02-093 Warszawa tel. 022 822 30 71 wew. 106 (p. Maria Zió∏kowska) fax 022 823 39 19 8 listopada 2007, Kraków Kurs „Transplantacja narzàdów klatki piersiowej i leczenie ostrej niewydolnoÊci serca” Kierownik Naukowy: prof. Jerzy Sadowski, dr Piotr Przyby∏owski Instytut Kardiologii UJ CM Klinika Chirurgii Serca, Naczyƒ i Transplantologii ul. Pràdnicka 80, 31-202 Kraków tel. 012 614 32 03, 012 614 30 75, fax 012 423 39 00 e-mail: [email protected] www.kardiochirurgia.net.pl 26-30 listopada 2007, Warszawa Kurs „Wybrane zagadnienia z alergologii” Kierownik Naukowy: prof. Ryszarda Chazan Kierownik Organizacyjny: dr Renata Rubinsztajn Katedra i Klinika Chorób Wewn´trznych Pneumonologii i Alergologii AM ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa tel. 022 599 25 62, 022 599 10 69 e-mail: [email protected] 16-17 listopada 2007, Poznaƒ I Poznaƒska Konferencja Naukowo-Dydaktyczna „Zaka˝enia grzybicze w praktyce lekarskiej” Organizatorzy: Zak∏ad Mikologii Lekarskiej i Dermatologii UM w Poznaniu, Katedra i Klinika Dermatologii, Wenerologii i Alergologii AM we Wroc∏awiu Katedra i Klinika Ftyzjopneumonologii UM w Poznaniu Biuro Organizacyjne: casusBTL ul. Reglowa 4, 60-113 Poznaƒ tel. 061 830 40 67 30 listopada - 2 grudnia 2007, Warszawa IV Krajowe Forum Rynologiczne Przewodniczàcy Komitetu Naukowego i Organizacyjnego: prof. Antoni Krzeski Organizatorzy: Klinika Otolaryngologii AM, Sekcja Polskiego Towarzystwa Otorynolaryngologów - Chirurgów G∏owy i Szyi Klinika Otolaryngologii SP CSK AM ul. Banacha 1a, 02-097 Warszawa tel./fax 022 599 11 17 www.magazynorl.pl 40 9, z.3/2007 42 9, z.3/2007