Popunkcyjne bóle głowy

Popunkcyjne bóle głowy
Andrzej Marciniak
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego
Popunkcyjne bóle głowy
Historia
“Toward the evening I was forced to take to bed
and remained there for nine days, because all
the manifestations recurred as soon as I got up. At
midnight a violent headache set in that quickly
became insupportable.”
August Bier 1898– a personal experience of
post-dural puncture headache.
Popunkcyjne bóle głowy
Objawy
• Ortostatyczny ból głowy
 początek i ustąpienie w ciągu
kilkudziesięciu sekund po zmianie pozycji
 ból piekący, tępy lub/i pulsujący
 silny, średni lub lekki
 okolica czoła lub potylicy z
promieniowaniem do szyi lub ramion
 kaszel, kichanie, manewr Valsalvy, ucisk
na gałki oczne nasilają ból
Popunkcyjne bóle głowy
Objawy
• Ortostatyczny ból głowy
 może mu towarzyszyć ból dolnej
okolicy pleców, zawroty głowy, szum w
uszach, zaburzenia słuchu, podwójne
widzenie, ślepota, światłowstręt,
nudności
 może pojawić się od kilku godzin do
kilku miesięcy po nakłuciu
90% - 72 godz.
66% - 48 godz.
Rzadko – 5-14 dzień
Diagnostyka – ICHD II
(The International Classification of Headache Disorders)
A. ból głowy nasilający się w ciągu 15 min po przyjęciu pozycji
siedzącej lub stojącej i zmniejszający się w ciągu 15 min po
położeniu się, z przynajmniej jednym objawem
towarzyszącym (nudności, sztywność karku, niedosłuch,
szum w uszach lub światłowstręt).
B. dane z wywiadu informują o nakłuciu lędźwiowym
C. ból pojawia się do 5 dni po wykonaniu nakłucia
lędźwiowego
D. ból ustępuje samoistnie w ciągu tygodnia lub też w ciągu
48 godz. po odpowiednim leczeniu przyczynowym
(zazwyczaj po „łacie z krwi”)
Diagnostyka różnicowa
Ból ortostatyczny
1.
2.
3.
4.
Samoistne niskie ciśnienie płynu m-r
Samoistny wyciek płynu m-r (idiopatyczny, uraz)
Nadmierny drenaż płynu m-r
Hypowolemia
Diagnostyka różnicowa
Ból popunkcjny
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Ból niespecyficzny
Zakrzepica zatok i żył mózgu
Krwiak podtwardówkowy lub podpajęczynówkowy
Zapalenie opon m-r
Migrena
Odstawienie kofeiny
PIH
Ból głowy indukowany laktacją
Połóg
Guz mózgu
Odma wewnątrzczaszkowa
Patofizjologia
18
16
15,3
14
12
11,9
ml/min
10
7,7
8
6
3,3
4
2,5
2
0,3
0
22G Quincke 22G Quincke
90° ║
90° ┼
22G
Whitecare
║
25G Quincke 25G Quincke 25G Quincke
90° ┼
60°
30°
SA/ADP
Wypływ CSF
Artemin
GFRα3
Gęstość
CSF
Ciśnienie CSF
NOS
cAMP
Ucisk i pociąganie
struktur
wrażliwych na ból
NO
Receptorów
adenozynowych
Rozszerzenie
naczyń
Rozszrzenie
naczyń
TH/CGRP
Pobudzenia
nocyceptywnego
Sympathetic/
Catecholaminergic
Transmission
TH – hydroksylaza tyrozyny
CGRP – peptyd zależny od genu kalcytoniny
PDPH
SA- spinal anesthesia
ADP –accidental dural puncture
Epidemiologia i czynniki ryzyka
Czynniki zależne od pacjenta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wiek (10-19(10%), 20-29(16%), 40-49(8%), 50-59(4%))
Płeć (2-3 krotnie rzadziej u mężczyzn)
Niskie BMI
PDPH w wywiadzie
Chroniczny ból głowy w wywiadzie
Inne: wysoki wzrost, niskie SBP, zredukowana płynoterapia
przed zabiegiem, niepalenie papierosów.
Epidemiologia i czynniki ryzyka
Czynniki niezależne od pacjenta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Rozmiar igły
Kształt igły
Orientacja ścięcia igły
Kąt wkłucia
Liczba punkcji
Powtórne włożenie mandrynu
Doświadczenie anestezjologa
Typ igły
Rozmiar
PDPH
Spinocan
22 G
39%
22 G
36%
25 G
25%
26 G
2 – 12%
> 26 G
< 2%
22 G
2%
25 G
1,2%
27 G
0,37%
Atraucan
26 G
5%
Gertie Marx
24 G
0-4%
Sprotte
24 G
1,5-2,8%
Eldor
26 G
0%
Touhy
16-18 G
50-70%
Quincke
Whitacre
Historia igieł podpajęczynówkowych
Igła Bier’a (1898)
Igła Barkera (1907)
Igła Quincke_Babcok’a(1914)
Igła Labata(1921)
Historia igieł podpajęczynówkowych
Herbert Green 1926
Barnett Green 1950
Igła Whitacre 1951
Historia igieł podpajęczynówkowych
Igła Sprotta 1987
Atraucan 1993
Igła Eldora 1996
Igła Ballpen 2000
Orientacja ścięcia igły
Orientacja ścięcia igły
Rozdzielanie
Rozdzieranie
Powtórne włożenie mandrynu
Strupp M. J Neurol., 1998 Sep;245(9)
Czynniki ryzyka
1. Młody wiek
2. Płeć żeńska
3. Niskie BMI
4. Wysoki wzrost
5. Niepalenie
6. Depresja w wywiadzie
7. Migrena w wywiadzie
8. Ciąża
9. Doświadczenie anestezjologa
10.Zmęczenie, brak snu, praca nocna
Wang F.:Pain and Treatment 2014 Edited by Gabor B.
Czynniki ryzyka
Wang F.:Pain and Treatment 2014 Edited by Gabor B.
Popunkcyjne bóle głowy
Leczenie
Cele:
1. Zmniejszenie utraty płynu m-r
2. Zamknięcie otworu w oponie twardej
3. Opanowanie rozszerzenia naczyń
mózgowych
Popunkcyjne bóle głowy
Leczenie
1. Leczenie zachowawcze
2. Leczenie agresywne
3. Konwencjonalne leczenie inwazyjne
4. Agresywne leczenie inwazyjne
Leczenie zachowawcze
•
•
•
•
Leżenie
Bandażowanie brzucha
Nawadnianie
Leki przeciwbólowe
– Paracetamol
– NSAID
– Leki przeciwwymiotne
Leczenie agresywne
•
Metyloksantyny
– Kofeina
Coffecorn forte tabl
(1 mg ergotaminy + 100 mg kofeiny)
1 dzień – 1 tabl. co 4 godz.
2 dzień – 1 tabl. co 6 godz.
3 dzień – 1 tabl. co 8 godz.
50 –
4 dzień – 1 tabl. co 12 godz.
– Teofilina 5mg/kg m.c., a następnie 0,4-1mg/kg m.c. co 12h
•
ACTH (Synacthen)
1. Stymulacja kory nadnerczy
2. Aktywacja cyklazy adenylowej → ↑ cAMP →↑ produkcji CSF
3. Wzrost β-endorfin w OUN
0,25-0,5 mg co 4-6h s.c., i.m., i.v lub
ciągły wlew dożylny 1-2mg/d
100 mg
Leczenie agresywne
•
•
•
•
•
Gabapentyna i pregabalina
Sumatryptan
Mitrazepina
Hydrokortyzon – 3 x 100 mg iv przez 2 dni
Blokada nerwów potylicznych
Konwencjonalne leczenie inwazyjne
EBP
Epidural blood patch
1960 – Gormley
2–3 ml krwi
EBP
Mechanizm działania
• Efekt masy
• Skrzep na dziurze
EBP
Objętość krwi
58 ml
20 ml
5-10 ml
2-3 ml
Gormley
1960
DiGiovanni
1970
Crawford
1980
Riley
2009
Objętość krwi
• 7,5 ml vs 15 ml
• Bez istotnej różnicy w ustąpieniu objawów
• Częstszy ból podczas podawania krwi w grupie
15 ml
Objętość krwi
Anesth Analg 2011;113:126–33)
• n= 121 (pacjentki z PDPH po ADP)
• 3 grupy: 15 ml, 20 ml, 30 ml
• Bez różnic w częstości :
– Całkowite ustąpienie bólu
– Częściowe ustąpienie bólu
• Poważne powikłania – żadnych we wszystkich grupach
EBP
Czas wykonania
Time vs. success rate for epidural blood patch.
Anesthesiology. 1978 Aug;49(2):147-8
• 24 pacjentki z PDPH po ADP
• Grupa „wczesna” - EBP < 24 godz. od ADP
• Grupa „późna” – EBP > 24 godz. od ADP
Sukces
Grupa „wczesna” 29%
Grupa „późna”
96%
EBP
Czas wykonania
The influence of timing on the effectiveness of
epidural blood patches in parturients.
Int J Obstet Anesth. 2013 Nov;22(4):303-9
•
•
•
•
129 pacjentki z PDPH
Grupa I - EBP < 24 godz.
Grupa II – EBP 24-48 godz.
Grupa III – EBP > 48 godz.
86%
65%
50%
Gr I
Gr II
Gr III
Powikłania EBP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
przejściowa sztywność i ból pleców
parestezje
podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych
zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu
krwiak zewnątrzoponowy (z objawami
neurologicznymi)
zespół ogona końskiego
szum w uszach
zawroty głowy
gorączka
Alternatywa EBP
• 0,95% NaCl
– 10 – 120 ml bolus
– 35 ml/godz. przez 24-48 godz.
• Dekstran
• HES
• Morfina 3 mg (zewnątrzoponowo)
Agresywne leczenie inwazyjne
• Klej fibrynowy
• Operacja
Popunkcyjne bóle głowy
Profilaktyka
 Po każdym nakłuciu lędźwiowym
 Tylko po niezamierzonym nakłuciu
opony twardej
(ADP – accidental dural puncture)
Profilaktyka popunkcyjnych bólów głowy
„Leżenie i picie”
Popunkcyjne bóle głowy
Profilaktyka po ADP
 cewnik w przestrzeni pp
• < 24 godz
• > 24 godz









profilaktyczna łata z krwi
morfina zewnątrzoponowo lub pp
fentanyl pp
kofeina
ACTH iv
deksametazon iv
aminofilina iv
0,9% NaCl zewnątrzoponowo
0,9% NaCl podpajęczynówkowo
Profilaktyka popunkcyjnych bólów głowy
•
•
•
•
Czy profilaktyczna łata z krwi (PEBP) redukuje PDPH?
Zakwalifikowano 3 RCT
1 streszczenie nieopublikowanego badania
Wniosek: PEBP istotnie statystycznie redukuje częstość
występowania PDPH
• Jeżeli usuniemy streszczenie – bez istotnej
statystycznie różnicy
Popunkcyjne bóle głowy
Profilaktyka
Interwencja
Rodzaj badania
Punkt końcowy RR(%) (95 CI)
Cewnik w pp > 24 godz
Bez randomizacji
PDPH
0,21 (0,02-2,65)
Morfina zewnątrzoponowo
Randomizowane
PDPH
0,25 (0,08-0,78)
Profilaktyczna EBP
Randomizowane
PDPH
0,32 (0,10-1,03)
Profilaktyczna EBP
Bez randomizacji
PDPH
0,48 (0,23-0,99)
0.95% NaCl pp
Bez randomizacji
PDPH
0,51 (0,26-1,03)
0,95% NaCl epidural
Bez randomizacji
PDPH
0,65 (0,40-1,09)
Cewnik w pp < 24 godz
Bez randomizacji
PDPH
0,88 (0,68-1,14)
Razem
0,41 (0,24-0,71)
Popunkcyjne bóle głowy
Profilaktyka
Morfina zewnątrzoponowo
ACTH dożylnie
Aminofilina dożylnie
Leki pierwszego rzutu
w profilaktyce PDPH po
niezamierzonym nakłuciu
opony twardej
Popunkcyjne bóle głowy
Profilaktyka
• Bez wpływu na częstość ADP
• Mniej PDPH po ADP
Can J Anaesth. 2006 Jun;53(6):572-8.
Popunkcyjne bóle głowy
Profilaktyka