Formularz cenowy

Transkrypt

Formularz cenowy

Oznaczenie sprawy; PN – 10/16
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Załącznik Nr 1 do SIWZ
________________
Oznaczenie Wykonawcy
Formularz specyfikacji cenowej
Część nr 1 - Cewniki do podawania tlenu
L.
Opis wyrobu medycznego, parametry,
p. cechy szczególne, rodzaj opakowania, ilość
w opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
Nazwa handlowa wyrobu
medycznego,
Nr referencyjny/ nr katalogowy
,
Nazwa producenta,
Ilość sztuk w opakowaniu
1
2
1. Cewnik do podawania tlenu dla
noworodków i wcześniaków, dren o
długości ok. 210cm, końcówki donosowe
zakrzywione, stożkowe, zmniejszające
ryzyko traumatyzacji tkanek, anatomicznie
zaokrąglone, dla zmniejszenia drażnienia
górnej wargi, wykonane z miękkiego PCV,
bez lateksu i DEHP, przewód tlenowy o
przekroju gwiazdkowym lub o innej
konstrukcji, zapewniającej przepływ tlenu
nawet w przypadku zagięcia przewodu,
przepływ do 3L/min, pakowany
pojedynczo
2. Cewnik do podawania tlenu dla dorosłych
przez nos (wąsy tlenowe z drenem)
długość ok. 210cm, końcówki donosowe
proste, wykonane z miękkiego materiału
nie powodującego odparzeń przegród
nosowych, przystosowany do mocowania
z tyłu głowy lub pod podbródkiem, dren
wykonany z elastycznego materiału, nie
załamujący się o przekroju gwiazdkowym,
z uniwersalnym łącznikiem, pasującym do
każdego źródła tlenu, sterylny, bez lateksu,
jednorazowego użytku, pakowany
pojedynczo.
3
Szt.
4
100
5
6
Szt.
1200
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Cena / netto / ____________________ słownie : _________________________________________________________________________ zł
Kwota podatku VAT : _____________________ słownie: ________________________________________________________________ zł
Cena / brutto / ____________________ słownie : ________________________________________________________________________ zł
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej do
reprezentowania Wykonawcy oraz podpis )
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 2 - Aspirator endometrialny
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Aspirator endometrialny typu Pipelle De
Cornier do wykonywania przezszyjkowej
biopsji endometrium bez znieczulenia i
rozszerzania szyjki macicy, sterylny,
jednorazowego użytku, bez lateksu i
DEHP. Skład: przezroczysta kaniula
wykonana z polipropylenu o średnicy
zewnętrznej 3,1 mm i średnicy
wewnętrznej 2,6 mm o długości 23,5 cm z
bocznymi otworami o średnicy 2,1 mm i
czteroma wskaźnikami głębokości
rozmieszczonymi na wysokości 4, 7, 8, i
10cm oraz ruchomy wewnętrzny tłok.
Pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
500
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 3 - Cewnik trzyświatłowy do wkłuć centralnych
L.
j.m.
1
2
3
1. Cewnik do wkłucia centralnego dla
Szt.
dorosłych trzyświatłowy w zestawie
standardowym: cewnik 7F/20cm, kanaliki
16Ga/18Ga/18Ga, wykonany z
poliuretanu, kontrastujący w promieniach
Rtg, z centymentrowymi znacznikami
głębokości, z zintegrowanymi z
cewnikiem, przezroczystymi i
oznaczonymi przedłużeniami, z
kodowanymi łącznikami LuerLock
(oznaczenia na delcie zawierające
informacje o ilości kanałów, długości i
średnicy cewnika), niezintegrowany łącznik
Y z silikonową membraną uszczelniającą,
umożliwiający wprowadzenie prowadnicy
bez rozłączania strzykawki, rozszerzadło
dostosowane do rozmiaru cewnika,
prowadnica z końcówką, ze znacznikami
głębokości, z aplikatorem, igła
wprowadzająca, ruchome skrzydełka
mocujące z dodatkową nakładką
unieruchamiającą, skalpel, strzykawka,
koreczki z portami, naklejki
identyfikacyjne. Sterylny, jednorazowego
użytku, pakowany pojedynczo.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
4
50
5
medycznego,
,
Nazwa producenta,
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 4 - Wyroby medyczne różne
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Pojemnik do odsysania wydzielin z ran,
sterylny, pojemność 250ml, do
długotrwałego odsysania wydzielin z ran
operacyjnych, wykonany z polietylenu, z
harmonijką w dolnej części butelki.
Butelka powinna być kompatybilna z
drenami Redona 6F-32F, jednorazowego
użytku. Pakowana pojedynczo.
2. Prowadnica intubacyjna sterylna, do
ukształtowania z drutem, rozmiar 2,0
mm/ długość 230mm, 4,0 mm/ długośc
600mm, 5,0 mm/ długość 600mm.
Pakowana pojedynczo
3. Rurka tracheostomijna noworodkowa, bez
mankietu, sterylna, jednorazowego użytku
wykonana z przezroczystego PVC,
silikonowana, elastyczna, z łącznikiem.
Rozmiary: 3,0mm, 3,5mm, 4,0mm i
4,5mm. Pakowana pojedynczo.
4. Szczoteczka do pobierania wymazów
cytologicznych z szyjki macicy, sterylna,
jednorazowego użytku, w kształcie
wachlarza, wykonana z elastycznego
tworzywa, umożliwia pobranie
jednocześnie komórek gruczołowych
kanału szyjki macicy i komórek nabłonka
płaskiego szyjki macicy, długość 20 cm.
Pakowana pojedynczo.
5. Przedłużacz do pomp infuzyjnych
bursztynowy, sterylny, dren o długości
1500 mm, nie załamujący się, z końcówką
męską i żeńską, każda końcówka
zakończona koreczkiem, przeznaczony do
przetaczania płynów infuzyjnych i
3
Szt.
4
4000
5
6
Szt.
500
Szt.
100
Szt.
17 500
Szt.
51 000
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
preparatów do żywienia pozajelitowego,
wolny od lateksu i DEHP, jednorazowego
użytku, pakowany pojedynczo.
6. Przedłużacz do pomp infuzyjnych jasny,
sterylny, dren o długości 1500 mm, nie
załamujący się, z końcówką męską i
żeńską, każda końcówka zakończona
koreczkiem, przeznaczony do przetaczania
płynów infuzyjnych i preparatów do
żywienia pozajelitowego, wolny od latksu i
DEHP, jednorazowego użytku, pakowany
pojedynczo
Szt.
25 000
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 5 - Wymazówki sterylne
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Patyczki do pobierania wymazów sterylne,
plastikowe, bez probówki, długość ok.
220mm, wacik o średnicy ok. 3,5mm, do
pobierania próbek materiałowych z
pochwy, ucha, gardła, nosa, pakowana
pojedynczo.
2. Wymazówka sterylna w probówce z
podłożem transportowym STUART dla
zabezpieczenia żywotności
drobnoustrojów podczas transportu do
laboratorium. Pałeczka wymazowa
długość ok. 150mm z wacikiem
bawełnianym, zakończona korkiem i
umieszczona w probówce transportowej z
podłożem (wysokość podłoża ok. 45mm),
jednorazowego użytku, pakowana
pojedynczo, na opakowaniu etykieta z
polami do opisu.
3
Szt.
4
47 000
5
6
Szt.
14 500
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 6 - Układy i akcesoria do aparatów Infant Flow
L.
p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
1
2
1. Układ pacjenta noworodkowy z generatorem
do aparatu Infant Flow CPAP firmy
CareFusion, przystosowany do nawilżacza
MR850 Fisher&Paykel, w skład zestawu
wchodzi: odcinek wdechowy podgrzewany o
średnicy wewnętrznej 10mm, odcinek
pomiarowy, odcinek łączący nawilżacz z
respiratorem, generator Infant Flow,
końcówki donosowe średnia, mała, duża,
odcinek wydechowy niepodgrzewany, zestaw
łączników, całość pakowana w jedno
zbiorcze opakowanie.
2. Maska donosowa do nCPAP kompatybilna z
aparatem Infant Flow CPAP firmy
CareFusion i układem pacjenta z pozycji 1.
rozmiar: S ( mała), M (średnia) i L (duża).
Pakowana pojedynczo.
3. Mocowanie układu pacjenta do aparatu
Infant Flow CPAP firmy CareFusion
(kompatybilne z układem z pozycji 1. i
maskami donosowymi z poz. 2) w
rozmiarach 000-9, wykonane z bawełny ,
wyposażone w trzy zapięcia na rzepy do
mocowania węży. Rozmiar oznaczony
kolorem w sposób trwały. Pakowane
pojedynczo.
3
Szt.
4
1800
5
Szt.
2000
Szt.
2800
medycznego,
,
Nazwa producenta,
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 7 - Układy i akcesoria do terapii tlenowej dla noworodków system Bubble CPAP
L.
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy
wyrobu
,
medycznego
Nazwa producenta,
1
2
1. Układ oddechowy do respiratora
stacjonarnego Servo-i Maquet, do użytku z
nawilżaczem Fisher&Paykel typu MR850 i
MR730. Średnica wewnętrzna rury 10mm,
przepływ poniżej 4l/min, skład: jedno
ramię wdechowe podgrzewane z
przedłużeniem do inkubatora
zamkniętego, drugie ramię wydechowe z
pułapką wodną, łącznik Y, dren
ciśnieniowy, zestaw adapterów z
możliwością podłączenia tlenku azotu. W
zestawie komora automatycznie
napełniająca się z zintegrowanym drenem,
całóść pakowana w jedno opakowanie
zbiorcze.
2. Czapeczki noworodkowe jednorazowego
użytku do terapii Bubble CPAP(system
bąbelkowy) firmy Fisher&Paykel. W
czterech rozmiarach określonych
obwodem głowy: 17-22cm , 22-25cm , 2529cm, 29-36cm. Czapeczki powinny być
kompatybilne z pozostałymi elementami
systemu Bubble CPAP tj. kaniulami
donosowymi, maseczkami i mocowaniami
noska. Pakowana pojedynczo.
3. Adapter/ mocowanie noska do
respiratorów z funkcją Bubble
CPAP(system bąbelkowy) firmy
Fisher&Paykel, jednorazowego użytku,
długość 50mm, 70mm, 100mm.
Możliwość regulacji wysokości mocowania
na czole pacjenta przy pomocy gąbki,
pakowane pojedynczo.
3
Szt.
4
1500
Szt.
3500
Szt.
1500
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 8 - Igły biopsyjne do Mammotomu
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Igła biopsyjna do mammotomu, jałowa
wraz z przewodami pneumatycznymi
ssącymi umożliwiającymi podłączenie do
źródła próżni. Zestaw przeznaczony do
użytku z Mammotomem SCM23 (rok
produkcji 2000) producenta
Johnson&Johnson. Rozmiary: 8GA
(4,3mm) i 11GA (3,1mm), pakowana
pojedynczo.
3
Szt.
4
250
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 9- Igły Yale do nakłuć lędźwiowych
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Igła do nakłuć lędźwiowych Yale z
ostrzem typu Quinke Point rozmiar 18G x
3 1/2" (1,2x90mm) różowa i 22G x 1
1/2" (0,7x38mm) czarna, kod barwny wg
ISO, sterylna, pakowana pojedynczo.
3
Szt.
4
8 300
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 10- Zestaw do pobierania komórki jajowej i kateter do HSG. Igła prosta
L.
p.
Opis wyrobu medycznego, parametry, cechy
szczególne, rodzaj opakowania, ilość w
opakowaniu jednostkowym
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
1
2
1. Zestaw do pobierania komórki jajowej
sterylny, skład: nierdzewna piasta z
uchwytem do kontroli końcówką palca,
nierdzewna igła do aspiracji, system do
podłączania strzykawki, teflonowy wężyk z
możliwością podłączenia strzykawki,
nierdzewna tępa kaniula i wężyk z PCV do
połączenia z pompą do aspiracji,
nietoksyczny, apirogenny, pakowany
pojedynczo.
2. Kateter do histerosalpingografii z balonem,
sterylny, długość 25cm, rozmiary: 5F balon
0,75ml, 8F balon 2,5ml, 12F balon 6ml
lateksowy. Cewnik zakończony z jednej
strony centralnym otworem z drugiej strony
dwoma wejściami: jedno z zaworem
odcinającym, regulującym ciśnienie w
baloniku, a drugie z końcówką LuerLock do
wstrzykiwania kontrastu. W zestawie
strzykawka o pojemności dostosowanej do
objętości balonu. Dostępna wersja kateteru z
dodatkowym mandrynem. Pakowany
pojedynczo.
3. Igła prosta jednoczęściowa rozmiar 18G
x120 mm, pakowana pojedynczo.
3
Szt.
4
1500
5
Szt.
1700
Szt.
100
medycznego,
,
Nazwa producenta,
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 11 - Koreczek Kombi
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Koreczek kombi z końcówką
męską/żeńską, LuerLock, sterylny,
wkręcany, 2-funkcyjny, do zamykania
strzykwek, kraników i wenflonów,
preferowany kolor czerwony w celu
oznaczenia użytego dostępu. Pakowany
pojedynczo.
3
Szt.
4
600 000
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 12 - Mocowanie do rurek intubacyjnych , plaster do cewników pępowinowych, kaniule nosowe
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Mocowanie do rurek intubacyjnych
przeznaczone dla wcześniaków i
noworodków, nie zawiera lateksu, DEHP,
BPA, musi zapobiegać urazom
podniebienia, łatwy do usunięcia w
nagłych przypadkach. Mocowanie za
pomocą plastra hydrokoloidowego,
możliwość utrzymania do 1 tygodnia,
załączona taśma miernicza, ułatwiająca
dobór odpowiedniego rozmiaru.
Rozmiary: Mini(do 600g), Ultra(600-800g),
Micro(800-1200g), Small(1200-1500g),
Large(1500-2000g), XLarge(pow. 2000g),
pakowane pojedynczo.
2. Plaster do mocowania cewników
pępowinowych ze skrzydełkami, kształt
owalny, z powierzchnią hydrokoloidową i
adhezyjną służącą do przymocowania
cewnika. Rozmiar Micro, Small, Large op.
20 szt.
3. Kaniule nosowe typu RAM Cannula do
wysokich i niskich przepływów. Rurka
wykonana z PCV, zakończona adapterem
w rozmiarze 15mm z poliuretanu. Noski
wykonane z PCV. Długość jednego
ramienia rurki ok. 28cm, rozmiary w
zależności od wagi noworodka: do
1000g(Preemie), 1000-2500g(NewBorn),
powyżej 2500g(Infant). Pakowana
pojedynczo.
3
Szt.
4
100
5
6
Op.
10
Szt.
1850
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 13 - Przyrząd do ćwiczeń oddechowych
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Przyrząd do ćwiczeń oddechowych typu
CliniFLO niesterylny z regulacją
przepływu wdychanego powietrza w
formie pokrętła, posiadający wskaźnik
poprawności wykonania ćwiczenia, z
rozciągliwą rurką umożliwiającą wygodne
korzystanie z urządzenia, z wymiennym
ustnikiem, z uchwytem do wygodnego
trzymania lub powieszenia na ramie łóżka.
Dodatkowo port do podłączania tlenuwarunek niezbędny, jednorazowego
użytku, o wysokiej czystości
mikrobiologicznej, pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
450
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 14 - Układ oddechowy do respiratora transportowego Babylog 2000
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Układ oddechowy do respiratora
transportowego Babylog 2000 dla
noworodków, sterylny. Skład: dwa
niepodgrzewane ramiona ø10mm
(wdechowe i wydechowe) o długości 1,2m,
zakończone sztywną końcówką rozmiar
15M, trójnik Y, dren ciśnieniowy o
długości 1,8m i zestaw adapterów.
3
Szt.
4
1000
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 15- Układy pacjenta do respiratora Sensor Medics 3100 A.
L.
j.m.
1
2
3
1. Układ pacjenta z filtrem do respiratora
Op.
oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A
z ramionami do inkubatora zamkniętego
(krótka grzałka), jednorazowego użytku.
2. Układ pacjenta z filtrem do respiratora
Op.
oscylacyjnego Sensor Medics model 3100A
z ramionami do inkubatora otwartego
(długa grzałka), jednorazowego użytku.
3. Zestaw 3 kopułek z membraną do
Op.
zaworów respiratora oscylacyjnego Sensor
Medics model 3100A. Pakowane
pojedynczo.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
4
20
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
20
25
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 16 - Zestawy do przetoczeń płynów do pompy Infusimat Space Line, zastawka
L.
j.m.
Ilość
1
2
1. Zestaw do przetoczeń płynów i leków
wrażliwych na światło ( bursztynowy/
żółty) do pompy Infusomat Space Line
firmy Braun, sterylny. Skład zestawu:
komora kroplowa zakończona ostrym
kolcem, filtr infuzyjny 15µm,
odpowietrznik z filtrem
przeciwbakteryjnym, zacisk rolkowy.
Przepływ 20 kropli/ml, długość ok.
250cm. Pakowany pojedynczo.
2. Zastawka bezzwrotna typu Infuvalve,
jednokierunkowa do infuzji
grawitacyjnych, do stosowania podczas
infuzji równoległych. Pakowana
pojedynczo, op. 100szt.
3
Szt.
4
3000
Op.
200
bezzwrotna
Parametry
medycznego,
wyrobu
,
medycznego
Nazwa producenta,
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 17- Zestaw infuzyjny do pompy Atom P-600
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Zestaw infuzyjny do pompy ATOM P600 neonatologiczny, sterylny bez DEHP,
pakowany pojedynczo.
3
Szt.
4
2500
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 18- Kranik trójdrożny z dostępem bezigłowym, bezigłowy port dostępu naczyniowego, bezigłowy port dostępu naczyniowego z przedłużaczem
L.
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
Ilość
Cena Stawka
Cena
Wykonawcy / opis Nr referencyjny/ nr katalogowy opak. opak. VAT
jedn.
wyrobu
,
netto
(%)
brutto
medycznego
Nazwa producenta,
(8x9)
1
2
1. Kranik trójdrożny, sterylny,
jednorazowego użytku, jedno zakończenie
luerlock męskie zamknięte koreczkiem,
drugie luer-lock żeńskie zamknięte
koreczkiem, trzecie zakończone dostępem
bezigłowym w formie podzielnej,
silikonowej membrany do wielokrotnej
aktywacji. Budowa membrany szczelna,
aktywowana końcówką luer lub luer-lock.
Pokrętło kranika, trójramienne, z
zaznaczonym strzałkami kierunkiem
przepływu, z wyczuwalnym
identyfikatorem pozycji otwarty/
zamknięty, pokrętło obracane w zakresie
360˚. Nie zawiera lateksu i DEHP,
obudowa przezroczysta. Przeznaczony do
przygotowywania leków w dawkach
indywidualnych i mieszanin żywieniowych,
kompatybilny z lipidami, lekami
cytotoksycznymi i innymi lekami. Objetość
wypełnienia określona w katalogu
(załącznik do SIWZ). Pakowany
pojedynczo.
2. Zamknięty bezigłowy port dostępu
naczyniowego z podzielną, silikonową
membraną, sterylny. Unikatowa budowa
membrany pozwala na łatwe oczyszczanie
i odkażanie, zapobiegnie dostępowi
mikroorganizmów z otoczenia. Pierwsza
końcówka- z membraną, szczelna,
aktywowana przez końcówkę luer i luerlock, dostęp zamyka się automatycznie po
wyjęciu strzykawki. Druga końcówka luerlock męska z zatyczką. Długość do 2cm,
lekki, przeznaczony również dla pacjentów
3
Szt.
4
38 000
Szt.
12 000
5
6
7
8
9
10
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
neonatologicznych, obudowa przejrzysta,
stosowany do podawania lub pobierania
leków, pobierania krwi, do infuzji ciągłej
lub przerywanej. Nie zawiera lateksu i
DEHP, dostosowany do użytku z krwią,
tłuszczami oraz lekami cytotoksycznymi.
Objętość wypełnienia ok. 0,1ml, prędkość
przepływu ok. 525ml/min, odporny na
ciśnienie infuzyjne. Pakowany pojedynczo.
3. Zamknięty bezigłowy port dostępu
naczyniowego z drenem o średnicy
"mikro", długości 15cm, sterylny. Jedna
końcówka z podzielną, silikonową
membraną. Unikatowa budowa membrany
pozwala na łatwe oczyszczanie i
odkażanie, a zarazem zapobiega dostępowi
mikroorganizmów z otoczenia.
Membrana szczelna, aktywowana przez
końcówkę luer i luer-lock, dostęp zamyka
się automatycznie po wyjęciu strzykawki.
Druga końcówka luer-lock męska. Wyrób
lekki, przeznaczony również dla pacjentów
neonatologicznych obudowa przejrzysta,
stosowany do podawania lub pobierania
leków, pobierania krwi, do infuzji ciągłej
lub przerywanej. Nie zawiera lateksu i
DEHP, dostosowany do użytku z krwią,
tłuszczami, lekami cytotoksycznymi i
innymi lekami. Objętość wypełnienia ok.
0,21ml, prędkość przepływu ok.
49ml/min, odporny na ciśnienie infuzyjne.
Szt.
1 500
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 19 - Akcesoria do urodynamiki, do aparatu Duet Multi P firmy Medtronic
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Dwukanałowy cewnik do cystometrii i
profilometrii dł. 400mm, średnica 8Fr,
sterylny. Pakowany pojedynczo.
2. Dwukanałowy cewnik rektalny do pomiaru
ciśnienia brzusznego dla dorosłych,
średnica 12Fr dł.300 - 400 mm, balon
lateksowy 11/55mm sterylny. Pakowany
pojedynczo.
3. Jednorazowy kapturek do przetworników
ciśnienia typu Medex, z dwoma kranikami
trójdrożnymi: jeden kranik trójdrożny
musi posiadać jedna wolną końcówkę M
męską do podłączenia przedłużacza do
pompy, drugi kranik trójdrożny musi
posiadać jedną wolną końcówkę M męską
do podłączenia zestawu do perfuzji.
Zamawiający dopuszcza wersję 1 kranika z
końcówką Ż żeńską w przypadku
zaoferowania zestawu do perfuzji z
końcówką M męską. Pakowany
pojedynczo.
4. Zestaw do perfuzji 2 przy użyciu dwóch
przetworników ciśnienia o wysokiej
czystości mikrobiologicznej, z kompletem
drenów przedłużających, bez lateksu.
5. Zestaw infuzyjny pompy wodnej dł.
2950mm, sterylny, bez lateksu. Pakowany
pojedynczo.
3
Szt.
4
1 200
5
6
Szt.
1 200
Szt.
100
Szt.
40
Szt.
1000
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 20- Cewniki do żywienia pozajelitowego dla noworodków, Cewniki pępowinowe, Cewnik Nelatona dla noworodków. Filtr przeciwbakteryjny 96-godzinny z przedłużeniami
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Cewnik jednoświatłowy do wkłucia
centralnego do zakładania z obwodu 28G
dł.10cm (1F) dla noworodka z m.c.
poniżej 1000g typu PremiCath. Cewnik
wykonany z poliuretanu, budowa
jednoczęściowa. Znaczniki długości co
1cm i dodatkowo 5, 10, 15cm, igła 24G,
kaniula typu Bioflow i mandryn w
cewniku. Cewnik kontrastujący w
promieniach rtg. Pakowany pojedynczo.
Opakowanie, gwarantujące jałowe wyjęcie
cewnika.
2. Cewnik (kateter) moczowodowy typu
Nelaton, wykonany z PCV, przezroczysty,
z znacznikami kontrastującymi w RTG,
rozmiar 4F, 6F, 8F, długość 40cm.
3. Cewnik pępowinowy jednokanałowy 3,5Fr
długość 40cm średnica 0,8 x 1,2mm,
wykonany z poliuretanu, z podziałką w
odstępach co 1cm na całej długości, z
jednej strony zakończony zamknięciem
LuerLock, kontrastujący w RTG, z
zaworem odcinającym, z kolorowymi
zakładkami do oznaczania tętnic i żył,
sterylny, apirogenny, bez lateksu,
pojedynczo
4. Cewnik pępowinowy jednokanałowy 4Fr
długość 40cm średnica 0,8 x 1,5mm,
wykonany z poliuretanu, z podziałką w
odstępach co 1cm na całej długości, z
jednej strony zakończony zamknięciem
LuerLock, kontrastujący w RTG, z
3
Szt.
4
160
5
6
Szt.
1200
Szt.
800
Szt.
460
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
zaworem odcinającym, z kolorowymi
zakładkami do oznaczania tętnic i żył,
sterylny, apirogenny, bez lateksu,
pojedynczo.
5. Filtr/przedłużacz z dwoma portami
dostępu: przez filtr i jednym dodatkowym,
długość 21cm, zawierający zastawki
przeciwzwrotne, zaciski, filtr 0,22µm, czas
użytkowania 96-godzin, zatrzymujący
bakterie, grzyby, wirusy i endotoksyny.
Dodatkowy port bezigłowy z biozłączką, z
zaciskiem o długości 4cm. Objętość
wypełnienia 0,9ml. Opakowanie, które
umożliwia jałowe wyjęcie. Pakowany
pojedynczo.
Szt.
3 000
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 21- Cewnik urologiczny Foleya
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Cewnik urologiczny Foleya dwudrożny/
dwukanałowy, sterylny, rozmiary: 10Fr
pediatryczny z balonikiem 3-5ml oraz
14Fr- 24Fr (długość 40cm) z balonem o
pojemności 30ml. Balon mocny,
symetryczny, wypełniający się
równomiernie od początku wypełniania.
Cewnik wykonany z lateksu obustronnie
silikonowanego, dwudrożny: jedna rurka z
zaobloną końcówką i dwoma otworami
bocznymi, druga rurka służąca do
wypełniania balonika i przepłukiwania
pęcherza, nietoksyczny, apirogenny, nie
powodujący podrażnień, dobrze
tolerowany przez pacjenta, kolor
konektora odpowiedni do rozmiaru.
Pakowany w podwójne opakowanie
umożliwiające jałowe wyjęcie cewnika w
warunkach sali operacyjnej. Wewnętrzne
opakowanie cewnika z wyraźnie
zaznaczonym miejscem otwarcia,
umożliwiającym otwieranie bez tworzenia
cząstek stałych w polu operacyjnym.
3
Szt.
4
16 000
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 22- Dren do odśluzowywania z wtopionymi złączkami typu Maxi Grip
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Dren do odśluzowywania sterylny, o
długości ok.1,8m i średnicy ok.5mm, z
wtopionymi złączkami typu Maxi Grip.
Opakowanie umożliwiające jałowe wyjęcie
drenu. Pkowany pojedynczo.
3
Szt.
4
30 000
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 23- Maska tlenowa z drenem do średnich i wysokich stężeń
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Maska tlenowa z drenem do terapii
tlenowej do średnich stężeń dla dorosłych,
z zaworem jednokierunkowym, z
elastycznym paskiem, bezpiecznym
drenem tlenowym o przekroju
gwiazdkowym o długości powyżej 210cm,
o wysokiej czystości mikrobiologicznej,
jednorazowego użytku, pakowana
pojedynczo.
2. Maska tlenowa z drenem do terapii
tlenowej do wysokich stężeń dla
dorosłych, z workiem, z zaworem
jednokierunkowym, z elastycznym
paskiem, bezpiecznym drenem tlenowym
o przekroju gwiazdkowym o długości
powyżej 210cm, o wysokiej czystości
mikrobiologicznej, jednorazowego użytku,
pakowana pojedynczo.
3
Szt.
4
4 500
5
6
Szt.
200
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
(Nazwisko i imię osoby upoważnionej
do
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 24 - Obwód oddechowy dla dorosłych i woda do nawilżania tlenu
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Obwód oddechowy anestetyczny dla
dorosłych, o wysokiej czystości
mikrobiologicznej jednorazowego użytku,
ramiona 190cm. Łącznik kątowy Y z
portami, łącznik prosty 22M-22M/19F,
worek oddechowy 2l bez lateksu, filtr
oddechowy o masie poniżej 20g i
przestrzeni martwej maks. 35ml,
dodatkowe ramię min. 90cm, komplet
pakowany pojedynczo.
2. Woda jałowa do nawilżania gazów w
pojemniku bez lateksu, o pojemności od
300-350ml, z łącznikiem i adapterem do
nawilżacza, z możliwością podłączenia
standardowych drenów tlenowych.
3
Kpl.
4
1200
5
6
Szt.
2000
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 25- Resuscytator dla dzieci
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Resuscytator dla dzieci jednorazowego
użytku, składający się z worka o poj. 500635ml, rezerwuaru tlenu i zaworu
bezpieczeństwa do 40cmH2O oraz maski
w rozm. 2. Pakowany pojedynczo.
3
Op.
4
550
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 26- Zestaw do cewnikowania żył centralnych noworodkowy, dwuświatłowy
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Zestaw do cewnikowania żył metodą
Seldingera zawierający: cewnik
pediatryczny dwuświatłowy z poliuretanu
rozmiar: 4Fr/22,22Ga/5cm z dodatkową
kaniulą do wprowadzania cewnika. W
skład zestawu wchodzi ponadto igła
punkcyjna 21Ga/3,81", prowadnik
druciany o dł. 45cm, średnicy 0,018",
strzykawka 5ml, rozszerzadło, skrzydełka
mocujące. Zestaw sterylny, pakowany
pojedynczo
3
Szt.
4
150
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 27 -Łącznik Y do cewników do odsysania w systemie zamkniętym
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Zestaw niesterylny: łącznik Y i zastawka
ssącą do cewników do odsysania w
systemie zamkniętym umożliwiający
rozgałęzienie drenów do równoczesnego
odsysania w systemie zamkniętym i do
toalety jamy ustnej. Zestaw musi być
kompatybilny z obecnie stosowanymi
cewnikami do odsysania w systemie
zamkniętym KimberlyClark op. 25szt..
3
Op.
4
350
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 28 - Spray do bezbolesnego usuwania plastrów i opatrunków samoprzylepnych
L.
j.m.
Ilość
Parametry
medycznego,
wyrobu
,
medycznego
Nazwa producenta,
1
2
1. Wyrób medyczny w postaci sprayu z
zawartością substancji czynnej
disilokasanu, do bezbolesnego usuwania
plastrów i opatrunków samoprzylepnych
przeznaczony dla noworodków i
wcześniaków, nie zawiera alkoholu, nie
wysusza i nie podrażnia skóry,
antyalergiczny, szybko wysycha, łatwa
aplikacja pod dowolnym kątem, op. 50ml
3
Op.
4
150
5
6
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Część nr 29- układ oddechowy i akcesoria dla noworodków i wcześniaków do systemu Optiflow
L.
j.m.
Ilość
Parametry
Wykonawcy / opis
wyrobu
medycznego
medycznego,
,
Nazwa producenta,
1
2
1. Układ oddechowy pacjenta do systemu
Optiflow firmy Fisher&Paykel wraz z
komorą nawilżacza automatycznie
napełnianą i zastawką ponadmiarową,
ciśnieniową. Układ dostosowany do
użytku z nawilżaczem Fisher&Paykel
MR850. Pakowany pojedynczo.
2. Kaniula donosowa Optiflow dla
wcześniaka rozmiar Premature, pakowana
pojedynczo.
3. Kaniula donosowa Optiflow dla
noworodka romzmiar Neonatal, pakowana
pojedynczo.
3
Szt.
4
250
5
6
Szt.
500
Szt.
500
Ilość
opak.
Cena
opak.
netto
Stawka
VAT
(%)
Cena
jedn.
brutto
(8x9)
Wartość
pozycji
netto
( 7 x 8)
7
8
9
10
11
Kwota
Wartość
podatku
pozycji
VAT
brutto
( 11 x VAT ( 11 + 12)
)
12
13
_______________ dnia ______________ 2016 r.
______________________________________________

Formularz cenowy

Transkrypt

Podobne dokumenty

dokumentująca dostawę towarów lub świadczenie

Pieczęć Wykonawcy OFERTA Dane dotyczące Wykonawcy: Nazwa

Załącznik nr 3 .................................... ( pieczęć Wykonawcy

kalkulacja kosztów szkolenia

OFERTA CENOWA

wzór nr 1 Nazwa, adres Wykonawcy dane kontaktowe Miejscowość

Załącznik nr 1 Formularz cenowy – mięso, wędliny (szynki, podroby

Załącznik Nr 2

01/2015 Załącznik nr 1 Ogłoszenie o zamówieniu Nazwa Wykonawcy

Świdnik, 14 sierpnia 2012 r