Wywiady ze świadkami historii

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisana/y, niniejszym wyrażam zgodę na nieodpłatne, wielokrotne i nieograniczone w
czasie:
1. wykorzystywanie w publikacjach i ekspozycjach Muzeum Historii Żydów Polskich informacji
przekazanych
przeze
mnie
w
wywiadzie
udzielonym
p.
................................................................. w dniu ...............................;
2. wykorzystywanie w publikacjach i ekspozycjach Muzeum Historii Żydów Polskich fotografii
wykonanych podczas udzielania wywiadu, wykorzystywanie mojego wizerunku zawartego
na tych fotografiach oraz wykorzystywanie nagrao audio i wideo rozmowy;
3. udostępnianie fotografii wykonanych podczas udzielania wywiadu, wykorzystywanie
mojego wizerunku zawartego na tych fotografiach oraz wykorzystywanie nagrao audio i
wideo rozmowy, w taki sposób, aby każdy mógł mied do nich dostęp w miejscu i w czasie
przez siebie wybranym, np. w sieci Internet;
4. udostępnianie przez Muzeum Historii Żydów Polskich materiałów wskazanych w ust. 1, 2 i 3
powyżej innym instytucjom.
.............................., dnia .............................
Imię i nazwisko:
..............................................................................................................
________________
Podpis
1