Wniosek - Powiatowy Urząd Pracy w Jaworznie

POWIATOWY URZĄD PRACY
CENTRUM AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ
ul. Północna 9b, 43-600 Jaworzno, tel. centrala: 032 618-19-00, 032 618-19-24, fax 032 618-19-01
e-mail: [email protected], www.pup-jaworzno.pl
Jaworzno, dnia .......................................................
Pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy
Stempel i data wpływu do Urzędu
Powiatowy Urząd Pracy
w Jaworznie
WNIOSEK
o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie
skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia
Na zasadach określonych w art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy.
Dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który ukończył 50 rok życia stanowi pomoc de
minimis spełniającą warunki określone w rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania
art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 1),
rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu
Unii Europejskiej do pomocy de minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013, str. 9) lub we właściwych przepisach
prawa Unii Europejskiej dotyczących pomocy de minimis w sektorze rybołówstwa i akwakultury.
Pouczenie:
•
•
wniosek należy: uzupełnić czytelnie, kompletnie, prawidłowo, udzielić wyczerpujących odpowiedzi na pytania zawarte we wniosku,
wniosek: należy złożyć z wymaganymi załącznikami.
I.
OZNACZENIE PRACODAWCY LUB PRZEDSIĘBIORCY
1. Nazwa pracodawcy lub przedsiębiorcy
...................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................
2. Adres siedziby i miejsce prowadzenia działalności
.....................................................................................................................................
…....................................……………….......................................................................................................................................................................…..…….......
3. Adresy dodatkowych miejsce wykonywania działalności …............................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................................
4. Numer telefonu kontaktowego.......................................................................................................................................................................….………
5. Osoba upoważniona do kontaktów z PUP………………………………………………………………………………………………………………….
6. Data rozpoczęcia działalności…………………………………………………………………………………………………………………...…………………
7. Adres poczty elektronicznej …........................................................................................................................................................................................
8. PESEL (w przypadku osoby fizycznej) ......................................................................................
..............................................................................................
9. Regon (jeżeli został nadany) ..................................................................................….… NIP ............................................................................................….
10. Symbol podklasy rodzaju prowadzonej działalności, określony zgodnie z Polską Klasyfikacją Działalności (PKD)
……......……….…............................................................................................................................................................................................................................
1
11. Forma opodatkowania :................................................................................................................................................................... ( ...................…% )
12. Stopa % składki na ubezpieczenie wypadkowe …..........................................................................................................................................%
13. Oznaczenie formy organizacyjno-prawnej prowadzonej działalności......................................................................................................
14. Stan zatrudnienia na dzień złożenia wniosku …..................- w przeliczeniu na pełny wymiar czasu pracy .............................
II. INFORMACJE DOTYCZĄCE STANOWISKA PRACY ORAZ OSÓB BEZROBOTNYCH,
O KTÓRYCH ZATRUDNIENIE PRACODAWCA LUB PRZEDSIĘBIORCA WNIOSKUJE:
1.
Liczba osób bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia ........................................................................................................…
2.
Nazwa stanowiska pracy ....................................................................................................................................................................................
…......................................................................................................................................................................................................................................
….......................................................................................................................................................................................................................................
3.
Wymagane kwalifikacje, umiejętności i doświadczenie zawodowe niezbędne do wykonywania pracy, jakie
powinien posiadać skierowany bezrobotny, określone w przepisach wydanych na podstawie art. 35 ust. 5 ustawy
z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy:
1) poziom wykształcenia (np.
kierunku/specjalizacji)
podstawowe,
gimnazjalne, zawodowe, średnie ogólnokształcące, średnie zawodowe, wyższe z podaniem
:…..........................................................................………………………………………………………………………………………...
…....................................................................................................................................................................................................…………………………..
2) doświadczenie zawodowe (podać doświadczenie zawodowe w latach na danym stanowisku pracy) : …...............................................……...
….........................................................................................................................................................................................................................................
3) uprawnienia/ ukończone szkolenia/ kursy: ….............................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................…
4) znajomość języków obcych (z określeniem stopnia znajomości) :…...........................…..................................................................................
............................................................................................................................................................................................................................................…
4. Zakres obowiązków/charakterystyka pracy
…............................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................…
......................................................................................................................................................................................................................................................…
5. Miejsce zatrudnienia / wykonywania pracy przez skierowanego bezrobotnego ....................................…………….........................
...................................................................................................................................................................................................................................……………….
6. System czasu pracy na wnioskowanym stanowisku pracy (np. jednozmianowy, dwuzmianowy, trzyzmianowy, inny): ...................……..
...........................................................................................................................................................................................................................................……….
7. Wysokość proponowanego wynagrodzenia brutto dla skierowanego bezrobotnego .................................................…………..
8. Wnioskowany okres dofinansowania:*
□ 12 miesięcy
□ 24 miesiące
….................…...............................................................................
Czytelny podpis i pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy
2
III.
OŚWIADCZENIE PRACODAWCY:
Oświadczam, że:
1. Na dzień złożenia wniosku o dofinansowanie wynagrodzenia za zatrudnienie skierowanego bezrobotnego, który
ukończył 50 rok życia zalegam / nie zalegam* z zapłatą wynagrodzeń pracownikom, należnych składek na
ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Pracy, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń
Pracowniczych oraz innych danin publicznych,
2. W okresie 365 dni przed dniem złożenia wniosku zostałem / nie zostałem* ukarany lub skazany
prawomocnym wyrokiem za naruszenie praw pracowniczych lub jestem / nie jestem* objęty postępowaniem
dotyczącym naruszenia przepisów prawa pracy,
3. W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych
otrzymałem(łam) / nie otrzymałem(łam) * pomoc de minimis,
4. W ciągu bieżącego roku kalendarzowego oraz dwóch poprzedzających go lat kalendarzowych
otrzymałem(łam) / nie otrzymałem(łam)* pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie,
5. Znana jest mi treść i spełniam warunki art. 60d ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy,
6. Jestem/ nie jestem* przedsiębiorcą w rozumieniu prawa unijnego.
Zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego:
§ 1. Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej podobną działalność
gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi – kredytu, pożyczki
pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania wynikającego
z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy, elektronicznego instrumentu
płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający nieprawdę albo nierzetelny
dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu dla uzyskania wymienionego
wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.
§ 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o powstaniu sytuacji
mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego, określonego w § 1,
lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu płatniczego.
* niepotrzebne skreślić
IV. DODATKOWE INFORMACJE:
1. Dofinansowanie wynagrodzenia przysługuje przez okres :
•
•
12 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 50 lat, a nie ukończył 60 lat,
24 miesięcy w przypadku zatrudnienia bezrobotnego, który ukończył 60 lat.
2. Dofinansowanie przysługuje w kwocie określonej w umowie, nie wyższej niż połowa minimalnego wynagrodzenia za pracę
miesięcznie obowiązującego w dniu zawarcia umowy, za każdego zatrudnionego bezrobotnego.
3. Pracodawca lub przedsiębiorca jest zobowiązany do dalszego zatrudniania skierowanego bezrobotnego po upływie okresu
przysługiwania dofinansowania, odpowiednio:
•
•
przez okres 6 miesięcy – w przypadku, gdy dofinansowanie przysługiwało przez okres 12 miesięcy,
przez okres 12 miesięcy – w przypadku, gdy dofinansowanie przysługiwało przez okres 24 miesięcy.
Zatrudnienie – oznacza wykonywanie pracy na podstawie stosunku pracy, stosunku służbowego oraz umowy
o pracę nakładczą.
Pracodawca - oznacza to jednostkę organizacyjną, chociażby nie posiadała osobowości prawnej, a także osobę fizyczną, jeżeli
zatrudniają one co najmniej jednego pracownika.
Przez przedsiębiorcę należy rozumieć przedsiębiorstwo w rozumieniu art. 1 załącznika I do Rozporządzenia Komisji (UE) Nr
651/2014 z dnia 17 czerwca 2014r. uznające niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem wewnętrznym
w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu. Przedsiębiorstwem jest każdy podmiot prowadzący działalność gospodarczą bez względu
na jego formę prawną oraz źródła finansowania. Bez znaczenia jest fakt, czy podmiot działa w celu osiągnięcia zysku.
Za działalność gospodarczą uznaje się oferowanie dóbr i usług na rynku. Nie ma znaczenia, czy dany podmiot w świetle prawa
krajowego jest przedsiębiorcą ani jak kwalifikowana jest jego działalność. Przedsiębiorstwem może być zarówno osoba fizyczna
prowadząca działalność gospodarczą, spółka prawa handlowego, spółka cywilna, przedsiębiorstwo państwowe, stowarzyszenie,
fundacja, zakład budżetowy czy organ administracji publicznej, jeżeli prowadzą działalność gospodarczą w rozumieniu prawa
unijnego, gdyż zasadnicze znaczenie ma charakter działalności, a nie status podmiotu ją prowadzącego.
................................................................................................................
Czytelny podpis i pieczęć Pracodawcy lub Przedsiębiorcy
1
Załączniki do wniosku:
1. Dokument potwierdzający formę prawną prowadzonej działalności gospodarczej.
2. Dokument określający tytuł prawny do lokalu, w którym zostanie zatrudniona skierowana osoba bezrobotna.
3. W przypadku otrzymania pomocy de minimis należy dołączyć zaświadczenia o pomocy de minimis, jakie pracodawca
4.
5.
otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc, oraz w ciągu 2 poprzedzających go lat albo oświadczenie o wielkości pomocy
de minimis otrzymanej w tym okresie.
W przypadku ubiegającego się o pomoc de minimis: „Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się
o pomoc de minimis” – Załącznik Nr 1 do wniosku.
W przypadku ubiegającego się o pomoc de minimis w sektorze rolnym lub w sektorze rybołówstwa i akwakultury „Formularz
informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie” – Załącznik Nr 2 do
wniosku.
2