KWESTIONARIUSZ UCZNIA

KWESTIONARIUSZ UCZNIA
Nazwisko i imię (imiona) ----------------------------------------------------------------Data i miejsce urodzenia -----------------------------------------------------------------PESEL dziecka ----------------------------------------------------------------------------Adres zamieszkania -----------------------------------------------------------------------Imiona rodziców/opiekunów/ -------------------------------------------------------------
Adres zameldowania ----------------------------------------------------------------------*Telefon kontaktowy ---------------------------------------------------------------------*Ubezpieczenie/NFZ ---------------------------------------------------------------------Szkoła rejonowa ----------------------------------------------------------------------------
Potwierdzam zgodność danych na podst.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Podpis pracownika Szkoły
Zobowiązuję się do poinformowania Szkołę o wszelkich zmianach.
--------------------data
-------------------------------------------podpis rodziców lub opiekunów
*Podanie niektórych informacji jest dobrowolne.(Ochrona danych osobowych
Dz.U. poz. 833 z 1997 r.)