pobierz
Transkrypt
pobierz
Oświadczenie o stanie majątkowym (rolnicy) Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Adres zamieszkania ..................................................................................................................... Numer telefonu ............................................................................................................................ I. Dane o rodzinie Członkowie rodziny zobowiązanego (imiona i nazwiska osób Lp. pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) Wiek Stopień pokrewieństwa , powinowactwa Miejsce pracy, nazwa szkoły, inne Dochody (netto): wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty, itp. 1.٭٭ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ٭٭- Właściciel II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej 1. Przychodowość roczna w zł ........................................................................................... 2. Łączny wymiar zobowiązania podatkowego za 200..... rok .....................................zł 3. Średnie, miesięczne wydatki: - czynsz ................................................................................................................... - gaz, prąd ............................................................................................................... - woda, kanalizacja ................................................................................................. - koszty ogrzewania mieszkania ............................................................................. - telefon ................................................................................................................... - ubezpieczenie KRUS ........................................................................................... - ubezpieczenie mieszkania, domu ......................................................................... - opłata za naukę w szkołach niepublicznych ......................................................... - wydatki z prowadzoną działalnością rolniczą ...................................................... - kredyty ( rodzaj, kwota i terminy spłaty ) ............................................................ …………………………………………………………………………………... - zaległości rodziny podatnika (rodzaj, kwota i data powstania zaległości) .......... …………………………………………………………………………………... 4. Sytuacja mieszkaniowa: - mieszkanie: lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny (właściwe podkreślić) - powierzchnia: mieszkania .............................. działki ......................................... - liczba izb, łącznie z kuchnią ................................................................................ - woda ciepła, zimna, gaz, centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c (właściwe podkreślić) III. Dane o gospodarstwie 1. Grunty w ha fizycznych: Grunty orne Łąki, pastwiska Lasy, grunty leśne NieuŜytki i inne Grunty pod zabudową Ogółem 2. Rodzaj i areał upraw: Lp. Rodzaj uprawy Powierzchnia Lp. Rodzaj uprawy Powierzchnia Lp. 1. 5. 9. 2. 6. 10. 3. 7. 11. 4. 8. 12. Rodzaj uprawy Powierzchnia 3. Hodowla: Bydło Rodzaj Trzoda chlewna Ilość Rodzaj Inna hodowla Ilość Rodzaj Ilość Upadki zwierząt gospodarskich (podać miesiąc zdarzenia, rodzaj i ilość) i kwoty otrzymanych odszkodowań ……………………....................................................................................................... .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................. 4. Zabudowania: Lp. Rodzaj budynku Stan techniczny budynku Rok oddania budynku do uŜytku 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ( budynek mieszkalny, stodoła, obora, chlewnia, szklarnia itp.) 5. Maszyny rolnicze i środki transportu: - samochód osobowy – (marka, rok produkcji) ...................................................... .................................................................. .......................................................................................................................................... ........................................................................ - maszyny, urządzenia i rolnicze środki transportu: Rodzaj maszyny, urządzenia i rolnicze środki transportu Rok produkcji 6. Liczba pracowników najemnych: - stałych ......................................... - najemnych .................................. 7. Inne wyjaśnienia uzasadniające wniosek: .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Oświadczam, Ŝe dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. ................................................. (Miejscowość i data) ......................................... (Podpis podatnika) Oświadczenie o stanie majątkowym Imię i nazwisko ............................................................................................................................ Adres zamieszkania ..................................................................................................................... Numer telefonu ............................................................................................................................ I. Dane o rodzinie Lp. Członkowie rodziny zobowiązanego (imiona i nazwiska osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym) Wiek Stopień pokrewieństwa , powinowactwa Miejsce pracy, nazwa szkoły, inne Dochody (netto): wynagrodzenie, renta, emerytura, alimenty, itp. 1.٭٭ 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. ٭٭- Właściciel II. Opis aktualnej sytuacji ekonomicznej 1. Średnie, miesięczne wydatki : - czynsz ................................................................................................................... - gaz, prąd ............................................................................................................... - woda, kanalizacja ................................................................................................. - koszty ogrzewania mieszkania ............................................................................. - telefon ................................................................................................................... - ubezpieczenie na Ŝycie ......................................................................................... - ubezpieczenie mieszkania, domu ......................................................................... - ubezpieczenie samochodu .................................................................................... - alimenty ................................................................................................................ - spłaty ratalne np. za samochód, sprzęt gospodarstwa domowego itp. ................. ......................................................................................................................... ........ - opłata za internat .................................................................................................. - opłata za naukę w szkołach niepublicznych ......................................................... - kredyty ( rodzaj, kwota i terminy spłaty ) ............................................................................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. - zaległości rodziny podatnika ( rodzaj, kwota i data powstania zaległości ) ........................ ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. 2. Sytuacja mieszkaniowa: a. mieszkanie: lokatorskie, własnościowe, kwaterunkowe, wynajęte, dom jednorodzinny (właściwe podkreślić) b. powierzchnia: mieszkania .............................. działki ......................................... c. liczba izb, łącznie z kuchnią ................................................................................ d. woda ciepła, zimna, gaz, centralne ogrzewanie, brak ogrzewania, w.c (właściwe podkreślić) 3. Zabudowania: Lp. Rodzaj budynku Stan techniczny budynku Rok oddania budynku do uŜytku 1. 2. 3. 4. 5. 4. Środki transportu: samochód osobowy – (marka, rok produkcji) ...................................................... ........................................................................ ......................................................................... 5. Inne wyjaśnienia uzasadniające wniosek .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................. Oświadczam, Ŝe dane zawarte w oświadczeniu są zgodne ze stanem faktycznym. ................................................. (Miejscowość i data) .................................................. (Podpis podatnika)