Nazwa substancji czynnej (Nazwa handlowa®)

Agencja Oceny Technologii Medycznych
Rada Konsultacyjna
Załącznik nr 4
do Regulaminu Rady Konsultacyjnej
Agencji Oceny Technologii Medycznych
z dnia 8 czerwca 2009 r.
WZÓR
Imię i Nazwisko
Nazwa substancji czynnej (Nazwa handlowa®)
wskazanie
(Analiza na posiedzenie Rady Konsultacyjnej AOTM w dniu ………..)
Rozpatrywany wniosek
Problem zdrowotny
Standardowa terapia / standardowe postępowanie stosowane obecnie
Technologia proponowana we wniosku
Efektywność kliniczna
Bezpieczeństwo
Koszty i wpływ na budżet płatnika
Podsumowanie
………………………….
(podpis)
Miasto, dnia …………….
Agencja Oceny Technologii Medycznych
Al. Lotników 22, 02-668 Warszawa tel. +48 22 56 67 200 fax +48 22 56 67 202
e-mail: [email protected]
www.aotm.gov.pl