Pobierz Kartę zgłoszenia - Uniwersytet III Wieku w Iławie

Karta zgłoszenia słuchacza Stowarzyszenia Uniwersytet III Wieku w Iławie
rok akademicki 2016/2017
Imię i nazwisko .............................................................................................................
Data i miejsce urodzenia ...............................................................................................
Adres zamieszkania .......................................................................................................
Telefon ............................................................ ; PESEL .............................................
Wykształcenie ................................................. ; Zawód ...............................................
Ostatnie miejsce pracy ..................................................................................................
Wyrażam chęć przystąpienia i pracy społecznej w SUTW w Iławie.
Oświadczam, że :
1. Jestem emerytem/ rencistą/osobą w wieku .......... lat.
2. Przyjmuję do wiadomości wysokość wpisowego do Stowarzyszenia w wysokości
35 zł i składki semestralnej w wysokości 35 zł. oraz to, że nieopłacenie składki
semestralnej może wykluczyć mnie ze Stowarzyszenia.
3. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych
z działalnością SUTW.
Iława, dnia .................... 2016 r. Czytelny podpis ......................................................
Deklaruję uczestnictwo w wykładach, a także chęć pracy w następujących sekcjach:
1. nauki języka angielskiego i niemieckiego
6. chór uniwersytecki
2. nauki obsługi komputera
7. sekcja „żywego słowa”
3. gimnastyki rehabilitacyjnej i ruchowej
8. teatr uniwersytecki
4. rękodzieła artystycznego
9. czytelnicza
5. nauka pływania i rehabilitacja na basenie
10. zajęcia na siłowni
Inne nie wymienione wyżej propozycje pracy ..............................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
Potwierdzenie wpłaty wpisowego i opłaty za semestr w kwocie ......................zł.
Skarbnik SUTW ....................................................................................................