-,rTT,fi
Transkrypt
-,rTT,fi
Poz.93 lJzicnnik IJstarv ?.alącz,nikitlo rozporządzenta N{inistra'I'rarrspDfiu. Budownicfiva c)3l i Gosptlclarki N{orskie.i z dnia l6 stl,cznia 20l3 r. {poz Zalączniknr V/ZOR WNiOSKU o W?is DO EWIDENCJI INSTRUKTOROW LUB WryKŁADOWCOW Kod teryiorialńi -,rTT,fi Kod pocztowy..,.. Wypełnig organ wd§ljący do Wniosek ilidenćji o wpis do 1 Nr PESELlnr dokumentu , ewidencii instruktoróWwykładowców 1) tożsamości1), 2) 2. Nazwisko PieMsze 3. 4. 5.Adreszamieszkania: Wyksźałcenie: Kod Miejscowośó Ulica mieszk. Nr 6. Posiadam uprawnienie instruktora^ń/ykładowcy1) nr uzyskanewdniu kate9orii...,,.,,,......,.,,. ........", / pozwolenia i) w zakresie prawa jazdy 7. Proszę o wpisanie do ewidencji instruKorówĄvykładowców1) : a) W zakresie prawa jazdy kategorii b) pozwolenia1) (-a), oświadczam , iż na dzień złożeniawniosku: a) podane w pkt 1 - 7 dane są zgodne ze stanem faktycznym l) b) nie mam zatrzymanego prawa jazdy / pozwolenia c) zostałem Cam) skreślony Ca) z ewidencji wykładowców w dniu,.,....,..,""""", 8. Ja niżej podpisany 9, Załączniki: (podaó liczbę dokumentóW): a) iotograiia b) oueczenia lekarskie i psychologiczne4) c) dokument potwierdzający posiadanie co najmniej średniego Wykształcenia szkoleniem d) zaświadczenie o posiadaniu pźez okres co najmniej 3 lat Uprawnienia do kierowania pojazdami rodzaju objętego e) zaśWiadcuenie o niekaralności 4) f) 4) zaśWiadczenieoukończeniukUrsudlakandydatóWnainstruktoróW^ilykładowców/kursuuzupełniającegodlainstruktorówńłykładowców4) g) dowód uiszczenia opłaty za Wydanie zaśWiadczeniailegitymaqi 1) obj3śnienia: 1) Niepoluebne skreślić. 2) osoba, która nie posiada nadanego numeru pEsEL podaje seńę, numer i nażwę dokumentu potwierdzającego dokUment, 3) ożnaczenie lterowe więcej niźjednei kategorii prawa jazdy można wpisać, jeżeli pozostałe dane są identyczne dla każdej z nió 1