1 Wzór formularza programu inwestycji Załącznik Nr 2 do oferty

Wzór formularza programu inwestycji
Załącznik Nr 2 do oferty (Moduł 1))
PROGRAM INWESTYCJI
NAZWA ZADANIA I LOKALIZACJA
JEDNOSTKA REALIZUJĄCA ZADANIE
UZASADNIENIE CELOWOŚCI INWESTYCJI I JEJ LOKALIZACJI
ZAKRES RZECZOWY INWESTYCJI
OKRES REALIZACJI INWESTYCJI
TERMIN ROZPOCZĘCIA
PLANOWANY TERMIN ZAKOŃCZENIA
1
OCENA EKONOMICZNEJ EFEKTYWNOŚCI INWESTYCJI
DANE O PLANOWANYCH EFEKTACH RZECZOWYCH INWESTYCJI
HARMONOGRAM RZECZOWO-FINANSOWY INWESTYCJI
CELOWOŚĆ I MOŻLIWOŚCI REALIZACJI INWESTYCJI ETAPAMI
SZACUNKOWY ŁĄCZNY KOSZT INWESTYCJI
ORAZ DANE O PLANOWANYCH Z POSZCZEGÓLNYCH ŹRÓDEŁ ŚRODKACH NA JEJ
FINANSOWANIE W KOLEJNYCH LATACH
DANE O PLANOWANYM OKRESIE ZAGOSPODAROWANIA OBIEKTÓW
BUDOWLANYCH I INNYCH SKŁADNIKÓW MAJĄTKOWYCH, PO ZAKOŃCZENIU
REALIZACJI INWESTYCJI, ORAZ O PLANOWANEJ KWOCIE ŚRODKÓW
FINANSOWYCH I ŹRÓDŁACH ICH POCHODZENIA, KTÓRE UMOŻLIWIAJĄ
ZAGOSPODAROWANIE TYCH EFEKTÓW RZECZOWYCH INWESTYCJI W
PLANOWANYM OKRESIE
Oświadczam, że posiadam dokument stwierdzający prawo do dysponowania
nieruchomością na cele budowlane, o którym mowa w art. 3 pkt 11 Prawa budowlanego.
Miejscowość, data:
Podpis i pieczęć
Wójta/Burmistrza/Prezydenta
Podpis i pieczęć Skarbnika
2
Miasta/Gminy
Uwagi:
1. Uzasadnienie celowości inwestycji i jej lokalizacji – należy w sposób zwięzły wskazać
celowość realizacji inwestycji. Ta pozycja druku powinna zawierać 1 - 2 zdania.
2. Zakres rzeczowy inwestycji – określając zakres rzeczowy inwestycji należy szczegółowo
określić zakres robót w poszczególnych grupach z określeniem miar (np. wymiana …. szt.
okien, wykonanie ….. mb. chodnika, wykonanie ocieplenia … m3 budynku, wykonanie
elewacji budynku … m3/m2, wykonanie podłogi … m2, budowa budynku o kubaturze .. m3,
budowa parkingu na … miejsc o powierzchni .. m2).
3. Harmonogram rzeczowo-finansowy inwestycji – należy wskazać termin realizacji
poszczególnych części inwestycji z podaniem kosztu realizacji, bez powtarzania
szczegółowych informacji zawartych w polu ZAKRES RZECZOWY INWESTYCJI.
4. Szacunkowy łączny koszt inwestycji oraz dane o planowanych z poszczególnych źródeł
środkach na jej finansowanie – należy podać podstawę oszacowania wartości inwestycji oraz
dołączyć do programu: kopię posiadanej dokumentacji, szczegółową kalkulację szacunkowej
wartości inwestycji.
3