Dostępy do ylne- pielęgnacja wkłucia

Dostępy dożylne- pielęgnacja wkłucia
Płynoterapia.
KRYTERIA WYBORU DOSTĘPU ŻYLNEGO
• Odporność żyły na działanie podawanych do niej płynów i
•
•
•
•
•
leków(osmolarność i pH)
Przewidywany czas wlewu
Stan układu żylnego
Dostępność poszczególnych naczyń
Możliwość wystąpienia powikłań
Wygoda pacjenta
Wskazania do nakłucia żyły obwodowej
• Rutynowe pobrania krwi
• Rutynowe wstrzyknięcia leków
• Krótkotrwałe leczenie płynami
• Podawanie leków i płynów o osmolarności poniżej 800mosm/l
• Szybkie przetoczenie dużej objętości płynów
WSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA CEWNIKA DO
ŻYŁY GŁÓWNEJ
NAGŁE
• Zatrzymanie krążenia
• Wstrząs
• Brak żył obwodowych
PLANOWE
• Długotrwałe leczenie płynami i żywienie pozajelitowe
• Pomiary hemodynamiczne
• Pewniejszy i długotrwały dostęp żylny
• Hemodializa ;chemioterapia ;elektrostymulacja
UWAGA !!!!!
W każdym przypadku przed nakłuciem żyły
centralnej należy rozważyć, czy korzyści płynące
z takiego dostępu przewyższają
niebezpieczeństwo powikłań.
Główne dostępne żyły centralne
• Żyła szyjna wewnętrzna
• Żyła podobojczykowa
• Żyła udowa
Zasady obowiązujące podczas cewnikowania żyły
centralnej
• Pisemna zgoda chorego /jeśli przytomny/
• Ułożenie chorego
• Zachowanie wszystkich zasad jałowości chirurgicznej
• Kontrola położenia cewnika
( rtg, ekg ,swobodny wypływ krwi)
NAJCZĘSTSZE POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z
CEWNIKIEM
• Odma opłucnowa
• Krwiak w okolicy wkłucia
• Nieprawidłowe położenie cewnika
• Nakłucie tętnicy szyjnej
• Zakażenie w okolicy wkłucia
• Zakrzep cewnikowanej żyły
Zastosowanie
• Premedykacja
• Wprowadzenie, kontynuowanie, wyprowadzenie ze znieczulenia
• Prowadzenie leczenia p/bólowego, sedacja,
• Podawanie płynów, uzupełnianie objętości śródnaczyniowej
• Reanimacja
Ciągły wlew dożylny
• Podawanie leku w określonej dawce w określonym przedziale
czasowym przy użyciu tzw.strzykawek automtycznych
• Stężenie leku we krwi zależy od:
1.szybkości podawania
2.czasu półtrwania/T1/2
3.kumulacji leku we krwi
Zastosowanie
•
•
•
Indukcja,podtrzymywanie znieczulenia
Leczenie p/bólowe /PCA/
Podawanie leków silnie działających w leczeniu w Intensywnej
Terapii
Płyny ustrojowe
• Całkowita zawartość wody :
1.noworodek 70- 80% wagi ciała
2.mężczyzna 55-60%
3.kobieta 45-50%
Im więcej tkanki tłuszczowej ,im starszy organizm- mniej wody
Przestrzenie wodne
TBW/total body water/
1.płyn przestrzeni wewnątrzkomórkowej30 – 40% ciężaru ciała
2.płyn przestrzeni pozakomórkowej/ osocze, płyn tkankowy, chłonka/
20% c.ciała
3.płyn transkomórkowy /płyn mózgowo-rdzeniowy,płyn w jamach
ciała/ok.3%
Osocze
• Składowa płynów pozakomórkowych
• 5% ciężaru ciała
• Krew –
7.5% ciężaru ciała /70- 80 ml/kg c.c
Skład jonowy płynów /mmol/l
Potas - główny kation wewnątrzkomórkowy
Osmolarność płynów ustrojowych
• Stężenie molarne rozpuszczonych cząsteczek w litrze roztworu
• Osmolarność osocza wynosi
290 –300 mosmol/l
=/stężenie Na w mEq/+ 5/ x 2
Fizjologiczne zapotrzebowanie na płyny i
elektrolity
• Dostarczanie wody:
Płyny- ok.2,5 l/24 godziny/w tym woda z pokarmów stałych/
Woda oksydacyjna ok.300 ml/24 godz.
Utrata wody:
Diureza 600 – 2000 ml/24 godz.
Perspiratio insensibilis/parowanie niewidzialne/ ok.900 ml/24 godz.
200-400 ml –skóra
400- 600 ml- płuca
Zapotrzebowanie cd
• Woda 25 – 40 ml/kg osoby dorosłe
u dzieci zapotrzebowanie
większe/zależne od
wagi, wieku dziecka/
Wchłanianie w jelicie
Odwodnienie
• Nadmierna utrata wody
1.odwodnienie izotoniczne/utrzymane stężenie Na/zachowana
osmolarność,zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej/w tym osocza/
2.odwodnienie hypertoniczne/większa utrata wody niż Na/wzrost osmolarnościodwodnienie komórek
3.odwodnienie hypotoniczne/niskie stężenie Na, utrata wody/przemieszczanie
wody do komórek, zmniejszenie przestrzeni pozakomórkowej
Przewodnienie
• Nadmierna podaż wody, zmniejszenie diurezy
• hypertoniczne
• hypotoniczne
Zaburzenia elektrolitowe
K+ 3,8 – 5,6 mEq/l
Hypokaliemia < 3,8
najczęstsze zaburzenie u pacjentów
Hyperkaliemia> 5,6 mEq/l
operowanych
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
Utrata:
• Drogą przewodu pokarmowego (odsysanie treści żołądkowej, wymioty)
• Drogą nerek (rzeczywista utrata, leki moczopędne)
Objawy hipokaliemii:
• Osłabienie mięśni
• Zaburzenia rytmu serca (skurcze dodatkowe), migotanie komór
Hypokaliemia
•
•
•
•
Wzrost pobudliwości mięśnia sercowego
Zwiększenie możliwości występowania zaburzeń rytmu
Wydłuża działanie leków zwiotczających
Powoduje osłabienie motoryki przewodu pokarmowego/zaburzenia
pooperacyjne/
Hypokaliemia
• ↓ K o 1 mEq/l = niedobór ok.200 mEq
Uzupełnianie niedoboru:
niedobór K =/4,5 mEq/l –akt.stężenie/
x 0,4 c.ciała + 50
Hipokaliemia < 3,5 mEq/l
Dobowa podaż potasu - 40-60 mEq
W przypadku niedoboru:
• uzupełnianie doustne
• uzupełnianie dożylne:
• powoli 10 mEq/h (ból, arytmie)
• do żyły obwodowej
roztwory o stężeniu < 40 mEq/l
Hyperkaliemia
• K > 5,6 mEq/l
Możliwość:
Zaburzenia rytmu pracy serca
Migotanie komór
Zatrzymanie krążenia
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l
Przyczyny:
• Przesunięcie z komórek do przestrzeni
pozakomórkowej
• Utrudnione wydzielanie przez nerki
• Niewydolność nadnerczy
Hiperkaliemia > 5,2 mEq/l
Objawy hiperkaliemii:
• Osłabienie mięśni
• Zaburzenia przewodnictwa, asystolia
Objawy zaczynają się pojawiać, gdy stężenie potasu w surowicy
wynosi > 6,5 mEq/l, zawsze są obecne >8 mEq/l
Śródoperacyjne podawanie płynów
• 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego
• 2.Uzupełnienie strat spowodowanych zabiegiem operacyjnym
Podawanie płynów
• Niedobór płynów u dorosłych po przerwie nocnej:500 ml płynu w
ciągu pierwszych 30-40 min znieczulenia
• Pacjenci bez zaburzeń gospodarki wodno –elektrolitowej powinni
otrzymać 600-1000 ml podczas 1- 2 godzinnej operacji
Małe zabiegi operacyjnezapotrzebowanie na płyny
Pokrycie tylko podstawowego zabezpieczenia
Małe zbiegi operacyjne
•
•
•
•
•
1.zabiegi okulistyczne
2.zabiegi mikrochirurgiczne ucha ,krtani
3.operacje kończyn przy niedokrwieniu
4.cystoskopie, bronchoskopie
5.biopsje
Rozległe zabiegi operacyjne
• Utrata płynów:
• Parowanie płynów/otrzewna,jelita,opłucna/
• Oddzielenie płynu w wypreparowanych tkankach, usuniętych
•
narządach
Utrata krwi
Kontrola leczenie płynami
• Częstość akcji serca
• RR
•
•
•
•
OCŻ
Wydalanie moczu
Ht.,Hb.
Na,K
Płyny stosowane do leczenia w okresie
okołoperacyjnym
•
•
•
1.Krystaloidy
2.Koloidy/płyny osoczozastepcze/
3.Preparaty krwi
KRYSTALOIDY
• Roztwory elektrolitów
• Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów
Krystaloidy - zalety
•
•
•
•
•
Łatwo dyfundują przez błony naczyń włosowych
Nie wywołują reakcji uczuleniowych
Zazwyczaj izotoniczne
Łatwe do podawania
W elektrolitowych – skład zbliżony do składu osocza
Krystaloidy -wady
• Szybko opuszczają łożysko naczyniowe
• tylko ok.1/3 pozostaje w łożysku
Krystaloidy - zastosowanie
• 1.Pokrycie zapotrzebowania podstawowego w okresie
okołoperacyjnym
• 2.Uzupełnianie strat płynów
Rodzaje krystaloidów
•
•
•
•
0,9% roztwór NaCL
PWE
Roztwór Ringera
Roztwór Ringera mleczanowy
• 5%,10 % roztwór Glukozy
• Płyn pediatryczny
Koloidy
•
•
•
•
Roztwory substancji wielocząstkowych
Używane jako środki osoczozastępcze
Uzupełniają niedobór płynu śródnaczyniowego
Wywierają efekt objętościowy/dłużej pozostają w łożysku, nie przechodzą
przez błony naczyń włosowatych, wywierają ciśnienie onkotyczne –ściągają
wodę do łożyska naczyniowego
Koloidy
1.Naturalne:
• Osocze
• Albuminy
2.Sztuczne:
• Pochodne skrobi
• Dekstrany
• Pochodne żelatyny
Koloidy - zastosowanie
•
•
•
Wyrównywanie strat płynowych w okresie okołooperacyjnym
Uzupełnianie strat krwi
Osiąganie hemodilucji
Z wyboru: koloidy sztuczne
Preparaty sztuczne
• Dekstrany:
1.wielocukry
2.wydalane przez nerki/w ciągu ok.10 dni/
3.mogą powodować zaburzenia krzepnięcia
4.mogą wywoływać reakcje alergiczne
Preparaty:Dekstran 40000, 70000/po 500 ml/
Dekstran - dawkowanie
• 15 ml/kg/24 godz.
• Maks. 1500 ml/24 godz.
Hydroksyetylowana skrobia HAES
• Pochodna amylopektyny ze zbóż,kukurydzy + podstawione cząstki
•
•
•
•
glukozy
Czas działania od 4 - 6,8 godz.
Powoduje efekt objętościowy
Mniej zaburzeń krzepnięcia, reakcji alergicznych
Może przejściowo zaburzać funkcję nerek
Preparaty HAES
•
•
•
6% r-r HAES
10% r-r HAES
Voluven
Po 500 ml
Dawka bezpieczna;
Do 50 ml/kg/24 godz.
Żelatyna
•
•
•
•
•
Pochodne kolagenu
Wydalane z moczem
Czas działania 2 – 3 godzin
Roztwory 3-5%
Mogą powodować reakcje alergiczne