Płynoterapia u pacjentów w podeszłym wieku .

Transkrypt

Waldemar Machała
Płynoterapia u ludzi w podeszłym wieku
Zebranie Sekcji Kardio- i Torakoanestezji PTAiIT
Jachranka, dn. 02 października 2009 r.
II Zakład Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Uniwersytecki Szpital Kliniczny
Im. Wojskowej Akademii Medycznej
Płynoterapia
Wiek podeszły… płynoterapia
Stary człowiek – nie jest dużym dorosłym, podobnie jak dziecko nie jest małym dorosłym.
USA – 1935 r., 65 rż przekroczyło 6,1% populacji.
USA – 2005 r., 65 rż przekroczyło 12,4% populacji.
USA – 2035 r., 65 rż przekroczy 20% populacji.
Statistical Abstract of the United States
(www.census.gov).
Żółty pasek: wiek < 65 rż.
Fioletowy pasek: wiek 65 – 74 rż.
Zielony pasek: wiek ≥75 rż w latach 1940-1970 i 75-84 rż od roku 1980.
Pasek czerwony: ≥85 rż
Zależność pomiędzy wiekiem pacjentów, a śmiertelnością i umieralnością.
Turrentine FE, Wang H, Simpson VB et al: Surgical risk factors, morbidity, and mortality in elderly patients. J Am Coll Surg 2006; 203: 865
Zmiany zawartości wody w organizmie – w zależności od wieku.
Wiek podeszły… płynoterapia, a czynność wątroby i nerek.
Mniejsze stężenie albumin.
Zmniejszenie wątrobowego przepływu krwi (20-40%).
Zmniejszenie części korowej nerek o 20-25%.
GFR ulega zmniejszeniu o 1 ml/ min./ na każdy rok > 40 rż.
Zaburzenia eliminacji sodu.
Zaburzenia eliminacji wody.
Obniżenie uwalniania insuliny w odpowiedzi na glukozę.
Zaburzenia homeostazy są bardziej widoczne u ludzi starych.
Jest to szczególnie istotne, jako że ciężka choroba u ludzi
starych wiąże się z zaburzeniami pragnienia i łaknienia.
Wiek podeszły… płynoterapia, a czynność OUN.
Minimalne stężenie pęcherzykowe (MAC) zmniejsza się o 6%/ każdą dekadę > 40 rż.
Wiek podeszły… płynoterapia, a działanie leków anestetyki dożylne
Lek
Dawkowanie w dawce
pojedynczej (bolus)
Dawki powtarzane, lub
wlew
Uwagi
Propofol
– Zmniejszenie o 20-60%.
– Naliczenie na
beztłuszczową masę
ciała.
– W wieku starczym 1
mg/ kg.
– Zmniejszenie dawki
wlewu o 50%.
– Podwyższenie wrażliwości
mózgu.
– Obniżenie kompartmentu
centralnego.
– Wolniejsza redystrybucja.
Tiopental
– Zmniejszenie dawki o
20%.
20%.
– Obniżenie kompartmentu
centralnego.
– Wolniejsza redystrybucja.
Etomidat
25-50%.
Midazolam
– W porównaniu z 20 rż:
– Umiarkowane
zmniejszenie
dawki do 60 rż.
– 75% zmniejszenie
dawki do 90 rż.
– Podobnie, jak w dawce
bolusowej, choć t ½
nieco wydłużony.
– Znaczne podwyższenie
wrażliwości mózgu
Wiek podeszły… płynoterapia, a działanie leków opioidy
Lek
Dawkowanie w dawce
pojedynczej (bolus)
Dawki powtarzane, lub
wlew
Uwagi
Morfina
50%.
– Szczyt działania
morfiny po 90 min.
– Konieczne znaczne
zmniejszenie prędkości
wlewu – po dłuższym
wlewie (4 godz. o 50%).
– Możliwa wolniejsza
eliminacja leku z powodu
wydalania nerkowego.
Fentanyl
50%.
50%.
wrażliwości mózgu.
– Minimalne zmiany w
farmakokinetyce –
opóźniające absorpcję FNT.
Alfentanyl/
Sufentanyl
50%.
50%.
wrażliwości mózgu.
– Minimalne zmiany w
farmakokinetyce –
opóźniające absorpcję FNT.
Remifentanyl
50%.
50%.
– Wolniejsze przechodzenie
przez barierę krew mózg.
– Wolniejszy początek
działania.
– Wolniejsze ustępowanie
działania.
Wiek podeszły… płynoterapia, a działanie leków środki zwiotczające mięśnie
Lek
Dawkowanie w
dawce pojedynczej
(bolus)
Dawki powtarzane,
lub wlew
Uwagi
Wekuronium
– Wolniejszy
początek działania
(o 33%).
– Wolniejszy powrót
przewodnictwa nm.
– Nieznacznie szybszy
metabolizm wątrobowy, w
porównaniu do nerkowego.
Miwakurium
– Porównywalny
z ludźmi młodymi.
– Konieczne
umiarkowane
zmniejszenie
dawki.
– Wolniejszy powrót
przewodnictwa nm.
– Eliminacja (cholinoesteraza
osoczowa).
– Nieznaczne wydłużenie
bloku n-m.
Cis-atrakurium
– Wolniejszy
(o 33%).
– Bez widocznych
różnic.
– Nieznaczne wydłużenie
eliminacji (Hoffmanna).
Rokuronium
– Nieznacznie
wolniejszy początek
działania.
-
– Nieznacznie szybszy
metabolizm wątrobowy, w
porównaniu do nerkowego.
Sukcynlodwucholina
– Wolniejszy
(ok. 40%).
-
-
Wiek podeszły… płynoterapia, a układ sercowo-naczyniowy.
Przyczyny:
Zmniejszenie odpowiedzi na stymulację receptorów adrenergicznych.
Usztywnienie miokardium, tętnic i żył.
Zwiększenie aktywności współczulnej.
Zmniejszenie aktywności przywspółczulnej.
Zmiany w układzie bodźco-przewodzącym serca.
Zaburzenia „hartowania” mięśnia sercowego.
Wiek podeszły… płynoterapia, a układ sercowo-naczyniowy.
Skutki:
Brak reakcji na atropinę.
Brak przyspieszenia czynności serca w odpowiedzi na katecholaminemię
(receptory –adrenergiczne).
Zmniejszenie odruchu z baroreceptorów u osób z nadciśnieniem tętniczym.
Dysfunkcja rozkurczowa :
Podwyższenie objętości krwi w kompartmencie centralnym.
Podwyższenie ciśnienia w przedsionkach serca.
Usztywnienie ściany naczyń żył – prowadzi do:
Upośledzenia „buforu” objętości.
W którym każda zmiana objętości wewnątrznaczyniowej może
spowodować dramatyczne zaburzenia kurczliwości serca (hipotensja przy
umiarwkowanej hipowolemii) patrz następne przeźrocze.
Wiek podeszły… płynoterapia, a układ sercowo-naczyniowy
Wpływ objętości wewnątrznaczyniowej na wartość ciśnienia tętniczego krwi.
Shannon RP, Wei JY, Rosa RM et al: The effect of age and sodium depletion on cardiovascular response to orthostasis. Hypertension 1986; 8: 438
Wiek podeszły… płynoterapia, a układ oddechowy.
Smith TC: Respiratory system: Aging, adversity, and anesthesia, Geriatric Anesthesiology, 1st edition. Edited by McLeskey CH.
Baltimore, Williams & Wilkins, 1997, p 85
Wiek podeszły… płynoterapia, a termoregulacja.
Prawidłowa odpowiedź na chłód (przy obniżeniu temp. ciała < 1oC):
Skurcz naczyń.
Dreszcze.
W fizjologii = anestetyki wziewne i niektóre dożylne (propofol, alfentanyl; ale nie
midazolam) powodują, że skurcz naczyń i dreszcze występują jeżeli temperatura
ciała obniży się poniżej 4oC.
U ludzi starych powyższe objawy obserwowane jeżeli temp. ciała ulegnie obniżeniu
<5oC (dotyczy to także znieczulenia przewodowego).
Wiek podeszły… płynoterapia, a termoregulacja.
Ryzyko hipotermii w podeszłym wieku wynika z:
Obniżenia podstawowej przemiany materii.
Zaburzeń kurczenia naczyń krwionośnych.
Współistniejących chorób i prowadzonych procedur:
Choroby niedokrwiennej serca.
Zakażenia.
Zaburzeń krzepnięcia.
Zwiększonej utraty krwi.
Przetaczania płynów o temp. niższej od temp. pacjenta.
Podawania leków rozszerzających naczynia krwionośne.
Wiek podeszły… płynoterapia przed indukcją znieczulenia.
Problem mycia i odpowiedniego ubrania po kąpieli.
Euwolemia (uwaga na ograniczenie przyjmowania płynów i posiłku).
Możliwe występowanie niedoborów żywieniowych w odniesieniu do
witamin D i B12.
Wiek podeszły… płynoterapia w czasie podtrzymania znieczulenia.
Unikanie gwałtownych zmian (szczególnie obniżenia) ciśnienia tętniczego krwi.
W większości znieczuleń dochodzi do obniżenia oporu obwodowego, co
nakazuje rozważyć podawanie leków wpływających na receptory adrenergiczne.
Problem wyboru „za dużo”, „za mało” – MUSI BYĆ: „w sam raz”.
Rooke GA, Freund PR, Jacobson AF: Hemodynamic response and change in organ blood volume during spinal anesthesia in elderly men with
cardiac disease. Anesth Analg 1997; 85: 99
Wiek podeszły… płynoterapia w okresie pooperacyjnym.
Zwracać uwagę na kliniczne objawy przewodnienia:
Rzężenie.
Duszność.
Tachykardia.
Diureza.
Ból w klatce piersiowej.
Migotanie przedsionków (nagłe poszerzenie przedsionków).
Stężenie elektrolitów.
Płynoterapia – założenia ogólne; ocena i monitorowanie
Zwrócenie uwagi na pacjentów :
U których współistnieją:
Niedrożność jelit.
Schorzenia wymagające podawania leków moczopędnych.
Sepsa.
Oparzenie.
Obrażenia ciała spowodowane urazami.
U których zachodzi konieczność :
Przedoperacyjnego przygotowania jelit.
Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym
Dyscyplina medycyny, w kręgu zainteresowań której znajduje się pacjent w
okresie okołooperacyjnym:
Przygotowanie do znieczulenia.
Okres znieczulenia.
Okres pooperacyjny.
Płynoterapia w okresie okołooperacyjnym
Anestezjologia warunki wykonania znieczulenia
Kwalifikacja chirurgiczna.
Określenie trybu operacji.
Wybór znieczulenia.
Chirurgiczna kwalifikacja do zabiegu operacyjnego
Wskazania do operacji.
Ustalenie przez chirurga trybu operacji:
Wskazania życiowe:
0,1%
Wskazania nagłe:
26%
Wskazania pilne:
41%
Wskazania planowe:
22%
Wskazania wybiórcze:
10%
Ustalenie z chirurgiem planu postępowania (przewidywany czas operacji; charakter
operacji, operowana okolica; okres pooperacyjny - ból, płynoterapia).
Anestezjologia przygotowanie do znieczulenia
Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna:
Badanie podmiotowe – wywiad.
Badanie przedmiotowe:
Oglądanie.
Palpacja.
Opukiwanie.
Osłuchiwanie.
Badania dodatkowe i konsultacje.
Określenie stanu fizycznego pacjenta.
Zgoda świadoma (własna/ równoległa/ zastępcza).
Określenie abstynencji płynowej i pokarmowej.
Zlecenie premedykacji.
Anestezjologia „niedobór wody” w okresie przedoperacyjnym
Z wywiadu:
Czas od przyjęcia ostatniego posiłku.
Uczucie pragnienia.
Wymioty, biegunka.
Gorączka (zwiększenie o 15% na każdy 1o powyżej normalnej
temp.).
Przygotowanie jelit (niedobór 2-4 litrów).
Cukrzyca.
Moczówka prosta.
Leki moczopędne/ nadużycie alkoholu.
Dotychczasowy sposób nawodniania.
Rozpoznanie chirurgiczne (utrata krwi, sepsa, zapalenie trzustki,
niedrożność).
Zasady płynoterapii chirurgiczne zalecenia w okresie przedoperacyjnym,
Przygotowanie jelit do zabiegu operacyjnego:
Rekomendacja nr 6 (EBM: 1a):
Rutynowe, przedoperacyjne, mechaniczne oczyszczanie przewodu pokarmowego
(jelit) jest niekorzystne i może zaburzać równowagę wodno-elektrolitową w okresie
śród- i pooperacyjnym.
Należy takiego postępowania unikać, kiedy tylko to możliwe.
Rekomendacja nr 7 (EBM: 5):
Jeżeli wykonywano przedoperacyjne, mechaniczne oczyszczanie przewodu
pokarmowego (jelit) – zaleca się przetoczenie płynu Hartmanna, mleczanu, lub
roztworu Ringera.
Zasady płynoterapii chirurgiczne zalecenia w okresie przedoperacyjnym
Przygotowanie jelit do zabiegu operacyjnego:
Rekomendacja nr 8 (EBM: 5 i 2a przy porównaniu pł. Hartmanna z 0,9% NaCl):
Obfite wymioty (lub aktywne odsysanie przez sondę z żołądka) – wymagają
uzupełniania krystaloidów ze zwiększoną zawartością K+.
Hipochloremia jest wskazaniem do podania 0,9% NaCl z dodatkiem K+ i
szczególną dbałością o nieprzedawkowanie Na+.
Utrata płynów z powodu biegunki/ ileostomii/ przetoki jelita cienkiego/
niedrożności - nakazuje uzupełnienie strat wodno-elektrolitowych przez
przetoczenie Pł. Hartmanna, lub Mleczanu Ringera.
Badanie kliniczne:
Ogólny wygląd – zapadnięta twarz.
Masa ciała (co 24 godz.).
Układ autonomiczny (bladość, poty).
Stan błon śluzowych (suchość w jamie ustnej).
Napięcie skóry (grzbiet dłoni, mostek) – fałd.
Częstość pracy serca.
Ciśnienie tętnicze krwi.
Ortostatyczne zmiany w ciśnieniu tętniczym (obniżenie o 20
mm Hg po zmianie do pozycji stojącej – deficyt 5-8% TBW).
Powrót włośniczkowy (norma: < 2 s.).
Diureza godzinowa (norma: 0,5 – 1 ml/ kg/ godz.).
Objawy wodobrzusza, płynu w jamie opłucnowej.
Krwawienie „nieme” ze złamanych kości, do jamy opłucnowej,
ze złamanej miednicy.
Badania dodatkowe:
Test pionizacyjny:
HR ↑ o 20 uderzeń/ min.
BP ↓ o 20 mm Hg.
Interpretacja:
Ubytek 30% krwi krążącej
Młodzi mogą tolerować ubytek 30% krwi – bez
widocznej hipotensji.
Starsi – hipotensja ortostatyczna u 20-30% chorych,
pomimo prawidłowej wolemii.
Badania dodatkowe:
Dopplerowskie badanie przezprzełykowe – skorelowany czas
przepływu przez aortę:
< 0,35 – hipowolemia, w której przetoczenie płynów
może poprawić CO.
> 0,4 – przetaczanie płynów nie będzie skutkowało
podwyższeniem CO.
Badania dodatkowe:
Dostarczanie tlenu:
Wartość optymalna, jeżeli ≥ 600 ml O2/ m2/ min., przy:
CI ≥ 3 l/ m2/ min.
Hgb 14 g/ dL.
SpO2>98%.
Badania dodatkowe:
Zmiany w dynamice OCŻ i Karta Bilansu Płynowego (straty niewidzialne???).
Badanie krwi: Na+, K+, Cl-, BE, RKZ.
Badanie moczu:
Stężenie sodu w moczu świadczy o przepływie nerkowym. Jeżeli Na+<20
mmol/ l – hipoperfuzja.
Stężenie potasu w moczu może być przydatne w przebiegu opornej na
leczenie hipokaliemii.
Stężenie mocznika w moczu ulega podwyższeniu katabolizmie (sepsa) i
może być pomocne w ustaleniu wskazań do uzupełniania strat wolnej
wody - dla uniknięcia hipernatremii i mocznicy.
Zasady płynoterapii „niedobór wody” w okresie przedoperacyjnym
Badania dodatkowe:
Rekomendacja nr 9 (EBM: 1b):
U pacjentów wysokiego ryzyka chirurgicznego, którzy w okresie
okołooperacyjnym otrzymują dożylnie płyny i leki inotropowo dodatnie
(przyp. aut.: aminy katecholowe) należy monitorować CO i DO2.
W ocenie stopnia hipowolemii powinny być brane pod uwagę pomiary
oparte na przepływie (monitorowanie hemodynamiczne).
Jeżeli nie jest to możliwe – hipowolemię należy oceniać kierując się HR,
perfuzją obwodową, CR, CVP, GCS, RKZ, stężeniem mleczanów.
Monitorowanie diurezy godzinowej może być zawodne i powinno być
zawsze odnoszone do parametrów hemodynamicznych.
Anestezjologia abstynencja pokarmowa i płynowa
Czas powstrzymywania się od picia czystych płynów:
Woda, klarowne soki owocowe, czarna herbata, kawa mogą być
przyjmowane do dwóch godzin przed operacją.
Objętość przyjmowanych płynów wydaje się mniej istotna, niż ich rodzaj.
Zasady płynoterapii abstynencja pokarmowa i płynowa
Pacjenci nie wymagający „pustego żołądka” - do planowych zabiegów
operacyjnych– mogą przyjmować doustnie klarowne (bez cząstek stałych)
płyny na więcej niż 2 godz. przed planowanym znieczuleniem.
Zaobserwowano polepszenie dobrostanu pacjentów (bez współistniejących
schorzeń wymagających „pustego żołądka” oraz cukrzycy) i łatwiejsze ich
budzenie po operacjach wykonywanych w trybie planowym, jeżeli na 2-3 godz.
przed operacją przyjmowali roztwory zawierające węglowodany. Postępowanie
takie powinno być normą w okresie przedoperacyjnym.
Anestezjologia podstawowe zapotrzebowanie na płyny
Masa ciała [kg]
ml/ kg mc/ godz.
ml/ kg mc/ dobę
<10
4
100
11-20
2
50
>21
1
20
Anestezjologia abstynencja przedoperacyjna - rzeczywistość
Zaprzestanie przyjmowania posiłków od godz. 13.
Zaprzestanie przyjmowania płynów od godz. 18.
Jeżeli pacjent operowany jest o godz. 9:
Nie jadł od 20 godz.
Nie pił od 15 godz. (-1000 ml).
Jeżeli jest operowany o godz. 13:
Nie jadł od 24 godz.
Nie pił od 19 godz. (-1300 ml).
Wniosek – ODWODNIENIE.
Anestezjologia odwodnienie – hipowolemia - skutki
Upośledzenie hemodynamiki.
Miejscowe i uogólnione zaburzenia przepływu krwi.
Uruchomienie mechanizmów obronnych:
Zabezpieczających czynność OUN.
Powodujących niedostateczny przepływ przez trzewia, nerki, skórę i mięśnie.
Wydzielanie mediatorów reakcji zapalnej i substancji naczynioaktywnych - ze
śródbłonków w obszarach o niedostatecznej perfuzji.
Zmiany w błonach komórkowych z kumulacją sodu i wody wewnątrz komórek.
Anestezjologia pacjent w sali operacyjnej
Sprawdzenie tożsamości i rodzaju operacji.
Informacja o ostatnim posiłku i przyjętych płynach.
Ułożenie na stole operacyjnym.
Podłączenie do monitora czynności życiowych.
Wprowadzenie kaniuli do żyły.
Podłączenie kroplówki – JAKIEJ ???
Indukcja znieczulenia.
Anestezjologia pacjent w sali operacyjnej
Dokonując wyboru płynu infuzyjnego należy brać pod uwagę:
Zapotrzebowanie godzinowe.
Deficyt przedoperacyjny.
Straty krwi.
Straty do trzeciej przestrzeni.
Straty tzw. przezkomórkowe (dreny, sondy), gorączkę i
parowanie (brzuch – 10 ml/ kg/ godz.; klatka piersiowa: 5 ml/
kg/ godz.).
Charakter zabiegu operacyjnego i rodzaj znieczulenia (technika
znieczulenia, rodzaj leku znieczulającego, technika wentylacji).
Dostępność płynów infuzyjnych:
Krystaloidy.
Koloidy.
Podział i rozmieszczenie płynów ustrojowych
Całkowita woda ustrojowa:
1.
Płyn śródkomórkowy.
2.
Płyn pozakomórkowy:
Wewnątrznaczyniowy.
Śródmiąższowy.
3.
Trzecia przestrzeń.
Tryb planowy mokro, sucho, czy jeszcze inaczej?
Woda w przedziałach organizmu
5% glukoza/ hipotoniczna sól
0,9% NaCl/ mleczan Ringera
Koloidy
Błona kapilary
Objętość osocza
(4,3%)
Błona komórkowa
Płyn śródmiąższowy
(15,7%)
Masa ciała
Zasady płynoterapii
Licząc się z możliwością wystąpienia kwasicy hiperchloremicznej – w sytuacji
kiedy jest wskazane przetoczenie krystaloidów zaleca się przetoczenie
zbilansowanych roztworów krystaloidów np.:
Mleczanu Ringera.
Roztworu Ringera.
Płynu Hartmanna.
0,9% NaCl jest wskazany w hipochloremii spowodowanej wymiotami, lub
odsysaniem treści żołądkowej.
Roztwory, takie jak 4% glukoza/ 0,18% NaCl i 5% glukoza są ważnymi źródłami
wolnej wody.
Ich podanie powinno być rozważne i ostrożne, ponieważ może spowodować
powstanie hiponatremii, zwłaszcza u dzieci i ludzi w podeszłym wieku.
Roztwory te nie są odpowiednie do resuscytacji płynowej, lub terapii uzupełniającej
za wyjątkiem sytuacji ewidentnego niedoboru wolnej wody np. w moczówce
prostej.
Dorosły pacjent powinien otrzymać:
Na+: 50 – 100 mmol/ dzień.
K+: 40 – 80 mmol/ dzień.
w 1,5 – 2,5 l. wody - doustnie, lub enteralnie, czy dożylnie, lub też drogą mieszaną.
Większe ilości powinny służyć wyłącznie uzupełnianiu strat.
Konieczne jest monitorowanie stanu nawodnienia, poprzez:
Badanie kliniczne.
Prowadzenie bilansu płynów.
Ważenie pacjenta.
Terapia płynami
Płyny stosowane w okresie okołooperacyjnym do uzupełnienia objętości
wewnątrznaczyniowej
Krystaloidy:
Roztwory elektrolitowe.
Roztwory niskocząsteczkowych węglowodanów.
Sztuczne koloidy:
Hydroksyetylowana skrobia (HAES).
Dextran.
Roztwory żelatyny.
Krew pełna i jej komponenty:
Krew ze stabilizatorem ACD, lub CPD.
Koncentrat krwinek czerwonych (KKCz).
Albuminy ludzkie.
Świeże osocze.
Terapia płynami krystaloidy
mEq/ l
Rodzaj
preparatu
Na+
K+
Cl-
Zasada
Mg2+
pH
138
5
108
27
5
3
7,4
12 Izotoniczny
-
-
-
-
-
-
4,5
200 Hipotoniczny
49,1
24,9
49,1
10
-
2,5
4,55,5
200 Hipertoniczny
-
-
-
-
-
-
4,5
400 Hipertoniczny
0,9% NaCl
154
-
154
-
-
-
6,0
- Izotoniczny
Mleczan
Ringera
130
4
109
28
3
-
6,5
- Izotoniczny
Roztwór
Ringera w 5%
Glukozie
130
4
109
28
3
-
PWE
140
4
106
45
2,5
1
Sterofundin
140
4
106
45
2,5
1
ECF
5% Glukoza
Jonosteril Basic
10% Glukoza
Ca2+
kcal/ l
Osmolarność
200 Hipertoniczny
4,57,5
Izotoniczny
- Izotoniczny
Terapia płynami krystaloidy
Roztwory elektrolitów, lub niskocząsteczkowych węglowodanów.
Mogą dyfundować przez błonę naczyń włosowatych – 1/5 ich objętości
pozostaje w obrębie naczyń.
Stosuje się je w celu:
Zapewnienia podstawowego zapotrzebowania na płyny.
Wyrównania strat płynów.
Korygowania określonych zaburzeń.
W zależności od składu są one:
Izotoniczne.
Hipertoniczne.
Hipotoniczne.
Terapia płynami krystaloidy - ograniczenia
Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w
krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości).
Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki.
Obrzęk  ucisk kapilar  zaburzenia perfuzji tkankowej
(utrudnia utlenowanie tkanek).
Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty.
Gorsze gojenie ran.
Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego.
Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna
niewydolność oddechowa.
Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna.
Niskie pH (brak czynników buforujących).
Mleczan/ octan Ringera.
Terapia płynami koloidy
Substancje wielkocząsteczkowe, służące do zastępowania osocza
oraz wyrównywania strat objętości wewnątrznaczyniowej.
Podział:
Koloidy naturalne:
Albuminy ludzkie.
Roztwory białek osocza.
Świeżo mrożone osocze.
Koloidy sztuczne:
Hydroksyetylowana skrobia.
Dekstran.
Żelatyna.
Terapia płynami koloidy - podział
Ze względu na efekt objętościowy koloidy dzieli się na:
Leki zwiększające objętość osocza.
Leki osoczozastępcze.
Terapia płynami koloidy zwiększające objętość osocza
Leki - koloidy zwiększające objętość osocza:
Leki, których ciśnienie koloidoosmotyczne jest wyższe niż osocza.
Wywołują one przemieszczanie się płynu ze śródmiąższu do światła naczyń
(efekt objętościowy jest większy niż objętość przetoczonego płynu).
HAES, dekstrany, 20% Albuminy.
Terapia płynami koloidy – płyny osoczozastępcze
Płyny osoczozastępcze:
Ciśnienie koloidoosmotyczne jest takie samo jak osocza –
nie powodują one przemieszczenia wody ze śródmiąższu
do światła naczyń (efekt izoonkotyczny).
Efekt objętościowy odpowiada objętości podanego
roztworu (100% - Voluven).
Roztwory żelatyny, 5% r. Albumin.
Terapia płynami koloidy - dekstran
Wpływ na reologię: zmniejszenie lepkości krwi, zapobiega agregacji i
rulonizacji erytrocytów, adhezji leukocytów do uszkodzonych
śródbłonków (40 000).
Zapobiega powstawaniu zakrzepów.
Wydłuża czas krwawienia.
Nasila fibrynolizę.
Może wywołać ostrą niewydolność
zaczopowanie kanalików nerkowych).
Wywołuje reakcje anafilaktyczne.
nerek
(hiperonkotyczna,
Terapia płynami koloidy - dekstran
Może fałszować wyniki stężenia glukozy, białka i próby
krzyżowej.
Występuje po nim największy przyrost objętości (do 200%) –
40 000.
Czas półtrwania (od 6 do 8 godz.) dla 70 000.
Terapia płynami koloidy - żelatyna
pH najbardziej zbliżone do pH fizjologicznego (7,3 – 7,4).
Niewielki przyrost objętości (70 - 90%).
Nie kumuluje się w organizmie.
Czas półtrwania (od 1 - 2 godz.).
Nie zaburza czynności nerek.
Brak klinicznie istotnego wpływu na krzepnięcie (nieznaczne
wydłużenie czasu krwawienia i hamowanie agregacji płytek krwi).
Częste reakcje uczuleniowe.
Terapia płynami koloidy - HAES
Charakterystyka:
Miejsce podstawienia grupy hydroksylowej przy atomie węgla w pierścieniu glukozy
(C2, C3, C6) – przy C2 największa odporność na amylazę; im współczynnik C2/C6 wyższy
tym wolniejszy rozpad.
Stosunek substytucji molarnej (MS) – iloraz liczby grup hydroksylowych do liczby
cząsteczek glukozy – im niższy tym większa odporność skrobi na hydrolizę -amylazą.
Masa cząsteczkowa – im wyższa tym wolniejsza eliminacja z ustroju.
Terapia płynami koloidy - HAES
Charakterystyka
HAES
200/ 0,5
HAES
200/ 0,5
HAES
130/ 0,4
Masa cząsteczkowa [kD]
200
200
130
Stężenie [%]
10
6
6
C2/ C6
6:1
6:1
9:1
Stosunek substytucji molarnej [MS]
0,5
0,5
0,4
COP [mm Hg]
61
32
36
130-150
100-120
100-120
Czas trwania efektu objętościowego
[godz.]
4-6
4-6
4-6
Dawka dobowa [ml/ godz.]
20
33
50
Przyrost objętości [%]
Terapia płynami koloidy – HAES 130/ 0,4
Zalety:
Dobra eliminacja z moczem.
Nie kumuluje się w osoczu.
Nie powoduje hiperglikemii.
Poprawa właściwości reologicznych:
Obniżenie lepkości krwi.
Zmniejszenie tendencji erytrocytów do agregacji
i rulonizacji.
Poprawa przepływu tkankowego.
Poprawa przepływu trzewnego.
Terapia płynami koloidy – HAES 130/ 0,4
Zalety:
Zmniejszenie adhezji leukocytów.
Hamowanie procesów zapalnych – hamowanie aktywacji
komórek śródbłonka.
Obniżenie przepuszczalności śródbłonków naczyniowych.
Brak przenikania przez uszkodzoną barierę krew-mózg.
Brak wpływu na parametry koagulologiczne.
Rzadkie reakcje alergiczne.
Terapia płynami koloidy – hydroksyetylowana skrobia w Polsce
Osocze
Voluven
Tetraspan
Volulyte
Na+ (mmol/ l)
142
154
140
137
K+ (mmol/ l)
4,5
-
4
4
Ca2+ (mmol/ l)
2,5
-
2,5
-
Mg2+ (mmol/ l)
0,85
-
1
1,5
Cl- (mmol/ l)
103
154
118
110
HCO3-(mmol/ l)
24
-
-
-
Mleczan (mmol/ l)
1,5
-
-
-
Octan (mmol/ l)
-
-
24
34
Jabłczan (mmol/ l)
-
-
5
-
295
308
296
286,5
Białko 30-52
Skrobia 60
Skrobia 60
Skrobia 60
Osmolarność (mOsm/ l)
Koloid (g/ l)
Anestezjologia koloidy/ krystaloidy
Powikłania związane z przetaczaniem krwi
Rodzaj powikłania
Częstość występowania
Przeniesienie zakażenia
HIV
1/ 1.400.000 do 2.400.000
Zapalenie wątroby t. B
1/ 58.000 do 149.000
Zapalenie wątroby t. C
1/ 872.000 do 1.700.000
Zakażenia bakteryjne
1/ 2000
Reakcje immunologiczne
Odczyny gorączkowe
Reakcje anafilaktyczne
1/ 100
1/ 20.000 do 50.000
Odczyny w grupach ABO
Hemoliza
1/ 60.000
Śmierć
1/ 600.000
TRALI
1/ 2000
Plamica potransfuzyjna
rzadko
Anestezjologia koloidy/ krystaloidy
Koloidy uzupełniają przestrzeń wewnątrznaczyniową.
Krystaloidy wyrównują przestrzeń pozakomórkową.
Tryb planowy
Anestezjologia śródoperacyjna podaż płynów
Małe zabiegi:
2-6 ml/ kg / godz.
Średnie zabiegi:
4-10 ml/ kg/ godz.
Duże zabiegi:
10-15 ml/ kg/ godz.
Utrata niewidzialna:
20 – 40 ml/ godz.
Parowanie:
1- 4 ml/ kg/ godz.
Trzecia przestrzeń:
ok. 2 – 5 l/ zabieg.
Anestezjologia śródoperacyjna podaż płynów
Co podawać:
Koloidy?
Krystaloidy?
Koloidy i krystaloidy?
Zasady płynoterapii okres przedoperacyjny
Rekomendacja nr 11 (EBM: 1b – w odniesieniu koloidy, czy krystaloidy w leczeniu hipowolemii oraz EBM 5 w
odniesieniu do podawania wystarczającej objętości płynów wg zaleceń producenta):
Hipowolemia spowodowana utratą krwi powinna być leczona zarówno
zbilansowanymi roztworami elektrolitów i koloidów, do czasu kiedy będzie
istniała możliwość przetoczenia KKCz.
Hipowolemia spowodowana ciężkim zapaleniem (infekcja, zapalenie otrzewnej,
zapalenie trzustki) – powinna być leczone koloidami i zbilansowanymi
roztworami elektrolitów. W każdym klinicznym przypadku konieczne jest
podawanie takich objętości koloidów i zbilansowanych roztworów elektrolitów,
aby uległy normalizacji parametry hemodynamiczne, lub były nieznacznie
przekroczone.
Rekomendacja nr 11 (EBM: 1b – w odniesieniu koloidy, czy krystaloidy w leczeniu hipowolemii oraz EBM 5 w
odniesieniu do podawania wystarczającej objętości płynów wg zaleceń producenta):
Tendencja do wydalania nadmiernych ilości sodu przez krytycznie chorych jest
krytykowana, dlatego podawanie ich w zbyt dużych ilościach grozi wystąpieniem
ciężkiego obrzęku śródmiąższowego.
Podawanie dużych objętości koloidów bez wystarczającej zawartości wolnej wody
(np. 5% glukozy) może doprowadzić do stanu hiperonkotycznego.
Rekomendacja nr 12 (EBM: 1b – dla monitorowania przepływu; EBM 1b –
dla podawania wlewu o ch. bolusa; EBM 5 – dla objętości podawanej i 1b
– dla odpowiedniego koloidu):
Jeżeli w diagnozowaniu hipowolemii wystąpiły wątpliwości, a CVP nie
ulega podwyższeniu – należy przeprowadzić test podając szybki wlew 200
ml koloidu, lub krystaloidu.
Odpowiedź powinna zostać oceniona w oparciu o monitorowanie
przepływu (CO/ SV) – jeżeli to możliwe.
W przypadku braku możliwości dopuszcza się oznaczenie: HR, CVP, CR i BP
w 15 minut po zakończeniu infuzji.
Procedura może być powtórzona, jeżeli po pierwszej nie doszło do
polepszenia SV i parametrów klinicznych.
Rozległe operacje:
Utrata płynu pozakomórkowego trudna do oszacowania, powstaje na skutek
parowania z odsłoniętych tkanek surowiczych takich, jak:
Jelita.
Otrzewna.
Opłucna.
Sekwestracja płynu w uszkodzonych, lub oddzielonych
chirurgicznie tkankach.
WAŻNE:
Płynoterapia powinna polegać na stosowaniu zbilansowanych
roztworów elektrolitowych i koloidów– powinno się ją wdrożyć wraz
z rozpoczęciem operacji (a nie w okresie pooperacyjnym).
Śródoperacyjną utratę krwi należy oceniać w miarę możliwości
ilościowo (ssak). Utrata 10% objętości krwi krążącej u wcześniej
zdrowych osób nie jest wskazaniem do transfuzji krwi.
W rutynowym monitorowaniu przebiegu płynoterapii
wykorzystuje się następujące parametry:
Częstość pracy serca.
Ciśnienie tętnicze krwi.
Ośrodkowe ciśnienie żylne.
Diurezę.
Ocena objętości przetoczonych płynów w oparciu o:
Ciśnienie tętnicze krwi i tętno (badanie
wartości w czasie zmiany pozycji ciała).
Napięcie skóry.
Wilgotność błon śluzowych.
Napięcie gałek ocznych.
Wielkość diurezy.
Oznaczenie osmolarności:
Osmolarność osocza.
Stężenie sodu w osoczu.
Oznaczenie składu płynu zewnątrzkomórkowego:
Stężenie elektrolitów we krwi.
Równowaga kwasowo-zasadowa.
Zawartość albumin we krwi.
Mocznik i kreatynina.
Rekomendacja nr 13 (EBM: 1b – dla ortopedii; EBM 1a – dla chirurgii jamy
brzusznej):
Pacjentom ze schorzeniami ortopedycznymi i operowanym w obrębie jamy
brzusznej - należy przetaczać śródoperacyjnie płyny w objętości
zapewniającej utrzymanie właściwego rzutu serca.
Działanie takie skutkowało będzie zmniejszeniem powikłań w okresie
pooperacyjnym i skróci okres hospitalizacji.
Pacjenci ortopedyczni i operowani w obrębie jamy brzusznej ze wskazań
nagłych - powinni otrzymywać płyny dożylnie w czasie operacji i przez
pierwszych osiem godzin po zabiegu – w objętości zapewniającej
optymalne wartości rzutu serca.
Działanie takie może być wspomagane przez małe dawki dopeksaminy.
Anestezjologia w czasie znieczulenia; PRÓBA UJEDNOLICENIA
Pacjent chory chirurgicznie (internistycznie zdrowy):
Doustne przyjmowanie płynów na ok. 6-8 godz. przed operacją (do północy,
jeżeli jest operowany jako pierwszy).
Przyjęcie o godz. 6 – 200 ml PreOp, jeżeli jest operowany jako II i następny.
Na sali operacyjnej:
Zbilansowane roztwory krystaloidów:
Sterofundin.
PWE.
Mleczan Ringera/ roztwór Ringera.
Krystaloidy:koloidy → 3:1,ew. 2:1 (po przetoczeniu 1000 ml krystaloidów
– przetoczenie 500 ml HAES).
Przetoczenie krwi zgodne z zaleceniami ACS.
Pacjent chory niestabilny hemodynamicznie:
Doustne przyjmowanie płynów na ok. 6-8 godz. przed operacją (do północy,
jeżeli jest operowany jako pierwszy).
Przyjęcie o godz. 6 – 200 ml klarownego roztworu np. glukozy, jeżeli jest
operowany jako II i następny.
Na sali operacyjnej:
Koloidy – HAES (do 10-15 ml/ kg).
Krystaloidy:
Sterofundin.
PWE.
Mleczan Ringera/ roztwór Ringera.
Krystaloidy:koloidy → 1:1, w uzasdnionych przepadkach koloidy
(wyłącznie).
Rozważenie podłączenia wlewu noradrenaliny.
Przetoczenie krwi zgodne z zaleceniami ACS.
Pacjent chory niestabilny hemodynamicznie:
Skład mieszaniny oddechowej: tlen + powietrze + wziewny lek znieczulający.
Alternatywa → TCI: tlen + powietrze + propofol IV (Marsch/ Schneider).
Jeżeli możliwe – cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej:
Przed operacją – jedynie dawka próbna: 4 ml 2% lignokainy + 20 g
adrenaliny.
Analgezja śródoperacyjna → remifentanyl: 0,05 – 0,2 g/ kg/ min.
Zwiotczenie mięśni → leki z gr. niedepolaryzujących.
Tuż przed zakończeniem zabiegu:
Podanie do p.zop. – 0,125% bupiwakainy z 2-4 mg morfiny spinal.
Po ok. 15 min. – zaprzestanie podawania remifentanylu.
Wentylacja 100% tlenem.
Odwrócenie bloku nerwowo-mięśniowego.
Ekstubacja.
Tlenoterapia.
Zasady płynoterapii okres pooperacyjny
Rekomendacja nr 16 (EBM dla 16 – 19: 1b):
Jeżeli pacjent opuszcza blok operacyjny, pooperacyjny, czy OIT – konieczne jest
udokumentowanie jego bilansu wodnego (w historii choroby).
Powinny się w nim znaleźć informacje o przetoczonych płynach, porównane ze
stratami, w tym diurezą i startami niewidzialnymi.
U pacjentów w euwolemii i stabilnych hemodynamicznie – powrót do doustnego
przyjmowania płynów powinien nastąpić możliwe szybko.
U pacjentów wymagających dożylnego przetaczania płynów powinno się
podawać roztwory o niskiej zawartości sodu, do czasu kiedy pacjent „nie
zbilansuje się” w okresie pooperacyjnym na zero.
Do tego czasu powinno się podawać mu dziennie wyłącznie objętość i dawkę
sodu pokrywającą zapotrzebowanie podstawowe i współistniejące straty.
Powinno się dokonywać wnikliwej oceny stanu bilansu wodnego i parametrów
hemodynamicznych u tych pacjentów u których zaburzone jest wydalanie sodu,
a szczególnie tych, u których jego stężenie w moczu < 20 mmol/ l, a otrzymują
oni płyny zawierające sód.
U pacjentów wysokiego ryzyka operowanych do tzw. dużych zabiegów
chirurgicznych - pooperacyjne przetaczanie płynów i zlecanie/ utrzymywanie
małych dawek dopksaminy – powinno być prowadzone w oparciu o
monitorowanie DO2. Pozwoli to zmniejszyć liczbę powikłań pooperacyjnych i
czas hospitalizacji.
U pacjentów obrzękniętych, współistniejąca hipowolemia – powinna być
wyrównywana łagodnie pod kontrolą bilansu wodnego i wydalania sodu z
moczem.
Powinno się również monitorować stężenie K i jeżeli istnieje konieczność –
wyrównywać je.
Anestezjologia okres pooperacyjny – wcześniejsze schorzenia, wywiad;
Schorzenia w których możliwe jest obniżenie stężenia fosforanów:
Wyniszczenie.
Alkoholizm.
Cukrzyca.
Pacjenci otrzymujący leki zobojętniające treść pokarmową.
Pacjenci otrzymujący leki moczopędne.
Następstwa niedoboru fosforanów:
Niedobór energii.
Zaburzenia przenoszenia tlenu.
Zaburzenia kurczliwości mięśni:
Szkieletowych.
Sercowego.
Zaburzenia odporności:
Zaburzenia czynności krwinek białych.
Dezintegracja błon komórkowych:
Niedokrwistość hemolityczna.
zesp.. wznowienia
Anestezjologia okres pooperacyjny; ryzyko wystąpienia zesp
Głodzenie = utrata fosforanów (fosforylacja tłuszczów)
Żywienie z glukozą = wyrzut insuliny endogennej
Insulina powoduje wejście fosforanów do komórki
Utrata fosforanów + wejście fosforanów do komórki = refeeding syndrome
Refeeding Syndrome
Zaburzenia elektrolitów w surowicy (fosforany, potas, magnez), niedobór witamin i retencja wody
po rozpoczęciu żywienia pozajelitowego.
Podobne zaburzenia występują w żywieniu doustnym po długotrwałym okresie głodzenia.
Wznowienie żywienia u pacjentów z zaburzeniami odżywienia powinno się
zacząć ostrożnie drogą doustną, enteralną, lub parenteralnie z uzupełnianiem
diety o potas, fosforany i tiaminę.
Należy przyjąć, że jeżeli w tej grupie pacjentów współistnieją obrzęki – w
żywieniu konieczne jest ograniczenie wody i sodu.
Z tego też powodu – pomimo że zespół wznowienia żywienia stanowi ryzyko –
jego rozpoczęcie może przywrócić właściwe stosunki sodu, potasu i wody
pomiędzy przestrzenią wewnątrz- i pozanaczyniową.
Pacjentów chirurgicznych należy poddawać ocenie przesiewowej dla ustalania
wskazań po podjęcia żywienia zgodnie z kryteriami NICE (2006).
Zasady płynoterapii okres pooperacyjny , wznowienie żywienia
Kryteria NICE dla leczenia żywieniowego; preferowane drogi żywienia: doustna,
enteralna, parenteralna.
Terapię żywieniową (wspomaganie) należy rozważyć u niedożywionych pacjentów, tzn.:
BMI<18,5 kg/ m2.
U tych, którzy stracili >10% masy ciała w czasie ostatnich 3-6 miesięcy.
U tych, których BMI<20 kg/ m2, ale którzy w ostatnich 3-6 miesięcy stracili>5%.
Leczenie żywieniowe powinno być rozważone u pacjentów zagrożonych
niedożywieniem tzn.:
Jedli mało, lub wcale przez więcej niż 5 dni, lub/i będą jeść mało, lub wcale
przez następne 5 dni.
Mają problemy z wchłanianiem, utratą czynników odżywczych lub zwiększone
zapotrzebowanie na czynniki odżywcze spowodowane katabolizmem.
Zasady płynoterapii okres pooperacyjny , wznowienie żywienia
Kryteria zagrożenie wystąpieniem zespołu podjęcia (wznowienia) żywienia:
Wystąpienie jednego, lub więcej czynników:
BMI<16 kg/ m2.
Utrata masy ciała powyżej 15% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy.
Zmniejszone przyjmowanie, lub nie przyjmowanie posiłków w ciągu
ostatnich 10 dni.
Obniżone stężenie K+, fosf., magnezu – przed rozpoczęciem żywienia.
Albo spełnienie dwóch, lub więcej z poniższych czynników:
BMI< 18,5 kg/ m2.
Utrata masy ciała powyżej 10% w ciągu ostatnich 3-6 miesięcy.
Anestezjologia okres pooperacyjny; możliwe rozwiązanie zapobiegające RS
Wyrównanie strat krwi pełnej – zgodnie z ACS.
Wlew ciągły Jonosterilu – 2 ml/ kg/ godz.:
Na+
49,1 mmol/ l.
Cl-
49,1 mmol/ l.
K+
24,9 mmol/ l.
Mg2+
2,5 mmol/ l.
Fosforany
9,9 mmol/ l.
Mleczany
20 mmol/ l.
pH
4,5 – 5,5.
Osmolarność
433 mOsm/ l.
Wyrównywanie niedoboru płynów i elektrolitów z równoczesną niewielką dostawą
węglowodanów w okresie okołooperacyjnym.
Obecność jonów fosforanowych.
Pokrywa zapotrzebowanie dzienne na elektrolity.
Przeciwwskazania: przewodnienie, odwodnienie hipotoniczne, hiperkaliemia,
niewydolność nerek, hiperglikemia (> 6 j/ godz.), hiponatremia.
Jak najszybsze podjęcie żywienia enteralnego.
Zasady płynoterapii okres pooperacyjny , niewydolność nerek
U pacjentów z ciężką sepsą i zwiększonym ryzykiem wystąpienia ONN – należy
unikać podawania hydroksyetylowanej skrobi o cząsteczce ≥ 200 000.
HAES o cz. ≥ 200 000 nie powinno się również przetaczać dawcom narządów, u
których stwierdzono śmierć pnia mózgu, od których planowane jest pobranie
nerek.
Powodem jest możliwość osmotycznego uszkodzenia nerek.
Zbilansowane roztwory elektrolotów zawierające potas powinny być podawane
bardzo ostrożnie, i w sposób bardziej preferowany niż 0,9% NaCl.
Pacjenci z hiperkaliemią powinni mieć odstawiony wlew roztworu krystaloidów
zawierających potas i wdrożone leczenie:
0,45% NaCl, lub.
4% glukoza/ 0,18% NaCl.
U pacjentów z niewydolnością nerek należy ściśle prowadzić bilans wodny i
konieczne jest unikanie przewodnienia.
U pacjentów u których występują trudności z leczeniem przewodnienia
metodami farmakologicznymi konieczne jest wdrożenie terapii nerkozastępczej
dla zmniejszenia obrzęku śródmiąższowego i przywrócenia prawidłowego
stężenia elektrolitów (pozakomórkowych) oraz zaburzeń równowagi kwasowozasadowej.
U pacjentów zagrożonych wystąpieniem ONN w przebiegu zespołu zmiażdżenia
(rabdomiolizy) konieczne jest wdrożenie terapii polegającej na przetoczeniu
izotonicznych roztworów krystaloidów dla wyrównania hipowolemii.
Tryb ratunkowy
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym
Problemy z utrzymaniem parametrów życiowych w granicach normy (przede
wszystkim układ krążenia).
Najczęstsza przyczyna – hipowolemia (względna, lub bezwzględna):
Krwotok.
Wstrząs septyczny.
Postępowanie:
Opanowanie krwawienia.
Przywrócenie perfuzji tkankowej – wypełnienie łożyska naczyniowego:
Roztwory stężonej soli.
Koloidy.
Krystaloidy (mleczan/ octan Ringera)
Preparaty krwi.
Anestezjologia cele wczesnej i później resuscytacji płynowej (Armia USA)
Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN.
Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia.
Parametr
Cel wczesny
Cel późny
SAP
90 mm Hg
> 100 mm Hg
HR
< 120/ min.
< 100/ min.
Hct
> 25%
> 20%
Wartości niższe, niż te które były w I badaniu
Norma
CO
Zależny od ciśnienia tętniczego krwi
Możliwie wysoki
RKZ
Brak kwasicy oddechowej.
Akceptowalna kwasica metaboliczna
Norma
Mleczany
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym (Armia USA)
Na miejscu wypadku
Stan fizyczny
Postępowanie
Zatamowany krwotok
bez objawów wstrząsu
Nie przetaczać płynów
Zatamowany krwotok
z objawami wstrząsu
HAES (Hespan) – 1000 ml
Niekontrolowane krwawienie
(wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa
Nie przetaczać płynów
Ocena utraty krwi pełnej
Kliniczne wykładniki utraty objętości krwi
Stopień
hipowolemii
1
(minimalny)
2
(łagodny)
3
(umiarkowany)
4
(ciężki)
Procent utraconej
objętości krwi
10
20
30
40
Utrata w ml
500
1000
1500
2000 i >
Częstość pracy
serca (ud./ min.)
Norma
100-120
120-140
>140
Ciśnienie tętnicze
krwi (mm Hg)
Norma
Hipotensja
ortostatyczna
SAP<100
SAP<80
Diureza (ml)
Norma – 1 ml/ kg/
godz.
20-30
10-20
Bezmocz
Stan świadomości
Prawidłowy
Prawidłowy
Niepokój
Zaburzenia
świadomości
Krążenie
obwodowe
Normalne
Bladość i poty
Dodatkowo
wydłużenie CR
Dodatkowo sinica
Przetaczanie
płynów (zasada
3:1)
Krystaloidy
Krystaloidy
Krystaloidy + krew
Krystaloidy + krew
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym
Zasady doboru płynu do wstępnej terapii płynami
Badane
parametry
Stopień nagłej utraty krwi wg Amerykańskiego
Stowarzyszenia Chirurgów (1984)
I
II
III
IV
Utrata krwi [%]
<15
<30
<40
>40
Objętość
utraconej krwi
[ml]
<750
750 – 1500
1500 – 2000
>2000
Płynoterapia
[wg reguły 3:1]
Krystaloid/
koloid
Krystaloid/
koloid
Krystaloid/
koloid + RCP
Krystaloid/
koloid
+ RCP
Anestezjologia pacjent operowany w trybie ratunkowym (Armia USA)
W szpitalu – postępowanie w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie):
2000 ml mleczanu Ringera (dorośli).
20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci).
Zmiany
Szybka odpowiedź
Przejściowa odpowiedź
Brak reakcji
Powrót do wartości
prawidłowych
Przejściowa poprawa,
po której ↓BP i ↑HR
Utrzymywanie się
wartości
nieprawidłowych
Szacunkowa utrata krwi
10-20%
20-40%
>40%
Konieczność
przetaczania większej
objętości krystaloidów
Mało prawdopodobna
Wysoce
prawdopodobna
Wysoce
prawdopodobna
Konieczność
przetaczania krwi
Mało prawdopodobne
Bardziej
prawdopodobne
Konieczne
Konieczność
przetaczania
składników krwi
Małe
prawdopodobieństwo
Wyższe
prawdopodobieństwo
Konieczne przetaczanie
w trybie ratunkowym
Możliwa
Prawdopodobna
Konieczna
Czynności życiowe
Konieczność
onterwencji
chirurgicznej
Anestezjologia resuscytacja małą objętością (SVR)
HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → worki 250 ml.
Na+
1232 mmol/ l.
Cl-
1232 mmol/ l.
pH
3,5 – 6,0.
Osmolarność:
2464 mOsm/ l.
Dawkowanie:
4 ml/ kg (ok. 250 ml).
Prędkość wlewu:
2 – 5 minut.
HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → przeciwwskazania:
Nadwrażliwość na HAES.
Hiperwolemia.
Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca.
Ciężka niewydolność wątroby.
Zaburzenia hemostazy.
Niewydolność nerek z bezmoczem.
Poród.
Hiperosmia.
Odwodnienie.
Ciężka hiper-, lub hiponatremia.
Ciężka hiper-, lub hipochloremia.
Roztwór
Hiperosmolarne krystaloidy (stężona
sól)
Zalety
Wady
Niedroga
Hiperonkotyczność
Zwiększa nerkowy przepływ krwi
Krwiak podtwardówkowy
Konieczność przetoczenia małej
objętości
Przejściowy efekt
Rozszerzenie kapilar
Możliwość wystąpienia nadciśnienia
wewnątrzczaszkowego z odbicia
Zmniejsza obrzęki obwodowe
Obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Krystaloidy hipertoniczne połączone z
koloidem
(w porównaniu z samą stężoną solą)
Wydłużenie pozytywnej odpowiedzi
hemodynamicznej
Zwiększone koszty
Efekt synergistyczny – zmniejszenie
koniecznej do przetoczenia objetości
Diureza osmotyczna
Hiperonkotyczność
Cena
Preparat
Cena
(PLN)
Dextran 40 000
27,43
Dextran 70 000 (6%)
28,44
HAES 6%
20,01
HAES 10%
43,04
Voluven
24,26
Testapran
31,03
Volulyte 6%
26,90
5% Albuminy – 250,0
35,00
20% Albuminy – 100,0
214,00 (160,05)
HyperHAES
49,22 (61,15)
Okołooperacyjne przetaczanie płynów
http://www.machala.info

Płynoterapia u pacjentów w podeszłym wieku .

Transkrypt

Podobne dokumenty

Płynoterapia u pacjentów w podeszłym wieku .

ah lai xe

Sr^lsc^:r .o^,"8. l/. Zgoc S.,

Płynoterapia małą objętością.

Okołooperacyjne przetaczanie płynów

Technologia EBM

Wyjazd studentów do zakładów firmy ebmpapst.

Edudu.pl - Huxley "Nowy wspaniały świat"

Pokaż

50KB