01 201 r

DEKLARACJAPRZYSTĄPIENIADOUBEZPIECZENIA
NASTĘPSTWNIESZCZĘŚLIWYCHWYPADKÓW
WRAMACHPAKIETU„BEZPIECZNEDZIECKO”
DEKLARACJĘ PROSIMY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM DŁUGOPISEM
1. DANE UBEZPIECZAJĄCEGO
SIGNAL IDUNA DYSTRYBUCJA Sp. z o.o., ul. Przyokopowa 31, 01-208 Warszawa, NIP: 1070005931, REGON: 140808759, Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy,
XII Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, numer KRS 0000269408, Kapitał zakładowy: 503.000 zł opłacony w całości.
2. DANE UBEZPIECZONEGO
Imięi nazwisko:
Adres:
PESEL:
Adres miejsca zamieszkania:
Wnioskowany początek ochrony ubezpieczeniowej: od
01
201
r.
Koniec ochrony ubezpieczeniowej: PO UPŁYWIE 12 PEŁNYCH MIESIĘCY OD DATY ROZPOCZĘCIA OCHRONY
3. POŚREDNIK
4. DANE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO
Imięi nazwisko:
Adres:
PESEL:
Adres miejsca zamieszkania:
Adres do korespondencji: (jeśli inny niż zamieszkania)
e-mail:
nr telefonu:
5. ZAKRES UBEZPIECZENIA
PODSTAWOWY
Zakres 2P
Zakres 4P
Zakres 5P
Zakres ochrony ubezpieczeniowej
Śmierć w wyniku NW, zawału serca lub udaru mózgu
12 000 zł
20 000 zł
30 000 zł
Uszczerbek (wg. Tabeli) przy czym 1% =
120 zł
200 zł
300 zł
Złamanie, zwichnięcia, skręcenia (wg. Tabeli) przy czym 1% =
120 zł
200 zł
300 zł
Oparzenia, odmrożenia (wg. Tabeli) przy czym 1% =
120 zł
200 zł
300 zł
Pogryzienie przez zwierzęta (wg. Tabeli) przy czym 1% =
120 zł
200 zł
300 zł
Świadczenie z tytułu ran
120 zł
200 zł
300 zł
Świadczenie z tytułu nagłego zatrucia gazami
600 zł
1 000 zł
1 500 zł
Naprawa lub nabycie protez
3 600 zł
6 000 zł
9 000 zł
Refundacja kosztów leczenia
1 200 zł
2 000 zł
3 000 zł
120 zł
200 zł
300 zł
STANDARDOWA
28 zł
45 zł
67 zł
SZKOŁY SPORTOWE
35 zł
57 zł
84 zł
DRUGIE DZIECKO
21 zł
34 zł
51 zł
TRZECIE DZIECKO +
14 zł
23 zł
34 zł
SZKOŁY SPORTOWE – DRUGIE DZIECKO
27 zł
43 zł
63 zł
SZKOŁY SPORTOWE – TRZECIE DZIECKO +
18 zł
29 zł
42 zł
Wystąpienie padaczki
SIM 0135/??.16
WYSOKOŚĆ ROCZNEJ SKŁADKI ZA OSOBĘ:
ROZSZERZONY
Zakres ochrony ubezpieczeniowej
Zakres 2R
Zakres 4R
Śmierć w wyniku wypadku komunikacyjnego (świadczenie skumulowane)
18 000 zł
30 000 zł
45 000 zł
Śmierć rodzica/opiekuna prawnego
1 200 zł
2 000 zł
3 000 zł
Diagnoza sepsy
1 000 zł
1 000 zł
1 000 zł
Amputacja kończyny spowodowana nowotworem
1 000 zł
1 000 zł
1 000 zł
Diagnoza nowotworu złośliwego
1 000 zł
1 000 zł
1 000 zł
20 zł
20 zł
20 zł
1 200 zł
2 000 zł
3 000 zł
STANDARDOWA
33 zł
52 zł
77 zł
SZKOŁY SPORTOWE
42 zł
65 zł
97 zł
DRUGIE DZIECKO
25 zł
39 zł
58 zł
TRZECIE DZIECKO +
17 zł
26 zł
39 zł
SZKOŁY SPORTOWE – DRUGIE DZIECKO
32 zł
49 zł
73 zł
SZKOŁY SPORTOWE – TRZECIE DZIECKO +
21 zł
33 zł
49 zł
Dzienne świadczenie szpitalne
Koszty stomatologiczne
Zakres 5R
WYSOKOŚĆ ROCZNEJ SKŁADKI ZA OSOBĘ:
1. Ubezpieczony uczęszcza do szkoły sportowej:
tak
nie
2. Ubezpieczony jest drugim dzieckiem ubezpieczonym w SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.:
tak
nie
(jeżeli „tak” proszę podać nr PESEL pierwszego dziecka):
3. Ubezpieczony jest trzecim lub kolejnym dzieckiem ubezpieczonym w SIGNAL IDUNA Polska TU S.A.:
tak
nie
(jeżeli „tak” proszę podać nr PESEL drugiego dziecka):
Płatność składki: płatność gotówką
6. OSOBY UPOSAŻONE
L.p.
6. OSOBY UPOSAŻONE
Osoba Uposażona imię i nazwisko
PESEL Uposażonego
Stopień pokrewieństwa
% udziału
1.
2.
3.
7. OŚWIADCZENIA
Oświadczenie Rodzica/ Opiekuna Prawnego w imieniu Ubezpieczonego:
1. Wszystkie dane zawarte w tym wniosku są prawdziwe i zgodne z moją najlepszą wiedzą. Jestem świadomy(a), że SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. może, w przypadku
stwierdzenia ich nieprawdziwości odmówić wypłaty świadczeń określonych w umowie ubezpieczenia.
2. Wyrażam zgodę na występowanie w trybie przepisów art. 38 ust. 1-9 ustawy z dnia 11 września 2015 r. o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej przez SIGNAL IDUNA Polska
Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. do podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, tudzież do innych zakładów ubezpieczeń, z pytaniami
i prośbami dotyczącymi okoliczności wymienionych w powołanych przepisach ustawy o działalności ubezpieczeniowej (w szczególności stanu zdrowia i udzielonych usług zdrowotnych,
z wyłączeniem wyników badań genetycznych), w celach związanych z oceną ryzyka ubezpieczeniowego i weryfikacją podanych przeze mnie danych oraz ustaleniem prawa do świadczeń
z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokością świadczenia. Ponadto zgadzam się na występowanie do Narodowego Funduszu Zdrowia o informacje w zakresie świadczeniodawców (nazwa
i adres), którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej w związku z wypadkiem lub zdarzeniem losowym.
3. Upoważniam personel medyczny, w tym także każdego lekarza, grupową praktykę lekarską, a także każdą placówkę służby zdrowia, które posiadają informacje o ubezpieczanych dzieciach
do ujawnienia ich treści SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. oraz jego asekuratorom, a w szczególności każdej informacji o stanie zdrowia, w zakresie niezbędnym do
przeprowadzenia oceny ryzyka ubezpieczeniowego lub ustalenia odpowiedzialności z tytułu umowy ubezpieczenia zawartej na podstawie niniejszego wniosku oraz wyrażam zgodę na
występowanie przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. o powyższe informacje w tym kserokopię dokumentacji medycznej do ww. podmiotów.
4. Zostałem(am) poinformowany(a), że w przypadku stwierdzenia podwyższonego ryzyka ubezpieczeniowego SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. może zaproponować inne
warunki.
5. Oświadczam, że doręczone mi zostały Ogólne Warunki Ubezpieczenia, a także inne warunki umowy obowiązujące w dniu zawarcia umowy i zapoznałem(am) się z ich treścią. Zapoznałem(am)
się również z treścią i zakresem pełnomocnictwa wystawionego przez SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A. pośrednikowi ubezpieczeniowemu, który przyjął wniosek. Wyrażam
zgodę na przekazanie informacji o zawarciu umowy ubezpieczenia do placówek medycznych SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A.
6. Wyrażam zgodę na udostępnienie moich danych osobowych wskazanych we wniosku (z wyłączeniem danych dotyczących stanu zdrowia) do innych spółek z Grupy SIGNAL IDUNA w Polsce,
zarówno obecnie jak i w przyszłości, w celach marketingowych, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych.
TAK
NIE
7. Wyrażam zgodę na otrzymywanie od SIGNAL IDUNA Polska Towarzystwo Ubezpieczeń S.A., a także – w przypadku wyrażenia zgody z pkt. powyżej – innym spółkom koncernu SIGNAL IDUNA
w Polsce, na podany przeze mnie numer telefonu/ adres e-mail informacji handlowych przekazywanych z użyciem telekomunikacyjnych urządzeń końcowych, drogą:
– elektroniczną, w tym z wykorzystaniem automatycznych systemów wywołujących, poprzez
– telefoniczną poprzez
wiadomości SMS/ MMS,
wiadomości e-mail
kontakt konsultanta
INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH:
Informujemy, że administratorem danych osobowych zebranych za pośrednictwem niniejszego kwestionariusza, jest SIGNAL IDUNAPolska TUS.A., z siedzibą w Warszawie, przy ul. Przyokopowej 31.
Zebrane dane będą przetwarzane zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych w celach związanych z prowadzoną działalnością ubezpieczeniową, w tym
w szczególności w celu rozpatrzenia wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia, a w przypadku zawarcia umowy ubezpieczenia, również w związku z jej realizacją, w celu informowania
o produktach SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. i celach archiwalnych. Zebrane dane będą udostępniane jedynie uprawnionym podmiotom w okolicznościach przewidzianych w ustawie z dnia
11września2015r. odziałalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej orazwinnychpowszechnieobowiązującychprzepisach, wtymreasekuratorom. Zadodatkowądobrowolnązgodądaneosobowe
będą udostępniane pozostałym spółkom z Grupy SIGNAL IDUNA w Polsce, w celach marketingowych. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania, a także
prawo wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w celach marketingowych. Podanie danych jest dobrowolne, ale konieczne do rozpatrzenia wniosku i zawarcia umowy ubezpieczenia.
....................................................................................
Miejscowość
....................................................................................
Miejscowość
D D
M M
R R R R
Data
D D
M M
R R R R
Data
............................................................................................................
Podpis rodzica/ opiekuna prawnego
............................................................................................................
Podpis przyjmującego deklaracje