BasDai + Vas
Transkrypt
BasDai + Vas
BASDAI + VAS Wskaźnik funkcjonalny ZZSK Imię i Nazwisko Data badania BASDAI – PROSZĘ ZAZNACZYĆ MIEJSCE NA KAŻDEJ LINI PONIŻEJ, ABY WSKAZAĆ ODPOWIEDŹ NA KAŻDE Z PYTAŃ W ODNIESIENIU DO UBIEGŁEGO TYGODNIA 1. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom zmęczenia, które występowało u Pana/Pani? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ekstremalny Brak Wynik 2. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom bólu związanego z ZZSK w obrębie szyi, pleców lub stawów biodrowych? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ekstremalny Brak Wynik 3. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom bólu/obrzęk w stawach innych niż stawy szyi, pleców lub stawów biodrowych? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ekstremalny Brak Wynik 4. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom dolegliwości ze strony okolic wrażliwych na dotyk lub nacisk? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ekstremalny Brak Wynik 5. W jaki sposób opisałby Pan/Pani ogólny poziom sztywności porannej od przebudzenia się? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ekstremalny Brak Wynik 6. Jak długo trwa u Pana/Pani sztywność poranna po przebudzeniu? 0 min 30 min 60 min 90 min 120 min 0 pkt 2,5 pkt 5 pkt 7,5 pkt 10 pkt Średnia z pkt 5 i 6 Średnią z pnkt 5 i 6 należy dodać do sumy punktów 1,2,3,4 i podzielić na 5 BASDAI BÓL KRĘGOSŁUPA 1 2 3 4 Brak bólu 5 6 7 8 9 Umiarkowany ból 10 Najsilniejszy ból Data OGÓLNA OCENA STANU CHOROBY (aktywności, ciężkości i dalszej prognozy choroby oraz aktywności zawodowej) 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Data 2012-11-EDU-2714 1 podpis i pieczęć lekarza eksperta www.poruszycswiat.pl Wiedza w jednym miejscu Opracowanie: dr n. med. Izabela Domysławska Adiunkt w Klinice Reumatologii Uniwersytet Medyczny w Białymstoku, Specjalista chorób wewnętrznych i reumatologii