ANKIETA – STAN ZABEZPIECZENIA POTRZEB OSÓB

ANKIETA –
STAN ZABEZPIECZENIA POTRZEB OSÓB STARSZYCH
NA TERENIE MIASTA OŚWIĘCIM
Oświęcimska Rada Seniorów działająca przy Prezydencie Miasta Oświęcim zwraca się z prośbą
o wypełnienie poniższej ankiety. Wyniki posłużą do opracowania raportu o stanie zabezpieczenia
potrzeb osób starszych na terenie miasta Oświęcim, a następnie do podejmowania przez władze miasta
działań poprawiających jakość życia seniorów.
Prosimy o zwrot wypełnionych ankiet do Dziennego Domu Pomocy w Oświęcimiu, ul. Czecha 8 lub
mailem: [email protected] do dnia 31 maja 2012r. Dziękujemy.
Nazwa instytucji/
organizacji :
Liczba seniorów
korzystających z
działań:
…..... stale
…......okresowo
Dostępność
instytucji/organizacji
dla seniorów
(terminy, godziny):
Czy siedziba
instytucji/organizacji  TAK
jest przystosowana do
 NIE
potrzeb osób
niepełnosprawnych:
 organizacja spotkań
okolicznościowych
(świątecznych, imienin,
dnia kobiet itp.)
 wsparcie
finansowe/zasiłki/
dofinansowanie do
sprzętów
rehabilitacyjnych,
likwidacji barier
architektonicznych,
innych
 usługi rehabilitacyjne  zajęcia twórcze
w domu
(malarstwo, hafty,
rękodzieło itp)
 organizacja
wieczorków/ spotkań
tanecznych
 profilaktyka zdrowia
 usługi opiekuńcze/
pielęgniarskie w domu
 organizacja
wycieczek, wyjazdów/
spotkań integracyjnych
 poradnictwo prawne
Oferta dla seniorów:
(proszę zaznaczyć
dowolną ilość
odpowiedzi)
 edukacja (wykłady,
pogadanki na różne
tematy)
 koła zainteresowań (
literackie, teatralne,
wokalne)
 pomoc w codziennym  zajęcia z
 kawiarenka
życiu
nowoczesnymi
(spotkania przy kawie,
technologiami (obsługa herbacie)
komputera, komórki)
 poradnictwo socjalne
 pomoc w załatwianiu  zajęcia stolikowe
 zajęcia w zakresie
spraw
(karty, szachy, warcaby , aktywności fizycznej
gry planszowe, inne)
 wolontariat
 realizacja
programów/ projektów
na rzecz seniorów
 inne, jakie:...........
 zajęcia kulinarne
 nauka języków
obcych
Działania na rzecz
seniorów
podejmowane w
ostatnich 2 latach:
(krótki opis)
......................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
......................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
......................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
…..................................................................................................................
Potrzeby organizacji/ instytucji:
Finansowanie organizacji/ instytucji:
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
….......................................................................
 składki członkowskie
 w całości budżet miasta, województwa itp
 dotacja -budżet miasta, województwa itp
 dotacje-programy dla organizacji
pozarządowych
 inne źródła, jakie:............................................
….........................................................................
Adres:
Kontakt z
Telefon:
organizacją/instytucją:
Mail:
Www:
Osoba(y) do kontaktu
z
organizacją/instytucją: