Załącznik nr 2 Wzór wniosku o dofinansowanie projektu

Transkrypt

Załącznik nr 2 do Regulaminu konkursu
nr RPMP.05.02.02-IZ.00-12-030/17
NAZWA INSTYTUCJI WDRAŻAJĄCEJ (lista rozwijana)
Wniosek o dofinansowanie w ramach
REGIONALNEGO PROGRAMU OPERACYJNEGO WOJEWÓDZTWA MAŁOPOLSKIEGO
NA LATA 2014-2020
TYTUŁ PROJEKTU
Nazwa
Nazwa Wnioskodawcy
Nazwa
Oś priorytetowa nr …
Nazwa (lista rozwijana)
Działanie nr ….
Nazwa (lista rozwijana)
Poddziałanie nr …
Nazwa
Numer naboru
………………………………..
Rodzaj naboru
lista rozwijana (IPI, konkursowy, grantowy, ZIT etc.)
Data rejestracji wniosku
dd-mm-rrrr,
GG:MM
Numer wniosku
……………………………………………
Część A Wnioskodawca
A.1 Dane Wnioskodawcy
1. Nazwa Wnioskodawcy
2. Forma prawna
(wybór z listy)
3. Typ własności
(wybór z listy)
4. Typ Wnioskodawcy
(wybór z listy)
5. NIP
6. REGON
7. Nazwa i numer dokumentu rejestrowego
A.2 Adres siedziby / miejsce zamieszkania
1. województwo
2. powiat
3. gmina
4. miejscowość
5. kod pocztowy
6. ulica
7. nr budynku
8. nr lokalu
9. Numer telefonu
10. Numer faksu
11. Adres poczty elektronicznej
(wybór z listy)
(wybór z listy)
(wybór z listy)
A.3 Dane kontaktowe/Dane teleadresowe do korespondencji (jeżeli inne niż dane podane w pkt. A.2)

□ NIE DOTYCZY
Adres do korespondencji
1. województwo
2. powiat
3. gmina
4. miejscowość
5. kod pocztowy
6. ulica
7. nr budynku
8. nr lokalu
9. Numer telefonu
10. Numer faksu
A.4 Osoba do kontaktów w sprawie projektu
1. Imię i nazwisko
2. Numer telefonu
4. Zakres czynności
DODAJ NASTĘPNĄ OSOBĘ
A.5 Osoby prawnie upoważnione do składania wniosku o dofinansowanie
1.
imię i nazwisko
stanowisko
2.
imię i nazwisko
stanowisko
A.6 Jednostka realizująca projekt (jeżeli inna niż Wnioskodawca)

□ NIE DOTYCZY
1. Nazwa jednostki realizującej projekt
2. Forma prawna
3. Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- miejscowość
- kod pocztowy
- ulica
- nr budynku
- nr lokalu
4. Numer telefonu
5. Numer faksu
7. NIP
8. REGON
9. Podstawa prawna umożliwiająca realizację projektu
DODAJ JEDNOSTKĘ
A.7 Partnerstwo w projekcie
1. Czy w realizację projektu będą zaangażowane inne podmioty?
2. Rodzaj partnerstwa
(TAK/NIE)
(projekt hybrydowy, konsorcjum naukowe, inna forma partnerstwa - wybór z listy)
3. Liczba podmiotów
A.8 Partner zaangażowany w realizację projektu
Podmiot 1
1. Podstawowe dane podmiotu
Partner zagraniczny
1.1 Nazwa Podmiotu
1.2 Forma prawna
1.3 Adres
- województwo
- powiat
- gmina
- kod pocztowy
- miejscowość
- ulica
- nr budynku
- nr lokalu
1.4 Numer telefonu
1.5 Numer faksu
1.6 Adres poczty elektronicznej
1.7 NIP
1.8 REGON
Tak/nie
1.9 Nazwa i numer dokumentu rejestrowego
1.10 Imię i nazwisko osoby do kontaktu
2. Udział Podmiotu w realizacji projektu
2.1 Opis działania partnera w ramach projektu
2.2 Podstawa i forma współpracy
Pole tekstowe 4000 znaków
2.3 Data wyboru partnera (dot. partnerów spoza sektora finansów
publicznych)? (jeśli dotyczy)
2.4 Data podpisania umowy partnerskiej? (jeśli dotyczy)
2.5 Jaki będzie wkład Partnera w realizację projektu?
2.6 Czy Partner będzie ponosił koszty kwalifikowane?
2.7 Informacje dodatkowe
DODAJ NASTĘPNEGO PARTNERA
TAK/NIE
CZĘŚĆ B RODZAJ PROJEKTU
B.1 Tytuł projektu
B.2 Rodzaj projektu - przewidziany w SzOOP RPO WM (wybór z listy)
Pole tekstowe jedynie dla opcji „INNE”
B.3 Zakres interwencji (wybór z listy)
B.4 Forma finansowania
(pole wypełniane automatycznie w zależności od typu projektu)
B.5 Działalność gospodarcza związana z projektem
(wybór z listy)
B.5.1 Dział gospodarki
B.5.2 PKD
(jeśli dotyczy)
B.6 Typ obszaru realizacji projektu
duże obszary miejskie (o ludności > 50 000 i dużej gęstości zaludnienia)
małe obszary miejskie (o ludności > 5 000 i średniej gęstości zaludnienia)
obszary wiejskie (o małej gęstości zaludnienia)
obszary współpracy makroregionalnej
współpraca pomiędzy różnymi obszarami objętymi programami krajowymi lub regionalnymi w kontekście krajowym
nie dotyczy
B.7 Miejsce realizacji projektu
1. województwo
2. powiat
3. gmina
4. miejscowość
5. kod pocztowy
6. ulica
7. nr budynku
8. nr lokalu
DODAJ MIEJSCE REALIZACJI
B.8 Projekt realizowany poza Małopolską i/lub granicami kraju
NIE DOTYCZY
Miejsce realizacji projektu poza Małopolską i/lub granicami kraju
- kraj
- region
- miejscowość
DODAJ MIEJSCE REALIZACJI
C.1 Tło i uzasadnienie konieczności realizacji projektu
C.1.1 Informacje nt. sytuacji ekonomicznej, społecznej i gospodarczej Wnioskodawcy z uwzględnieniem analizy potrzeb.
pole tekstowe 10 000 znaków
C.1.2 Analiza odbiorców
pole tekstowe 10 000 znaków
C.1.3 Doświadczenie niezbędne do realizacji projektu
pole tekstowe 4000 znaków
C.1.4 Zasoby umożliwiające realizację projektu
C.1.5 Opis istniejącego majątku trwałego
C.1.6 Realizacja projektu w obszarze inteligentnej specjalizacji
(TAK/NIE)
1. Obszar inteligentnej specjalizacji
2. Uzasadnienie
(wybór z listy)
C.2 Opis projektu
C.2.1 Okres realizacji projektu
Data (dzień, miesiąc, rok)
Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu
Planowany termin rozpoczęcia fazy inwestycyjnej
Planowany termin rzeczowego
zakończenia realizacji projektu
i finansowego
C.2.2Charakterystyka projektu (z uwzględnieniem parametrów, danych, potwierdzenie przyjętych założeń technologicznych)
C.2.3 Zadania i działania realizowane w projekcie
Zadania
Działanie
Opis działania (z uwzględnieniem danych, parametrów,
liczby opracowań etc.)
C.3 Cele i wskaźniki projektu
C.3.1 Społeczno – gospodarcze cele projektu:
C.3.2 W jaki sposób projekt spełni potrzeby opisane w pkt. C.1.1
C.3.3 W jaki sposób projekt przyczyni się do osiągnięcia celów programu operacyjnego
C.3.4 Wskaźniki realizacji projektu
Wskaźniki produktu
Nazwa wskaźnika
Sposób pomiaru
Rok 0
Jednostka miary (wartości
bazowe)
Rok…
(wartości
pośrednie)
Rok...
(wartości
docelowe)
Suma wartości
Rok…
(wartości
pośrednie)
Rok...
(wartości
docelowe)
Suma wartości
1.
2.
3.
…
Wskaźniki rezultatu
Nazwa wskaźnika
Sposób pomiaru
Rok 0
Jednostka miary (wartości
bazowe)
1.
2.
3.
…
...
0
0
0
0
Metodyka oszacowania wartości wskaźnika rezultatu
C.3.5 Zatrudnienie w wyniku realizacji projektu
Rodzaj stanowiska
Podstawa zatrudnienia
Wymiar
Zakres finansowania
Zakres czynności
C.4 Promocja źródła finansowania projektu
D. Stopień przygotowania projektu do realizacji oraz wpływ projektu na środowisko
D.1 Stan przygotowania projektu do realizacji
1. cały projekt/zadania
2. tryb przygotowania projektu/zadania do realizacji
3. Uzasadnienie wybranego trybu
4. Najważniejsze elementy oceny stanu przygotowania projektu
Wybór opcji
4.1 Decyzje/pozwolenia/zgłoszenia robót etc.
4.2 Dokumentacja projektowa
4.3 Dysponowanie nieruchomością na cele realizacji projektu
uzasadnienie wybranej opcji
1. Wymagający pozwolenia na budowę, zgłoszenia robót etc.
2. Zaprojektuj i wybuduj
3. Nie wymagający pozwolenia na budowę oraz nie realizowany w
systemie zaprojektuj i wybuduj
DECYZJE
DECYZJE
Wnioskodawca posiada ostateczne pozwolenie na
budowę/ZRID/zgłoszenia robót budowlanych/inne niezbędne decyzje
umożliwiające realizację projektu
Wnioskodawca nie posiada decyzji pozwolenie na
budowę/ZRID/zgłoszenia robót budowlanych/innych niezbędnych decyzji
umożliwiających realizację projektu
Wnioskodawca dysponuje dokumentami dotyczącymi
zagospodarowania przestrzennego
Projekt/zadanie nie wymaga dokumentów dotyczących
zagospodarowania przestrzennego
Wnioskodawca dysponuje wszelkimi niezbędnymi
decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację
projektu/zadania
Wnioskodawca nie dysponuje wszystkimi niezbędnymi
decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiającymi realizację
projektu/zadania
Wnioskodawca nie wymaga do realizacji projektu niezbędnymi
decyzjami/uzgodnieniami/dokumentami umożliwiających realizację
projektu/zadania
NIERUCHOMOŚĆ
DOKUMENTACJA
DOKUMENTACJA
Wnioskodawca posiada kompletny projekt budowlany umożliwiający
realizację całego projektu/zadania
Wnioskodawca posiada dokumentację
w trakcie opracowania – WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE
NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU
Wnioskodawca posiada opracowany Program funkcjonalno- Wnioskodawca posiada opracowaną dokumentację na potrzeby
użytkowy
projektu/zadania
Wnioskodawca posiada Program funkcjonalno-użytkowy w Wnioskodawca nie posiada opracowanej dokumentacji na potrzeby
opracowaniu – WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE
projektu/zadania – WYBÓR TEJ OPCJI SPOWODUJE NEGATYWNĄ
NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU
OCENĘ WNIOSKU
Projekt w fazie analiz, studiów, koncepcji - WYBÓR TEJ OPCJI
SPOWODUJE NEGATYWNĄ OCENĘ WNIOSKU
NIERUCHOMOŚĆ
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do
dysponowania nieruchomością na cele jego realizacji
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania posiada prawa do
prawa do dysponowania nieruchomością na cele jego
realizacji
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie
posiada prawa do dysponowania nieruchomością na cele
jego realizacji
Wnioskodawca na cele realizacji projektu/zadania nie posiada prawa do
Projekt/zadanie nie wymaga dysponowania nieruchomością
D.2 Wpływ projektu na środowisko
1. Cały projekt/zadanie
1.1 Uzasadnienie wybranej opcji (dla zadania)
2. Rodzaj przedsięwzięcia
3. Uzyskano ostateczną decyzję o środowiskowych
uwarunkowaniach / decyzję stwierdzającą brak potrzeby
przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko/decyzję
umarzającą postępowanie
3.1 Uzasadnienie wybranej opcji wskazujące m.in. numer i datę
uzyskanych decyzji
A. przedsięwzięcie mogące zawsze znacząco oddziaływać na środowisko
B. przedsięwzięcie mogące potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko
C. przedsięwzięcie nie będące przedsięwzięciem wymienionym w pkt. A
i pkt. B.
Tak
Nie
Nie dotyczy
4. Uzasadnienie w przypadku projektów dla których uzyskano
kilka decyzji
NIE DOTYCZY
5. Wpływ projektu na klimat
E Pomoc publiczna uzyskana i planowana do uzyskania dla potrzeb realizacji projektu.
E.1 Pomoc publiczna we wnioskowanym projekcie
1. Czy w projekcie wystąpi pomoc publiczna lub pomoc de minimis?
2. Uzasadnienie wybranej opcji
3. Rodzaj pomocy publicznej?
3.1 regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3)
3.2 pomoc de minimis
3.3 regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro, małych i
średnich przedsiębiorców
3.4 pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
3.5 pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
3.6 pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
3.7 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
3.8 pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
3.9 pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
3.10 pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
3.11 pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
3.12 pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem
3.13 inna pomoc
4. Podstawa prawna udzielenia pomocy publicznej
5. Czy Wnioskodawca uzyskał lub planuje uzyskać pomoc na ten sam projekt od innych organów przyznających pomoc?
5.1 Wyjaśnienie
5.2 Kwota uzyskanej lub planowanej do uzyskania pomocy na ten sam projekt od innych organów przyznających pomoc
publiczną
TAK W CAŁYM PROJEKCIE/ TAK W CZĘSCI PROJEKTU/ POMOC PUBLICZNA NIE
WYSTĄPI
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
TAK/NIE
E.2 Pomoc de minimis
1. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych Wnioskodawca uzyskał pomoc de
minimis?
2. Czy w okresie bieżącego roku podatkowego i dwóch poprzednich lat podatkowych wnioskodawca korzystał z prawa
do jednorazowej amortyzacji?
3. Czy wnioskodawca wystąpił do organu podatkowego o wydanie zaświadczenia o pomocy de minimis?
4. Wartość uzyskanej pomocy de minimis (w EUR)
TAK/NIE
TAK/NIE
E.3 Efekt zachęty
NIE DOTYCZY
1. 1. Czy przed zarejestrowaniem wniosku prace nad projektem zostały rozpoczęte?
1.1 Zakres przeprowadzonych prac
2. W jaki sposób uzyskana pomoc wpłynie na realizację projektu?
TAK/NIE
TAK/NIE
E.4 Regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3) oraz Regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro,
1. Czy inwestycja prowadzi do odtworzenia zdolności produkcyjnych wnioskodawcy?
TAK/NIE
2. Uzasadnienie spełnienia przez projekt warunków inwestycji początkowej lub inwestycji początkowej na rzecz nowej
działalności gospodarczej
Typ inwestycji
Wybór
Uzasadnienie
2.1 Założenie nowego przedsiębiorstwa
TAK/NIE
2.2 Zwiększenie zdolności produkcyjnej istniejącego zakładu
TAK/NIE
2.3 Dywersyfikację produkcji przedsiębiorstwa poprzez wprowadzenie nowych produktów dotąd niewytwarzany
TAK/NIE
2.4 Zasadniczą zmianę dotyczącą całościowego procesu produkcyjnego w istniejącym przedsiębiorstwie
TAK/NIE
2.5 Nabycie aktywów należących do zakładu, który został zamknięty lub zostałby zamknięty, gdyby zakup nie nastąpił,
przy czym aktywa nabywane są przez inwestora niezwiązanego ze sprzedawcą i wyklucza się samo nabycie akcji lub
udziałów przedsiębiorstwa
TAK/NIE
3.Zapewnie 25% wkładu własnego w formie pozbawionej wsparcia ze środków publicznych
TAK/NIE
E.5 Pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
1. Informacje specyficzne dla danego rodzaju pomocy
E.6 Pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
E.7 Pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
E.8 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
E.9 Pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
E.10 Pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
E.11 Pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
E.12 Pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
E.13 Pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem
E.14 Inna pomoc
F. Zasady dofinansowania projektu – RPO WM
TAK/NIE F.1 Opcje finansowania
1. Zryczałtowana stawka procentowa dochodów/ Zmniejszona stopa dofinansowania
Wartość wydatków kwalifikowalnych przed uwzględnieniem dochodu
Wskaźnik luki w finansowaniu
Wartość generowanego dochodu (od kosztów kwalifikowalnych)
0
2. Luka w finansowaniu
0
3. Pomoc publiczna
3.1 Projekty dla których wartość dofinansowania określono na podstawie rozsądnej prognozy
Zysk operacyjny
0
max. %
3.2 Inne projekty niż w 3.1 realizowane przez podmioty inne niż MŚP oraz projekty objęte pomocą zgodną ze
wspólnym rynkiem (dot. UOIG)
0
3.3 Żadne z powyższych
4. Dofinansowanie na zasadach ogólnych
5. Inne
Uzasadnienie wybranej/wybranych opcji
G. Kwalifikowalność podatku VAT
G.1 Prawna możliwość odzyskania VAT z projektu
Proszę wybrać jedną z trzech poniższych opcji
1. Istnieje prawna możliwość odzyskania
VAT w całości
2. Istnieje prawna możliwość
częściowego odzyskania VAT
3. Nie istnieje prawna możliwość odzyskania VAT
Kwalifikowalność VAT
tak
Uzasadnienie do wybranej opcji wraz z podaniem podstawy prawnej
H. Harmonogram rzeczowo-finansowy projektu
H.1 Planowane koszty w ramach projektu
Zadanie 1
Nazwa Działania
Kategoria kosztów
Rok
Kwalifikowane
Rodzaj dofinansowania
proporcja VAT
stawka VAT
kwota netto
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0,00 zł
RAZEM ZADANIE 1
Zadanie 2
Nazwa Działania
Kategoria kosztów
Rok
Kwalifikowane/niekw
alifikowane
proporcja VAT
stawka VAT
kwota netto
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0,00 zł
RAZEM ZADANIE 1
Zadanie 3
Nazwa Działania
Kategoria kosztów
Rok
Kwalifikowane/niekw
alifikowane
proporcja VAT
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
stawka VAT
kwota netto
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
23%
0,00 zł
RAZEM ZADANIE 1
2513514,15
251351,415
wysokość kosztów podatku
VAT kwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
VAT kwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
VAT kwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
wysokość kosztów
podatku VAT
niekwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
wysokość kosztów
podatku VAT
niekwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
wysokość kosztów
podatku VAT
niekwalifikowanego
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
kwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
kwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
kwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
niekwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
niekwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Razem koszty
niekwalifikowane
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
RAZEM KOSZTY
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
RAZEM KOSZTY
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
RAZEM KOSZTY
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
poziom
dofinansowanie
80%
80%
80%
poziom
dofinansowanie
0%
poziom
dofinansowanie
0%
wartość dofinansowania
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
H.2 Koszty limitowane
Kategoria kosztów
limit dla kosztu
koszty limitowany w projekcie
% (cztery miejsca po przecinku) maksymalny limit
koszty limiotwane/koszty
kwalifikowane*100%
koszty kwalifikowane bez kosztów limitowanych/(1limit dla kosztu)-koszty kwalifikowane bez kosztów
limitowanych
Koszty pośrednie LIMITOWANE
kwalifikowane*100%
koszty kwalifikowane bez kosztów limitowanych/(1limit dla kosztu)-koszty kwalifikowane bez kosztów
limitowanych
Wkład niepieniężny LIMITOWANE
dofinansowanie/(koszty
kwalifikowane-wkład
niepieniężny)*100%
wkład niepieniężny=rzeczywiste koszty
kwalifikowane - kwota dofinansowania
Zakup nieruchomości LIMITOWANE
cf=10%*poziom dofinansowania*koszty kw. bez
koszty cf/dofinansowanie*100% CF/(1-10%*poziom dofinansowania)
Cross-financing LIMITOWANE
kwalifikowane*100%
Roboty budowlane LIMITOWANE
Inne/specyficzne wydatki w ramach
projektu LIMITOWANE
H.3 Koszty podsumowanie
Zadania
Rok
Suma kosztów kwalifikowanych
Objętych dofinansowaniem
ogólnym
0,00 zł
SUMA
0,00 zł
0,00 zł
SUMA
Zadanie 3
SUMA
SUMA POSZCZEGÓLNYCH KOSZTÓW
WARTOŚĆ CAŁKOWITA PROJEKTU
Koszty niekwalifikowane
Objętych pomoc
inwestycyjną w zakresie
efektywności
energetycznej
Objętych pomocą
inwestycyjną na
infrastrukturę lokalną
Objętych pomocą
inwestycyjną w
zakresie odnawialnych
źródeł energii oraz
wysokosprawnej
kogeneracji
Objętych pomocą
inwestycyjna w
zakresie infrastruktury
sfery badawczorozwojowej i
innowacyjnej
Objętych pomocą
na kulturę i
zachowanie
dziedzictwa
kulturowego
Objętych pomocą
inwestycyjną w
zakresie
infrastruktury
energetycznej
Objętych pomocą
inwestycyjną na
efektywny
energetycznie
system
ciepłowniczy i
chłodniczy
Objętych pomocą
na infrastrukturę
sportową lub
wielofunkcyjną
infrastrukturę
rekreacyjną
Objętych pomocą
pomoc publiczna
zgodna ze
wspólnym rynkiem
Inna pomoc
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Suma kosztów
niekwalifikowanych
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Zadanie 2
Koszty kwalifikowane
Objętych regionalną
pomoc inwestycyjną w
zakresie celu
tematycznego 3 wzmacnianie
konkurencyjności
mikro, małych i
średnich
przedsiębiorców
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
Zadanie 1
Objętych pomocą de minimis
Objętych regionalną
pomoc inwestycyjna (z
wyłączeniem celu
tematycznego 3)
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Kwota
niekwalifikowanyc
h netto
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Koszt VAT od
kwalifikowanych
nie możliwy do
odzyskania
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
Koszt VAT od
Koszt VAT od
Koszt VAT od
kwalifikowanych niekwalifikowany niekwalifikowan
możliwy do
ch nie możliwy ych możliwy do
odzyskania
do odzyskania
odzyskania
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
CZĘŚĆ I ŹRÓDŁA FINANSOWANIA PROJEKTU
Pkt. I.1 Tabela wskazująca źródła finansowania projektu
Koszty niekwalifikowane
Koszty kwalifikowane
ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW NIEKWALIFIKOWANYCH
ŹRÓDŁA WKŁADU WŁASNEGO DO KOSZTÓW KWALIFIKOWANYCH
Koszty
kwalifikowane
Dofinansowanie
budżet
państwa
%
budżet jst
%
inne
krajowej
środki
publiczne
%
środki
prywatne
%
ogółem
%
Koszt VAT od
Koszt VAT od
Koszt VAT od
Koszt VAT od
Suma kosztów
Kwota
kwalifikowanych kwalifikowany niekwalifikowanyc niekwalifikowanyc
niekwalifikowany niekwalifikow
nie możliwy do ch możliwy do h nie możliwy do
h możliwy do
budżet państwa
anych netto
ch
odzyskania
odzyskania
odzyskania
odzyskania
%
Bez pomocy publicznej
0,00 zł
0%
regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu
tematycznego 3)
pomoc de minimis
0,00 zł
0,00 zł
0%
0%
regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu
tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności
mikro, małych i średnich przedsiębiorców
pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności
energetycznej
pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
inne krajowej
środki prywatne
środki publiczne
OGÓŁEM
Wkład własny
ogółem
Wkład własny
wymagany do
zabezpieczeni
a
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł
energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery
badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa
kulturowego
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury
energetycznej
pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie
system ciepłowniczy i chłodniczy
pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną
infrastrukturę rekreacyjną
pomoc publiczna zgodna ze wspólnym rynkiem
inna pomoc
SUMA
budżet jst
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0,00 zł
0%
0,00 zł
0%
0,00 zł
0%
0,00 zł
Zabezpieczenie wkładu
dwie opcje:
Posiadam zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment składania wniosku o dofinansowanie
Będę posiadać zabezpieczenie wkładu własnego zarówno na pokrycie wydatków kwalifikowanych, jak również niekwalifikowanych w projekcie na moment podpisania umowy o dofinansowanie
Przedstawienie informacji nt. dokumentów w jakich jest lub będzie zabezpieczony wkład własny
0%
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0%
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
0,00 zł
J. Komplementarność projektu
J.1 Komplementarność projektu w stosunku do działań realizowanych oraz zrealizowanych przez Wnioskodawcę
Nie dotyczy
lp.
Nazwa projektu
Nazwa Wnioskodawcy
okres realizacji
1
2
3
Nazwa programu, z
którego dofinansowano
projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu
J.2 Komplementarność projektu w stosunku do projektów planowanych do realizacji w przyszłości
Nie dotyczy
lp.
Nazwa projektu
Nazwa Wnioskodawcy
okres realizacji
1
2
3
Nazwa programu, z
którego planowane jest
dofinansowanie projektu
komplementarny
Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu
J.3 Komplementarność projektu w stosunku do projektów realizowanych w otoczeniu Wnioskodawcy
Nie dotyczy
Nazwa projektu i
inwestora
lp.
1
2
3
Nazwa Wnioskodawcy
okres realizacji
Nazwa programu, z
którego dofinansowano
projekt komplementarny Opis projektu potwierdzający komplementarność projektu
K. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI HORYZONTALNYMI
K.1 Równość szans i niedyskryminacja
K.1.1 Równość szans kobiet i mężczyzn
Do wyboru dwie opcje:
projekt zapewnia pozytywny wpływ na równość szans kobiet i mężczyzn
projekt jest neutralny pod względem równości szans kobiet i mężczyzn
Uzasadnienie
K.1.2 Równośśszans i niedyskryminacja, w tym dostępność dla osób z niepełnosprawnościami.
projekt realizuje zasadę równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z
niepełnosprawnościami;
zasada równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami nie
znajduje zastosowania.
Uzasadnienie
K.2 Zgodność z polityką zrównoważonego rozwoju - ochrona i poprawa jakości stanu środowiska

Wpływ pozytywny
Wpływ neutralny
Uzasadnienie
K.3 Zgodność z innymi politykami horyzontalnymi
Do wyboru trzy opcje:
nie dotyczy – w przypadku gdy brak jest konieczności odnoszenia się do innych polityk horyzontalnych
projekt ma pozytywny wpływ;
projekt jest neutralny;
Uzasadnienie
L. Trwałość projektu
L.1 Wymagany okres trwałości
3 lata - dla MŚP/5 lat
L.2 Etap trwałości - opis podmiotu zarządzającego
L.3 Sposób wykorzystania powstałych produktów projektu

□ NIE DOTYCZY
L.4 Sposób przekazania do zarządzania powstałych produktów projektu innemu podmiotowi wraz z
podaniem podstawy prawnej.

□ NIE DOTYCZY
L.5 Trwałość finansowa
L.6 Analiza konkurencji
M. Analiza finansowa
M.1 Projekty nieinwestycyjne
M.2 Projekty inwestycyjne
M.1 Projekty nieinwestycyjne
M.1.1 Przychody projektu
M.1.2 Inne założenia
M.2 Projekty inwestycyjne
M.2.1 Scenariusz " bez projektu"
M.2.2 Scenariusz " z projektem"
M.2.3 Przychody operacyjne projektu
M.2.4 Koszty operacyjne projektu
M.2.5 Prawna możliwość odzyskania VAT - faza eksploatacji
Podmiot odpowiedzialny za eksploatację
(ponoszący koszty utrzymania) majątku
powstałego w wyniku realizacji projektu
lp
Charakter działalności
(wykorzystanie majątku trwałego
do działalności: opodatkowanej,
zwolnionej lub nie podlegającej
opodatkowaniu VAT)
Prawna możliwość odzyskania VAT
od kosztów eksploatacyjnych
Uzasadnienie wybranej opcji z podaniem podstawy
prawnej
Istnieje prawna
możliwość odzyskania
VAT w całości
Nie istnieje prawna
1
Istnieje prawna
VAT w części
Istnieje prawna
VAT w całości
2
Nie istnieje prawna
VAT
Istnieje prawna
VAT w części
3 dodaj
NIE DOTYCZY
M.2.6 Kapitał obrotowy netto
M.2.7 Nakłady odtworzeniowe
M.2.8 Inne założenia
NIE DOTYCZY
M.2.9 Interpretacja wskaźników efektywności finansowej
N. Analiza ekonomiczna
NIE DOTYCZY
N.1 Analiza wielokryterialna
NIE DOTYCZY
Koszty społeczne
Korzyści społeczne
Efekty zewnętrzne
1
n
1
n
Szacunek ilościowy
Uzasadnienie
N.2 Analiza efektywności kosztowej
NIE DOTYCZY
N.2.1 Opis założeń
N.2.2 Interpretacja uzyskanych wyników
N.3 Analiza Kosztów i Korzyści
NIE DOTYCZY
N.3.1
Koszty społeczne
Korzyści społeczne
N.3.2 Interpretacja uzyskanych wyników
Efekty zewnętrzne
1
n
1
n
Uzasadnienie
O. Analiza ryzyka
O.1 Analiza jakościowa ryzyka
LP
Ryzyko związane
Prawdopodobieństwo wystąpienia ryzyka
z realizacją projektu oraz (marginalne, niskie, średnie, wysokie,
jego eksploatacją
bardzo wysokie)
1
n
NIE DOTYCZY
O.2 Analiza wrażliwości
NIE DOTYCZY
O.2.1 Opis przyjętych założeń
O.2.2.Interpretacja uzyskanych wyników
Wpływ (nieiostotny, istotny,
średni, znaczący, duży)
Uzasadnienie
P. Analiza wariantowa
P.1 Wariant zerowy
P.2 Wariant technologiczny

□ NIE DOTYCZY
P.3 Wariant lokalizacyjny

□ NIE DOTYCZY
P.4 Wariant oszczędnościowy

□ NIE DOTYCZY
P.5 Wariant związany z innym produktem

□ NIE DOTYCZY
P.6 Wnioski z przeprowadzonej analizy wariantowej
Q. Analizy specyficzne dla danego Działania/Poddziałania/Typu projektu

□ NIE
DOTYCZY
R. LISTA ZAŁĄCZNIKÓW
Lp.
Nazwa załącznika
1.
Analiza finansowa, analiza ekonomiczna oraz analiza ryzyka
Tak
Załączniki w zakresie oceny oddziaływania projektu na środowisko oraz obszary Natura 2000
2.
2a Formularz do wniosku w zakresie oceny oddziaływania na środowisko
2b Deklarację organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000
2c Deklarację właściwego organu odpowiedzialnego za gospodarkę wodną
2d Dokumenty z przeprowadzonego postępowania ooś
Kopia ostatecznej decyzji pozwolenia na budowę/ZRID/zgłoszenia robót budowlanych/innej
decyzji równoważnej oraz dokumenty planistyczne
Wyciąg z dokumentacji technicznej
Mapa lokalizująca projekt w najbliższym otoczeniu
Oświadczanie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele realizacji projektu
Dokumenty potwierdzajace zabezpieczenie wkładu własnego
3.
4.
5.
6.
7.
8.
8a
8b
8c
8d
8e
8f
8g
8h
8i
9.
10.
Dokumenty do projektów partnerskich
Kopia zawartej umowy lub porozumienia określająca prawa oraz obowiązki partnerów w zakresie
realizacji projektu
Oświadczenie o zachowaniu celów projektu
Oświadczenie o braku podwójnego dofinansowania
Oświadczenie o braku wykluczenia z możliwości aplikowania
Oświadczeniu o braku wykluczenia z możliwości dysponowania środkami publicznymi
Oświadczenie o kwalifikowalności podatku VAT
Oświadczenie o zabezpieczeniu środków
Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
inne dokumenty
Kopia statutu instytucji tj. Wnioskodawcy oraz ewentualnych partnerów
Załączniki wymagane dla projektów ubiegających się o dofinansowanie w formie pomocy publicznej
Zaświadczenie/a o uzyskanej pomocy (jeśli Wnioskodawca uzyskał) – załącznik w szczególności
10a wymagany w przypadku projektów ubiegających się o pomoc de minimis
10b Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie
10c lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie
10d inne
11.
Formularz potwierdzający spełnienie kryteriów MŚP
12.
Sprawozdania finansowe
12a Sprawozdanie finansowe
12b Formularz podatkowy PIT (ze szczególnym uwzględnieniem PIT/B)
Dokumenty dotyczące obiektu lub terenu objętego ochroną konserwatorską
Decyzja o wpisie do rejestru zabytków lub inny dokument potwierdzający ochronę danego obiektu
13a lub obszaru
Pozwolenie wojewódzkiego konserwatora zabytków na prowadzenie prac w obiektach wpisanych
13b do rejestru zabytków
13c Zalecenia konserwatorskie określające zakres i sposób prowadzenia prac
14.
Upoważnienie do składania wniosku o dofinansowanie
15.
Formularz zgłoszenia wskaźnika specyficznego (autorskiego)
16.
Inne załączniki wymagane dla konkursu
13.
Nie
Nie dotyczy
S. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTA, PODPIS
S.1 Oświadczenia dla wszystkich Wnioskodawców
Treść Oświadczenia
lp
odznaczenie
Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 ustawy Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 1137, z
1 późn. zm.) oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku, oświadczeniach oraz dołączonych jako załączniki Tak
dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jednocześnie oświadczam, że jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za podanie fałszywych danych lub złożenie fałszywych oświadczeń.
Oświadczam, iż jestem świadom praw i obowiązków związanych z realizacją projektu finansowanego
z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa
Małopolskiego na lata 2014-2020, a w przypadku pozytywnego rozpatrzenia niniejszego wniosku zobowiązuję się do
2 osiągnięcia i utrzymania planowanych efektów projektu opisanych za pomocą wskaźników w okresie 5 /3 lat od Tak/ Nie dotyczy
płatności końcowej. Dodatkowo oświadczam, że znana jest mi treść art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i
Rady (UE) Nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.)
określającego przesłanki i zasady zwrotu środków w przypadku braku zachowania trwałości projektu.
Oświadczam, że podmiot, który reprezentuję nie zalega z uiszczaniem podatków, jak również z opłacaniem składek na
3 ubezpieczenie społeczne i zdrowotne, Fundusz Pracy, Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych lub Tak
innych należności publicznoprawnych wymaganych odrębnymi przepisami.
Oświadczam, że znana mi jest treść przepisu art. 37 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji
programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz.
4 217, z późn. zm.), tj. iż po rozstrzygnięciu konkursu lub zamieszczeniu na stronie internetowej RPO WM 2014-2020 oraz Tak
Portalu Funduszy Europejskich informacji o projekcie wybranym do dofinansowania, dokumenty i informacje
przedstawiane przez Wnioskodawcę będą stanowić informację publiczną w rozumieniu ustawy z dnia 6 września 2001
r. o dostępie do informacji publicznej (t.j. Dz.U. 2016 poz. 1764).
Oświadczam, iż zapoznałem /-am się ze Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WM 2014-2020, w
szczególności w zakresie opisu Działania w ramach którego Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie oraz kryteriów
5 wyboru projektu, a także z Podręcznikiem kwalifikowania wydatków objętych dofinansowaniem w ramach RPO WM Tak
2014-2020 oraz z Regulaminem konkursu/Regulaminem przygotowania i oceny projektów realizowanych w trybie
pozakonkursowym i akceptuję postanowienia w nich zawarte.
Oświadczam, że Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) zapoznali się ze wzorem umowy o
dofinansowanie/Uchwały ZWM w sprawie podjęcia decyzji o dofinansowaniu Projektu, dla którego Beneficjentem jest
Województwo Małopolskie wraz załącznikiem pn. Zasady realizacji projektów dla których Beneficjentem jest
6 Województwo Małopolskie w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014 Tak
– 2020 oraz przyjmują do wiadomości, iż w przypadku podpisania umowy o dofinansowanie/ podjęcia Uchwały, wydatki
poniesione w związku z realizacją projektu przed jej podpisaniem/podjęciem będą podlegały dofinansowaniu na
zasadach w niej określonych.
Oświadczam, że przedmiotowy projekt, w części współfinansowanej ze środków publicznych nie podlega, nie podlegał w
przeszłości oraz nie będzie podlegał w przyszłości wsparciu z innych publicznych, zewnętrznych źródeł finansowania, w
tym w szczególności ze środków dotacji celowych budżetu państwa oraz programów operacyjnych, współfinansowanych
7
Tak/Nie dotyczy
ze środków funduszy strukturalnych (Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego oraz Europejski Fundusz Społeczny),
Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich i Europejskiego
Funduszu Morskiego i Rybackiego.
8
Oświadczam, że zgodnie z art. 37 ust. 3 pkt. 1) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w
zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014–2020 (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217, z późn.
Tak
zm.) oraz na podstawie art. 207 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U. z 2013 r. poz. 885,
z późn. zm.) Wnioskodawca oraz Partnerzy (jeśli dotyczy) nie są wykluczeni z możliwości otrzymania dofinansowania.
Oświadczam, że na podstawie z art. 12 ust. 1 pkt. 1 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania
wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z
2012 r., poz. 769) oraz na podstawie art. 9 ust. 1 pkt 2a ustawy z dnia 28 października 2002 r. o odpowiedzialności
9
podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary (t.j. Dz.U. 2016 poz. 1541) nie mam zakazu dostępu do
środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (t.j. Dz. U.
2013 poz. 885, z późn. zm.).
Tak/Nie dotyczy
Oświadczam, że:
- projekt nie został zakończony w rozumieniu art. 65 ust. 6 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr
1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) ,
- nie rozpoczęto realizacji projektu przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie albo że realizując projekt przed
dniem złożenia wniosku, przestrzegano obowiązujących przepisów prawa dotyczących danej operacji (art. 125 ust. 3 lit.
e) Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z
10
Tak
20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) ),
- projekt nie obejmuje przedsięwzięć będących częścią operacji, które zostały objęte lub powinny były zostać objęte
procedurą odzyskiwania zgodnie z art. 71 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady nr 1303/2013 z dnia 17
grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.) (trwałość operacji) w następstwie przeniesienia
działalności produkcyjnej poza obszar objęty programem.
Oświadczam, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku przetwarzam w sposób zgodny z ustawą z dnia 29
sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Tak
Wyrażam zgodę na udostępnienie niniejszego wniosku innym instytucjom oraz ekspertom dokonującym ewaluacji i
12 oceny oraz wyrażam zgodę na udział w badaniach ewaluacyjnych mających na celu ocenę Regionalnego Programu
Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
Tak
11
Wnioskuję o zagwarantowanie przez właściwą instytucję ochrony informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w
13 rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (t.j. Dz. U. z 2003 r. nr Tak
153 poz. 1503 z późn. zm.) zawartych w przedmiotowym wniosku.
14 Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem korzystania z systemu e-RPO oraz akceptuję jego zasady.
Tak/Nie/Nie dotyczy
15
Wyrażam zgodę na doręczanie pism za pośrednictwem Systemu e - RPO, jak też na adres elektroniczny wskazany w
pkt. A2 lub A3 i A4 formularza wniosku o dofinansowanie projektu.
16
Przyjmuję do wiadomości, że informacja o otrzymaniu korespondencji za pomocą systemu e-RPO będzie przekazywana
Tak
na wskazane we wniosku o dofinansowanie projektu adresy e-mail.
17
Poświadczam, że wszystkie załączniki do wniosku przedłożone przeze mnie w formie elektronicznej za pomocą systemu
Tak
e-RPO są zgodne z oryginałem.
lp
Tak
odznaczenie
Oświadczam że w chwili składania wniosku o dofinansowanie nie mam prawnej możliwości odzyskania w żaden sposób
poniesionego kosztu VAT, którego wysokość została określona w części H wniosku o dofinansowanie jako koszt
kwalifikowany.
1 Dodatkowo zobowiązuję się do niezwłocznego poinformowania IZ RPO WM o wystąpieniu prawnej możliwości Nie dotyczy/Tak
odzyskania podatku VAT oraz do zwrotu zrefundowanej ze środków unijnych części VAT, jeżeli zaistnieją przesłanki
umożliwiające odzyskanie tego podatku w przyszłości, w tym w okresie trwałości Projektu.
S.3 Oświadczenia dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie projektu realizowanego w partnerstwie
odznaczenie
lp
Oświadczam, że jako podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień
publicznych (t.j. Dz. U. z 2015 r., poz. 2164, z późn. zm.) dokonałem wyboru partnerów spoza sektora finansów
publicznych zgodnie z art. 33 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie
1
Nie dotyczy/Tak
polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (Dz. U. z 2016 r. poz. 217, z późn. zm.) - dot.
projektów partnerskich, w których liderem jest podmiot, o którym mowa w art. 3 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.
– Prawo zamówień publicznych.
Oświadczam, że porozumienie lub umowa o partnerstwie nie została lub nie zostanie zawarta pomiędzy podmiotami, o
2 których mowa w art. 33 ust. 6 ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki Nie dotyczy/Tak
spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014-2020 (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 217, z późn. zm.).
3
S.4 Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie stanowiące pomoc de minimis
lp
1
lp
Oświadczam, że treść przedstawionego wniosku o dofinansowanie jest znana Partnerom
i została przez nich zaakceptowana.
Oświadczam, że zapoznałem/-am się z definicją "jednego przedsiębiorstwa" w rozumieniu pkt. 4 preambuły oraz art. 2
ust. 2 Rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108
Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 1).
odznaczenie
Nie dotyczy/Tak
S.5 Oświadczenia dla Wnioskodawców ubiegajacych się o:
regionalna pomoc inwestycyjna (z wyłączeniem celu tematycznego 3)
regionalna pomoc inwestycyjna w zakresie celu tematycznego 3 - wzmacnianie konkurencyjności mikro, małych i średnich przedsiębiorców
pomoc inwestycyjna w zakresie efektywności energetycznej
pomoc inwestycyjna na infrastrukturę lokalną
pomoc inwestycyjna w zakresie odnawialnych źródeł energii oraz wysokosprawnej kogeneracji
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury sfery badawczo-rozwojowej i innowacyjnej
pomoc na kulturę i zachowanie dziedzictwa kulturowego
pomoc inwestycyjna w zakresie infrastruktury energetycznej
pomoc inwestycyjna na efektywny energetycznie system ciepłowniczy i chłodniczy
pomoc na infrastrukturę sportową lub wielofunkcyjną infrastrukturę rekreacyjną
odznaczenie
Oświadczam, że nie ciąży na mnie obowiązek zwrotu pomocy wynikający z wcześniejszej decyzji Komisji uznającej
Nie dotyczy/ Tak, nie ciąży/ Ciąży na mnie obowiązek
1
pomoc za niezgodną z prawem oraz z rynkiem wewnętrznym.
zwrotu
Oświadczam, że nie znajduję się w trudnej sytuacji o której mowa w art. 2 ust. 18 Rozporządzenia KE (UE) 651/2014 z
Nie dotyczy/ Tak, nie znajduję się/ Znajduję się w
2 dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art.
trudnej sytuacji
107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1)
Oświadczam, że realizacja projektu nie dotyczy działalności wyłączonej na podstawie Art. 1 ust. 2 i 3 Rozporządzenia
Nie dotyczy/ Tak, nie dotyczy takiej działalności/Dotyczy
3 KE (UE) 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w
działalności wyłączonej
zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1)
4 Oświadczam, że będę przechowywał/-a w swojej siedzibie dokumentację dotyczącą projektu przez okres 10 lat od dnia
przyznania pomocy w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
lp
Nie dotyczy/Tak
Nie dotyczy/ Tak
S.6 Dodatkowe Oświadczenie dla Wnioskodawców ubiegających się o dofinansowanie w oparciu o regionalną pomoc inwestycyjną
odznaczenie
Oświadczam, że w okresie dwóch lat poprzedzających datę złożenia niniejszego wniosku o pomoc nie zamknąłem takiej
1
Nie dotyczy/ Tak
samej lub podobnej działalności w EOG.
Oświadczam, że w momencie składania wniosku o pomoc nie mam zamiaru zamknąć działalności objętej projektem w
okresie dwóch lat od zakończenia subsydiowania inwestycji.
Nie dotyczy/ Tak
Oświadczam, że nie otrzymałem/-am oraz nie planuję otrzymać pomocy publicznej lub pomocy de minimis od innych
podmiotów przyznających pomoc na realizację przedmiotowego projektu.
Nie dotyczy/ Tak, nie otrzymałem i nie planuję jej
otrzymania /Planuję otrzymanie takiej pomocy lub już ją
otrzymałem (wówczas należy załączyć
zaświadczenie/oświadczenie o uzyskanej pomocy lub
oświadczenie o planowanej do uzyskania pomocy ze
wskazaniem podmiotu, od jakiego Wnioskodawca
planuje uzyskać pomoc, planowaną kwotę pomocy oraz
zakres na jaki Wnioskodawca planuje się ubiegać o
pomoc)
Oświadczam, że suma wydatków kwalifikowanych niniejszego projektu (inwestycja początkowa) oraz innych projektów
objętych pomocą, rozpoczętych w okresie ostatnich 3 lat i realizowanych przez Wnioskodawcę (na poziomie grupy) , w
tym samym regionie na poziomie 3 wspólnej klasyfikacji jednostek terytorialnych (NUTS 3)*, nie przekracza 50 mln
4 euro tzn. nie stanowi „dużego projektu inwestycyjnego” w rozumieniu Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia
17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i
108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187 z 26.6.2014, str. 1)
* (NUTS 3 w Małopolsce: podregion oświęcimski, krakowski, m. Kraków, tarnowski, nowosądecki, nowotarski)
Nie dotyczy/ Tak, nie przekracza/ Projekt stanowi duży
projekt inwestycyjny (załącz wyjaśnienia)
2
3
lp
S.7 Oświadczenie dla Wnioskodawców będących MŚP
odznaczenie
Oświadczam, że na dzień zarejestrowania wniosku wnioskujący podmiot spełnia wszystkie kryteria pozwalające zaliczyć
1 go, zgodnie z Załącznikiem I do Rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 r. uznającego
Tak/Nie
niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. Urz. UE L 187
z 26.6.2014, str. 1), do kategorii MŚP, zgodnie z oświadczeniem w polu A.1.4 wniosku o dofinansowanie.
lp
S.8 Oświadczenie dla Wnioskodawców posiadających status przedsiębiorcy innego niż MŚP
odznaczenie
Oświadczam, że w okresie 10 lat od płatności końcowej działalność produkcyjna, z którą związana jest inwestycja w
1 infrastrukturę lub inwestycja produkcyjna, będąca przedmiotem projektu, nie zostanie przeniesiona poza obszar Unii
Nie dotyczy/Tak
Europejskiej, pod rygorem zwrotu środków, zgodnie z pkt. 64 Preambuły do Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego
i Rady nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. (Dz. Urz. UE L 347 z 20.12.2013, str. 320, z późn. zm.).