Załączniki do SIWZ - Centrum Onkologii

Transkrypt

Załączniki do SIWZ - Centrum Onkologii
1
załącznik 2 do siwz PN-164/16/IM Formularz cenowy
PAKIET nr 1
L.p
Opis przedmiotu zamówienia
Ilość
sztuk
1.
Testy diagnostyczne wykorzystujące
technikę Multiplex PCR służące do
jednoczesnego oznaczania 20
patogenów układu oddechowego:
Adenowirus; Koronawirus HKU1,
NL63, 229E, OC43; Wirus grypy typu
A, AH1, AH1 2009, AH3; Wirus grypy
B; Metapneumowirus, Wirus
paragrypy 1, 2, 3, 4; Syncytialny
wirus oddechowy;
Rhinowirus/Enterowirus; Bordetella
pertussis; Chlamydophila
pneumoniae; Mycoplasma
pneumoniae kompatybilne z
aparatem FilmArray
Testy diagnostyczne wykorzystujące
technikę Multiplex PCR służące do
jednoczesnego oznaczania 29
targetów w dodatnich próbkach
krwi: koagulazoujemne
Stapylococcus spp., Stapylococcus
aureus, Streptococcus spp.,
Streptococcus agalactiae,
Streptococcus pyogenes,
Streptococcus pneumoniae, Listeria
216
2.
216
Nr kat
oferowanego
produktu
Nazwa
oferowanego
Produktu,
producent
Wielkość
jednego
opakowania
Oferowana
Ilość
opakowań
Cena
jednostkowa
netto w zł
Cena łączna
netto w zł
VAT
...%
Cena łączna
brutto w zł
2
3.
monocytogenes,
Enterobacteriaceae, Enterobacter
cloacae, Escherichia coli, Klebsiella
oxytoca, Klebsiella pneumoniae,
Serratia marcescens, Proteus spp.,
Acinetobacter baumanii,
Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Pseudomonas
aeruginosa, Candida albicans,
Candida glabrata, Candida krusei,
Candida parapsilosis, Candida
tropicalis, geny mecA, vanA/vanB,
blaKPC; kompatybilne z aparatem
FilmArray
Testy diagnostyczne wykorzystujące
technikę Multiplex PCR służące do
jednoczesnego oznaczania 22
patogenów układu pokarmowego:
Camplybacter jejuni, Campylobacter
coli, Campylobacter upsaliensis,
toksynaA/B Clostridium difficile,
Plesiomonas shigelloides,
Salmonella, Yersinia enterocolitica,
Vibrio spp., Vibrio cholerae, EAEC,
EPEC, ETEC, E.coli O157, EIEC,
Cryptosporidium, Cyclospora
cayetanensis, Entamoeba
histolytica, Giardia lamblia,
Adenowirus, Astrowirus, Norowirus
GI/GII, Rotawirus, Sapowirus;
kompatybilne z aparatem FilmArray
72
3
4.
5.
Testy diagnostyczne wykorzystujące
technikę Multiplex PCR służące do
jednoczesnego oznaczania 16
patogenów w płynie mózgowordzeniowym: Escherichia coli K1,
Haemophilus influenzae, Listeria
monocytogenes, Neisseria
meningitidis, Streptococcus
agalactiae, Streptococcus
pneumoniae, CMV, Enterowirus,
EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6, Human
parechowirus, VZV, Cryptococcus
gattii, Cryptococcus neoformans;
kompatybilne z aparatem FilmArray
Wymazówki do wirusów
kompatybilne z testem
diagnostycznym służącym do
oznaczenia 20 patogenów
108
360
RAZEM:
Zamawiający zwraca się z prośbą o wpisanie w formularzu cenowym oferowanego towaru w kolejności numerów katalogowych
(narastająco) w wymienionym powyżej asortymencie
Odczynniki i mat. eksploatacyjne: wartość netto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Odczynniki i mat. eksploatacyjne: wartość brutto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
4
Przedmiot zamówienia
Dzierżawa analizatora wraz z wyposażeniem dodatkowym
……………………………..
(nazwa, typ, producent)
Ilość
miesięcy
Wartość netto
za 1 miesiąc
Łączna wartość
netto w PLN
VAT %
Wartość VAT w
PLN
36
Łączna wartość oferty (odczynniki + dzierżawa) netto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Łączna wartość oferty (odczynniki + dzierżawa) brutto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
...............................................
miejscowość , data
................................................
podpis + piecz ęć
Łączna wartość
brutto w PLN
załącznik 2.1. do siwz PN-164/16/IM Formularz cenowy
PAKIET nr 2
L.p
Opis przedmiotu zamówienia
1.
Jednoczesna detekcja I
identyfikacja genów różnych
klas karbapenemez
(KPC,NDM,VIM,OXA-48,IMP1) bezpośrednio z wymazów
z odbytu
Jakościowy test do
wykrywania toksyn
Clostridium difficile z próbek
kału (toksyna B, binarna,
szczep hiperepidemiczny
027/NAP1/BI)
Detekcja wankomycynoopornych enterokoków
bezpośrednio z wymazów z
odbytu
Jednoczesna detekcja wirusa
RSV oraz wirusów grypy z
rozróżnieniem wirusów A I B
Detekcja wirusa grypy
bezpośrednio z próbki z
rozróżnieniem wirusów A, B,
A/H1N1
Jednoczesne wykrywanie
dwóch genotypów
Norovirusa GI I GII
2.
3.
4.
5.
6.
1
Liczba
testów
300
600
180
150
150
90
Nr kat
oferowanego
produktu
Nazwa
oferowanego
Produktu.
producent
Wielkość
jednego
opakowania
Oferowana
Ilość
opakowań
Cena
jednostkowa
netto w zł
Cena łączna netto
w zł
VAT
...%
Cena łączna brutto
w zł
7.
Jednoczesna detekcja
Staphylococcus aureus (SA) i
metycilino-opornego
Staphylococcus aureus
(MRSA) w dodatnich
posiewach krwi
Jednoczesna detekcja
Staphylococcus aureus (SA) i
metycilino - opornego
Staphylococcus aureus
(MRSA) z wymazów ze skory
i tkanek miękkich
Jednoczesna detekcja
Staphylococcus aureus (SA) i
metycilino - opornego
Staphylococcus aureus
(MRSA) z wymazów z nosa
Jednoczesne wykrywanie 14
typów wysokiego ryzyka
HPV, z identyfikacją typu
HPV 16, HPV 18 i 45
Potwierdzenie infekcji oraz
monitorowanie poziomu
wiremii HCV genotyp 1-6
Podłoże do płynnej cytologii
8.
9.
10.
11.
12.
90
90
90
90
90
100
Pozostałe materiały i akcesoria
13.
Szczoteczki do prawidłowego
pobierania materiału
cytologicznego
Uniwersalne medium
transportowe
14.
2
100
150
15.
Sterylne wymazówki
transportowe
RAZEM:
750
xx
Zamawiający zwraca się z prośbą o wpisanie w formularzu cenowym oferowanego towaru w kolejności numerów katalogowych
(narastająco) w wymienionym powyżej asortymencie
Odczynniki i mat. eksploatacyjne: wartość netto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Odczynniki i mat. eksploatacyjne: wartość brutto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Przedmiot zamówienia
Dzierżawa analizatora wraz z wyposażeniem
dodatkowym
……………………………..
(nazwa, typ, producent)
Ilość
miesięcy
Wartość
netto za 1
miesiąc
Łączna
wartość
netto w
PLN
VAT %
Wartość VAT w
PLN
Łączna wartość brutto w
PLN
36
Łączna wartość oferty (odczynniki + dzierżawa) netto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Łączna wartość oferty (odczynniki + dzierżawa) brutto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
...............................................
miejscowość , data
3
................................................
podpis + piecz ęć
załącznik nr 2.2. do siwz PN-164/16/IM Formularz cenowy
PAKIET nr 3
L.p
Opis przedmiotu zamówienia
Liczba
Nr kat
testów oferowanego
produktu
1.
Testy do identyfikacji pałeczek Gram (-)
7 800
2.
Testy do identyfikacji pałeczek Gram (+)
4 500
3.
Testy do identyfikacji drożdżaków
Testy do identyfikacji Neisseria i
Haemophilus
Testy do identyfikacji beztlenowców i
Corynebakterium
Testy do oznaczania lekowrażliwości
pałeczek Gram (-)
Testy do oznaczania lekowrażliwości
ziarniaków Gram (+)
Testy do oznaczania lekowrażliwości
drożdżaków
Części zużywalne w ilościach niezbędnych
do prawidłowego oznaczania w/w testów
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nazwa
oferowanego
Produktu,
producent
Wielkość Oferowana
jednego
Ilość
opakowania opakowań
Cena
jednostkowa
netto w zł
Cena łączna
netto w zł
900
600
600
6 000
3 000
900
RAZEM:
Zamawiający zwraca się z prośbą o wpisanie w formularzu cenowym oferowanego towaru w kolejności numerów katalogowych
(narastająco) w wymienionym powyżej asortymencie
Odczynniki i mat. eksploatacyjne: wartość netto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Odczynniki i mat. eksploatacyjne: wartość brutto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
1
VAT
...%
Cena łączna
brutto w zł
Przedmiot zamówienia
Dzierżawa analizatora wraz z wyposażeniem dodatkowym
……………………………..
(nazwa, typ, producent)
Ilość
miesięcy
Wartość netto
za 1 miesiąc
Łączna wartość
netto w PLN
VAT %
Wartość VAT w
PLN
36
Łączna wartość oferty (odczynniki + dzierżawa) netto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
Łączna wartość oferty (odczynniki + dzierżawa) brutto: .............................. PLN (słownie: .............................................................. PLN)
...............................................
miejscowość , data
2
................................................
podpis + piecz ęć
Łączna wartość
brutto w PLN
Załącznik Nr 3 do siwz PN-164/16/IM
pakiet nr 1
Parametry graniczne do testów diagnostycznych wykorzystujących technikę Multiplex PCR
L.p.
1.
2.
3.
1
Parametry graniczne
Warunek
wymagany
• Testy diagnostyczne wykorzystujące technikę
Multiplex PCR służące do jednoczesnego
oznaczania 20 patogenów układu
oddechowego: Adenowirus; Koronawirus HKU1,
NL63, 229E, OC43; Wirus grypy typu A, AH1,
AH1 2009, AH3; Wirus grypy B;
Metapneumowirus, Wirus 1ara grypy 1, 2, 3, 4;
Syncytialny wirus oddechowy;
Rhinowirus/Enterowirus; Bordetella pertussis;
Chlamydophila pneumoniae; Mycoplasma
pneumoniae kompatybilne z aparatem
FilmArray.
Możliwość przeprowadzenia badania
bezpośrednio z próbki pobranej od pacjentawymaz
Całość badania przeprowadzona jest w systemie
zamkniętym i w pełni zautomatyzowanym,
zapewniającym zintegrowaną izolację DNA,
amplifikację i detekcję w jednym procesie bez
konieczności przenoszenia próbki
Wymagane jest aby odczynniki do aparatu były
gotowe do użycia skracając do minimum
preparatykę przedanalityczną i zabezpieczone
przez uszkodzeniem i kontaminacją.
TAK
Maksymalny czas analizy do 1,5 godz.
TAK
Testy diagnostyczne potwierdzone znakiem IVD
i CE
TAK
Opakowanie zawiera 6 testów
TAK
Wymazówki do wirusów kompatybilne z testem
diagnostycznym służącym do oznaczenia 20
patogenów
Opakowanie zawiera 10 szt.
Testy diagnostyczne wykorzystujące technikę
Multiplex PCR służące do jednoczesnego
oznaczania 29 targetów w dodatnich próbkach
krwi: koagulazoujemne Stapylococcus spp.,
Stapylococcus aureus, Streptococcus spp.,
Streptococcus agalactiae, Streptococcus
pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Listeria
monocytogenes, Enterobacteriaceae,
Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Klebsiella
oxytoca, Klebsiella pneumoniae, Serratia
marcescens, Proteus spp., Acinetobacter
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
Parametr
oferowany
baumanii, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Pseudomonas aeruginosa, Candida
albicans, Candida glabrata, Candida krusei,
Candida parapsilosis, Candida tropicalis, geny
mecA, vanA/vanB, blaKPC; kompatybilne z
aparatem FilmArray
Możliwość przeprowadzenia badania
bezpośrednio z próbki pobranej od pacjentawymaz.
Całość badania przeprowadzona jest w systemie
zamkniętym i w pełni zautomatyzowanym,
zapewniającym zintegrowaną izolację DNA,
amplifikację i detekcję w jednym procesie bez
konieczności przenoszenia próbki
4.
2
TAK
TAK
Wymagane jest aby odczynniki do aparatu były
gotowe do użycia skracając do minimum
preparatykę przedanalityczną i zabezpieczone
przez uszkodzeniem i kontaminacją
Maksymalny czas analizy do 1,5 godz
TAK
Testy diagnostyczne potwierdzone znakiem IVD
i CE
TAK
Opakowanie zawiera 6 testów
TAK
Testy diagnostyczne wykorzystujące technikę
Multiplex PCR służące do jednoczesnego
oznaczania 22 patogenów układu
pokarmowego: Camplybacter jejuni,
Campylobacter coli, Campylobacter upsaliensis,
toksynaA/B Clostridium difficile, Plesiomonas
shigelloides, Salmonella, Yersinia enterocolitica,
Vibrio spp., Vibrio cholerae, EAEC, EPEC, ETEC,
E.coli O157, EIEC, Cryptosporidium, Cyclospora
cayetanensis, Entamoeba histolytica, Giardia
lamblia, Adenowirus, Astrowirus, Norowirus
GI/GII, Rotawirus, Sapowirus; kompatybilne z
aparatem FilmArray.
Możliwość przeprowadzenia badania
bezpośrednio z próbki pobranej od pacjentawymaz
Całość badania przeprowadzona jest w systemie
zamkniętym i w pełni zautomatyzowanym,
zapewniającym zintegrowaną izolację DNA,
amplifikację i detekcję w jednym procesie bez
konieczności przenoszenia próbki
TAK
Wymagane jest aby odczynniki do aparatu były
gotowe do użycia skracając do minimum
preparatykę przedanalityczną i zabezpieczone
przez uszkodzeniem i kontaminacją.
TAK
Maksymalny czas analizy do 1,5 godz.
TAK
Testy diagnostyczne potwierdzone znakiem IVD
i CE
TAK
TAK
TAK
TAK
Opakowanie zawiera 6 testów
TAK
Testy diagnostyczne wykorzystujące technikę
Multiplex PCR służące do jednoczesnego
oznaczania 16 patogenów w płynie mózgowordzeniowym: Escherichia coli K1, Haemophilus
influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria
meningitidis, Streptococcus agalactiae,
Streptococcus pneumoniae, CMV, Enterowirus,
EBV, HSV-1, HSV-2, HHV-6, Human
parechowirus, VZV, Cryptococcus gattii,
Cryptococcus neoformans; kompatybilne z
aparatem FilmArray
Możliwość przeprowadzenia badania
bezpośrednio z próbki pobranej od pacjentawymaz.
Całość badania przeprowadzona jest w systemie
zamkniętym i w pełni zautomatyzowanym,
zapewniającym zintegrowaną izolację DNA,
amplifikację i detekcję w jednym procesie bez
konieczności przenoszenia próbki
TAK
Wymagane jest aby odczynniki do aparatu były
gotowe do użycia skracając do minimum
preparatykę przedanalityczną i zabezpieczone
przez uszkodzeniem i kontaminacją.
TAK
Maksymalny czas analizy do 1,5 godz.
TAK
Testy diagnostyczne potwierdzone znakiem IVD
i CE
TAK
Opakowanie zawiera 6 testów
TAK
5.
…………………………..
Miejscowość i data
3
TAK
TAK
…………………………………………
Czytelny podpis osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
lub pieczątka wraz z podpis
załącznik nr 4 do siwz PN-164/16/IM
Pakiet nr 1
Aparat pracujący w oparciu o technikę Multiplex PCR (system panelowy)
nazwa: ......................................................................................................................
nr kat,: .......................................................................................................................
producent : ...............................................................................................................
data produkcji .......................................................(nie wcze śniej niż 2015 r)
LP.
Parametry graniczne
Warunek
Parametr
wymagany
oferowany
1.
W pełni zautomatyzowany
system do diagnostyki
molekularnej. Multiplex PCR do
diagnostyki in vitro w systemie
panelowym.
TAK
2.
Certyfikat CE - IVD
TAK
3.
System spełnia wymogi IEC
613226
TAK
4.
Interfejs użytkownika : Laptop i
skaner kodów paskowych
TAK
5.
Stacja robocza do probówek
TAK
6.
Średni czas oznaczenia – 1 h
TAK
7.
Autoryzacja producenta na
prowadzenie przez Wykonawcę
serwisu oferowanego aparatu w
Polsce lub umowa z
autoryzowanym serwisem.
TAK
8.
Gwarancja na analizator przez
cały okres trwania dzierżawy
TAK
bezpłatne naprawy, bezpłatna
wymiana części uszkodzonych i
zużytych nie
wymienione w załączniku
cenowym, bezpłatny przegląd
roczny.
Instalacja , szkolenie personelu –
zakończone wydaniem
certyfikatów
TAK
10. Wydzierżawiający zobowiązuje
się dostarczyć paszport aparatu.
Potwierdzeniem przeglądu lub
naprawy będzie wpis do
paszportu przedmiotu dzierżawy
TAK
11. W przypadku awarii aparatu
dłuższej niż 48 h firma
zobowiązuje się dostarczyć
aparat zastępczy do 14 dni
TAK
9.
12. Maksymalny czas usunięcia
usterki w przypadku konieczności
sprowadzenia części zamiennych
z zagranicy
13. Instrukcja obsługi w języku
polskim
7 dni roboczych
TAK
(wersja papierowa i
elektroniczna)
…………………………..
Miejscowość i data
…………………………………………
Czytelny podpis osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
lub pieczątka wraz z podpis
załącznik nr 4.1 do siwz PN-164/16/IM
Pakiet nr 2
Aparat pracujący w systemie Real Time PCR
nazwa: ......................................................................................................................
nr kat,: .......................................................................................................................
producent : ...............................................................................................................
data produkcji .......................................................(nie wcze śniej niż 2012r )
L.p.
PARAMETRY GRANICZNE
Aparat Real Time PCR wyposażony w 4
moduł reakcyjny, w tym 2 aktywne z
1 możliwością aktywacji pozostałych w
przypadku zwiększenia się ilości
wykonywanych testów
System dający możliwość dostawienia prób
w trakcie pracy analizatora w przypadku
2
analizatora wyposażonego w więcej niż 1
moduł reakcyjny
System zapewniajacy zintergowaną izolację
DNA, amplifikację i detekcję w jednym
3
procesie bez konieczności przenoszenia
próbki
System dający możliwość bezpośredniego
4 badania próbki klinicznej bez wstępnej
ekstrakcji DNA
System dajacy możliwość monitorowania
5
przebiegu reakcji
Aparat Real Time PCR w pełni
6 zautomatyzowany z możliwością wykonania
pojedynczej próbki
Zintegrowany system gwarantujący
7 minimalizację ryzyka zakażenia
pracowników laboratorium
Kompletny system zawierający aparat,
8 komputer z oprogramowaniem, czytnik
kodow kreskowych
9
1
Wynik gotowy do interpretacji
WARUNEK
WYMAGANY
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
PARAMETR
OFEROWANY
Gwarancja na analizator przez cały okres
trwania dzierżawy bezpłatne naprawy,
10
bezpłatna wymiana części uszkodzonych i
zużytych . Bezpłatny przegląd roczny.
TAK
Instalacja , szkolenie personelu –
zakończone wydaniem certyfikatów
TAK
11
12
13
14
15
16
17
18
19
2
Wydzierżawiający zobowiązuje się
dostarczyć paszport aparatu.
Potwierdzeniem przeglądu lub naprawy
będzie wpis do paszportu przedmiotu
dzierżawy
W przypadku awarii aparatu dłuższej niż 48
h firma zobowiązuje się dostarczyć aparat
zastępczy do 14 dni
Genetyczne testy diagnostyczne do
jednoczesnej detekcji i identyfikacji genów
różnych klas karbapenemaz (KPC, NDM,
VIM, OXA-48, IMP-1) bezpośrednio z
materiału klinicznego od pacjenta, testy
kompatybilne z aparatem; czas trwania
badania poniżej 1 godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki w kierunku C. difficile
(oznaczanie toksyny B, toksyny binarnej
oraz szczepu hieprepidemicznego NAP1),
testy kompatybilne z aparatem, czas
trwania badania poniżej 1 godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki wankomycynoopornych
enterokoków, testy kompatybilne z
aparatem; czas trwania badania poniżej 1,5
godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki w kierunku grypy (oznaczanie
grypy B, grypy A) oraz wirusa RSV, testy
kompatybilne z aparatem; czas trwania
badania poniżej 1,5 godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki w kierunku grypy (oznaczanie
grypy B, grypy A, oznaczenie A/H1N1), testy
kompatybilne z aparatem; czas trwania
badania poniżej 1,5 godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki w kierunku norowirusów (
genotyp GI, GII), testy kompatybilne z
aparatem; czas trwania badania poniżej 1,5
godziny
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
20
21
22
23
24
25
26
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki w kierunku detekcji MRSA lub
MSSA z wymazów z nosa; testy
kompatybilne z aparatem; czas trwania
badania poniżej 1,5 godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
diagnostyki Staphylococcus aureus i MRSA z
dodatnich posiewów krwi, testy
kompatybilne z aparatem; czas trwania
badania poniżej 1,5 godziny
Genetyczne testy diagnostyczne do
jednoczesnego wykrywania 14 typów
wysokiego ryzyka HPV, z zidentyfikowaniem
typu HPV 16, HPV 18 i 45 oraz wykryciem
pozostałych typów HPV wysokiego ryzyka (
31, 33, 35, 39, 51, 52, 56, 58, 59, 66 i 68) w
próbkach pobranych na LBC, testy
kompatybilne z aparatem; czas trwania
badania poniżej 1 godzin .
Genetyczne testy diagnostyczne do
potwierdzenia infekcji HCV oraz
monitorowania poziomu wiremii genotypy
1-6, testy kompatybilne z aparatem; czas
trwania badania poniżej 2 godzin.
W przypadku awarii aparatu dłuższej niż 48
h firma zobowiązuje się dostarczyć aparat
zastępczy do 14 dni
Maksymalny czas usunięcia usterki w
przypadku konieczności sprowadzenia
części zamiennych z zagranicy
Instrukcja obsługi w języku polskim
(wersja papierowa i elektroniczna)
27 Aparat nie starszy niż 2012 rok
…………………………..
Miejscowość i data
3
TAK
TAK
TAK
TAK
TAK
7 dni
roboczych
TAK
TAK
…………………………………………
Czytelny podpis osób uprawnionych do składania
oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy
lub pieczątka wraz z podpis
załącznik nr 4.2. do siwz PN-164/16/IM
Pakiet nr 3
Analizator do identyfikacji i nazwa:
......................................................................................................................
nr kat,: .......................................................................................................................
producent : ...............................................................................................................
data produkcji .......................................................(nie wcze śniej niż 2014 r)
oznaczania lekowrażliwości
lp
PARAMETRY GRANICZNE
1
Aparat fabryczny nie starszy niż 2014
TAK
2
Oprogramowanie w systemie Windows XP
TAK
3
System ekspertowy przygotowany w oparciu o bazę
wiedzy zawierającej dane ze światowych publikacji
naukowych
TAK
4
Testy do identyfikacyjne na oddzielnych panelach
TAK
5
Testy do oznaczania lekowrażliwości na oddzielnych
panelach
TAK
6
Po napełnieniu testy szczelnie zamknięte
TAK
7
Testy muszą posiadać fabryczne testy kreskowe
TAK
8
Identyfikacja automatyczna:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1
Parametr
wymagany
Pałeczki Gram –
Ziarniaki Gram +
Neisseria
Haemophilus
Corynebacterium
Beztlenowce
Drożdżaki
TAK opis
Parametr oferowany
opis
Lekowrażliwość automatyczna:
9
1. Pałeczki Gram 2. Ziarniaki Gram +
3. Drożdżaki
Identyfikacja mechanizmów oporności MRSA, MRSE,
HLAR, ESBL, VRE, GISA, MBL, MLSb, KPC, AmpC
TAK
10
Zapewnienie dwukierunkowej transmisji
TAK
11
Zapewnienie podłączenia z systemem
informatycznym, będącym na wyposażeniu
laboratorium w terminie zakończenia instalacji
analizatora
TAK
12
Bezpłatne uaktualnianie oprogramowania w czasie
trwania umowy
TAK
13
Bezpłatne naprawy wynikające z normalnej
eksploatacji
TAK
14
Instrukcja aparatu w języku polskim
TAK
15
Należy dostarczyć do oferty materiały w języku
polskim na temat przedmiotu zamówienia:
(prospekty, broszury), dane techniczne, opis aparatu
TAK
16
Wyniki podawane w wartościach S.I.R. i MIC
TAK
17
Zamawiający wymaga zapewnienia szkolenia w
zakresie mikrobiologii raz w roku dla 1 osoby
TAK
W przepadku awarii aparatu dłuższej niż 48 h firma
zobowiązuje się dostarczyć aparat zastępczy w ciągu
7 dni
TAK
Wydzierżawiający zobowiązuje się dostarczyć
paszport aparatu. Potwierdzeniem przeglądu lub
naprawy będzie wpis do paszportu przedmiotu
dzierżawy
TAK
18
19
……………………………………
miejscowość, data
2
….……………………………….
podpis i pieczątka Wykonawcy
załącznik nr 5 do siwz PN-164/16/IM
Oferowane parametry oceny kryterium "Parametry techniczno-terminowe"
do Pakietu nr 1 i 2
Lp. Nazwa parametru ocenianego
1.
Zapewnienie merytorycznej
konsultacji zdalnej (telefonicznej,
mailowej) w przypadku trudności
technicznych (dni robocze)
Punktacja
10 h (8.00-18.00) - 10
pkt.
< 10 h - 5 pkt.
Brak - 0 pkt.
2.
≥ 4 miesiące - 10 pkt.
< 4 miesiące - 5 pkt.
= 3 miesiące - 0 pkt.
3.
4.
Termin ważności testów od
momentu dostawy ( minimum 3
miesiące)
Czas realizacji zamówienia od
momentu pisemnego zgłoszenia
otrzymanego od zamawiającego
Czas naprawy aparatu od chwili
pisemnego zgłoszenia usterki w
ciągu 2 dni roboczych
≤ 7 dni - 10 pkt.
8-10 dni - 5 pkt.
≥ 10 dni - 0 pkt.
TAK - 10 pkt.
NIE - 0 pkt.
załącznik nr 5.1. do siwz PN-164/16/IM
Oferowane parametry oceny kryterium "Parametry techniczne"
do Pakietu nr 3
Punktacja
Parametry oceniane
1
Pełna automatyzacja badań (brak konieczności
wykonywania dodatkowych czynności od momentu
napełnienia do usunięcia odczytanej karty – testu)
TAK – 5 pkt,
NIE – 0 PKT
2
Inkubacja na pokładzie aparatu
TAK – 5 pkt,
NIE – 0 PKT
3
Napełnianie testów w aparacie
TAK – 5 pkt,
NIE – 0 PKT
4
Usuwanie testów automatyczne po dokonanym
odczycie
TAK – 5 pkt,
NIE – 0 PKT
5
Brak dodawania innych odczynników podczas
TAK – 5 pkt,
NIE – 0 PKT
Załącznik nr 6 do SIWZ, nr sprawy PN – 164/16/IM
[pieczątka firmowa]
WYKAZ WYKONANYCH DOSTAW
Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:
Pakiet 1
Dostawę odczynników (testów panelowych) do szybkiej diagnostyki molekularnej zaka żeń
bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych wraz z dzierżawą aparatu pracującego w oparciu o
technikę Multiplex PCR dla Zakładu Mikrobiologii Klinicznej Centrum Onkologii - Instytut im.
Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Pakiet 2
Dostawę odczynników do szybkiej diagnostyki molekularnej zakażeń bakteryjnych, wirusowych i
grzybiczych wraz z dzierżawa aparatu pracującego w systemie Real Time PCR dla Zakładu
Mikrobiologii Klinicznej Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Pakiet 3
Dostawę testów diagnostycznych do identyfikacji i oznaczania lekowrażliwości drobnoustrojów
wraz z dzierżawą analizatora dla Zakładu Mikrobiologii Klinicznej Centrum Onkologii - Instytut
im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
(nazwa i adres Wykonawcy)
nr sprawy PN – 164/16/IM , przedstawiam wykaz wykonanych dostaw w okresie ostatnich 3 lat przed
upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
wraz z podaniem ich wartości, przedmiotu, dat wykonania i podmiotów, na rzecz których usługi zostały
wykonane - zgodnie z zapisami SIWZ):
l.p.
1.
2.
3
Nazwa
podmiotu, który
realizował
dostawy
Nazwa podmiotu, na
rzecz którego
realizowane były
dostawy
Okres realizacji
dostaw
(termin rozpoczęcia i
termin zakończenia;
dzień/miesiąc/rok)
Wartość dostaw
(wartość z
podatkiem VAT
wyrażona w PLN)
Rodzaj dostaw
(przedmiot dostawy,
nazwa realizowanego
zadania)
UWAGA!
Należy załączyć dowody dotyczące najważniejszych dostaw, określające, czy dostawy te zostały
wykonane w sposób należyty .
Dowodami, o których mowa powyżej są:
1) poświadczenie (zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 26 lipca 2016 roku w
sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać Zamawiający od Wykonawcy oraz form, w jakich
te dokumenty mogą być składane);
2) oświadczenie Wykonawcy - jeżeli z uzasadnionych przyczyn o obiektywnym charakterze
Wykonawca nie jest w stanie uzyskać poświadczenia, o którym mowa w pkt. 1
Zamawiający informuje, iż w razie konieczności, szczególnie gdy wykaz lub dowody, o których mowa
powyżej budzą wątpliwości Zamawiającego lub gdy z poświadczenia albo z oświadczenia wynika, że
zamówienie nie zostało wykonane w sposób należyty, Zamawiający może zwrócić się bezpośrednio do
właściwego podmiotu, na rzecz którego zamówienie było lub miało zostać wykonane, o przedłożenie
dodatkowych informacji lub dokumentów bezpośrednio Zamawiającemu.
..................................., dnia .........................2017 r.
...........................................................
podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do reprezentowania Wykonawcy
*- niepotrzebne skreślić
Załącznik nr: 7 do siwz
PN-164/16/IM
Istotne dla stron postanowienia, które zostaną wprowadzone do treści zawieranej
umowy w sprawie zamówienia publicznego
zawarta w dniu .....................2016 r. w Warszawie pomiędzy:
Centrum Onkologii - Instytutem im. Marii Skłodowskiej – Curie z siedzibą w Warszawie, adres: 02-034
Warszawa ul. Wawelska 15B, , wpisanym do Rejestru Przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego
prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XII Wydział Gospodarczy Krajowego
Rejestru Sądowego pod nr KRS 0000144803, Regon 000288366, NIP 525-000-80-57, zwanym dalej
„Zamawiającym” w imieniu którego działa:
Prof. dr hab. n. med. Jan Walewski
a
.....................................................................................................................................................................
wpisanym do Krajowego Rejestru Sądowego, prowadzonego przez ............................, pod nr KRS .............,
Regon ............., NIP .................. o kapitale zakładowym …… lub do Centralnej Ewidencji i Informacji o
Działalności Gospodarczej RP, zwanym dalej Wykonawcą, w imieniu którego działają:
1. .............................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................
Wykonawca wybrany został w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę odczynników wraz
dzierżawą aparatu znak: PN -164/16/IM, na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo
zamówień publicznych.
§1
W ramach niniejszej umowy:
1. Wykonawca sprzedaje, a Zamawiający kupuje testy diagnostyczne/odczynniki , zwane dalej towarem,
które będą wykorzystywane do …………………. (nazwa urządzenia) w Zakładzie Mikrobiologii Klinicznej w
Warszawie przy ul. W.K. Roentgena 5. Rodzaj, ilość, cenę brutto oraz ceny jednostkowe towaru określa
załącznik nr 1 do umowy.
2. Wykonawca wydzierżawia Zamawiającemu, na okres 36 miesięcy – począwszy od dnia ……………
urządzenie (nazwa, model miejsce) Szczegółowy opis urządzenia i parametry techniczne zawiera
załącznik nr 2 do umowy.
3. Wykonawca gwarantuje, iż towar, którego dotyczy umowa oraz urządzenie (nazwa), wprowadzone
zostały do obrotu i do używania na terenie Polski zgodnie z ustawą o wyrobach medycznych z dnia
20.05.2010 r.
4. Termin przydatności towaru do użytku nie może być krótszy niż ….. miesiące (min. 3 miesiące) od daty
dostawy.
5. Strony przewidują możliwość zamiany ilości zamawianego towaru, w ramach wartości i asortymentu
określonego w niniejszej umowie, w przypadku zmiany potrzeb Zamawiającego.
1
2
§2
1. Wartość zakupionego towaru wraz z kosztami dostawy i podatkiem VAT wynosi ....................... PLN
(słownie: .................................................).
2. Czynsz dzierżawny za dzierżawę urządzenia z wyposażeniem dodatkowym
i oprogramowaniem wynosi łącznie kwotę brutto ......... PLN. Czynsz płatny jest w ratach miesięcznych
w wysokości …… PLN brutto, na rachunek bankowy Wykonawcy w terminie ….. dni od daty otrzymania
faktury.
3. Łączna wartość umowy brutto wynosi ............... PLN słownie: ..........................PLN.
4. Należności za dostarczony towar płatne będą przelewem na rachunek bankowy Wykonawcy
w terminie ........ (60) dni po dostarczeniu faktury. Za termin zapłaty strony przyjmują datę obciążenia
rachunku bankowego Zamawiającego.
§3
1. Towar określony w § 1 ust. 1 dostarczany będzie przez Wykonawcę do siedziby Zamawiającego
sukcesywnie w terminie 36 miesięcy, począwszy od dnia ……….. r. - w ilościach
i terminach uzgodnionych między stronami telefonicznie i następnie potwierdzonych faxem
na ……… dni przed terminem dostawy.
2. Osobą upoważnioną ze strony Zamawiającego do składania zamówień, o których jest mowa
w ust. 1 jest pracownik Sekcji Zaopatrzenia Zamawiającego.
3. Odbiór towaru następuje u Zamawiającego, Wykonawcę reprezentuje przy odbiorze
Kierowca/Konwojent, a Zamawiającego upoważniony pracownik.
4. Dowodem dostawy towaru jest dokument potwierdzający rodzaj i ilość towaru.
5. Do każdej dostawy Wykonawca dołączy aktualne karty charakterystyki dla substancji
niebezpiecznych jeżeli taki towar będzie dostarczany.
6. Wykonawca zobowiązany jest przy wystawieniu faktury podać numer umowy i ceny jednostkowe.
§4
1. O stwierdzonych wadach ilościowych i jakościowych w dostarczonym towarze Zamawiający zawiadomi
Wykonawcę niezwłocznie, nie później niż w terminie 14 dni od daty ich stwierdzenia.
2. Wykonawca jest zobowiązany do załatwienia reklamacji Zamawiającego w terminie 7 dni liczonych od
daty otrzymania reklamacji. W przypadku dostawy towaru wadliwego Wykonawca wymieni ten towar
na wolny od wad w powyżej określonym terminie, a w przypadku stwierdzenia braków ilościowych,
Wykonawca uzupełni brakującą ilość towaru w terminie 7 dni, liczonych od daty otrzymania
zawiadomienia.
3. Zamawiającemu przysługuje prawo odmowy przyjęcia towaru w przypadku:
- dostarczenia towaru niezgodnego z umową lub zamówieniem, w tym nie posiadającego określonego
w umowie terminu przydatności do użycia,
- dostarczenia towaru z opóźnieniem.
4. W przypadku wystąpienia osoby trzeciej przeciwko Zamawiającemu z tytułu wad prawnych do
przedmiotu umowy, zamawiający powiadomi niezwłocznie Wykonawcę, który przejmie zobowiązania
wynikające za zgłoszonych roszczeń i ponosić będzie odpowiedzialność z tego tytułu.
§5
1. W przypadku nie dostarczenia towaru w terminie określonym w umowie lub w zamówieniu, o którym
mowa w § 3 ust. 1 Zamawiający ma prawo żądania zapłaty przez Wykonawcę kary umownej w
wysokości 0,2 % wartości brutto towaru nie dostarczonego w terminie za każdy rozpoczęty dzień
zwłoki, jednak nie więcej niż 20 % wartości brutto nie dostarczonej dostawy.
3
2. W przypadku nie dokonania wymiany towaru wadliwego na wolny od wad w terminie okre ślonym w § 4
ust. 2 Zamawiający ma prawo żądania zapłaty kary umownej w wysokości 0,2% wartości brutto
zareklamowanego towaru za każdy rozpoczęty dzień zwłoki w załatwieniu reklamacji.
3. W przypadku odstąpienia przez Zamawiającego od umowy z powodu nienależytego wykonania lub
niewykonania umowy przez Wykonawcę, Zamawiający ma prawo domagać się zapłaty tytułem kary
umownej 20 % wartości brutto niewykonanej części umowy.
4. Zamawiający może potrącać wymagalne kary umowne z należności za dostarczony towar, w
przypadku niezapłacenia ich w terminie wskazanym w nocie obciążeniowej.
5. Zamawiający może dochodzić na zasadach ogólnych odszkodowania za szkodę, której wysokość
przekracza zastrzeżone kary umowne.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
§6
Wykonawca gwarantuje, że urządzenie ......................... (model, nazwa), będący przedmiotem umowy,
nie jest obciążony prawami osób trzecich i umożliwiają wykonanie oznaczeń odczynnikami
stanowiącymi przedmiot umowy.
Wykonawca na własny koszt, w terminie do 14 dni roboczych od daty zawarcia umowy, dostarczy i
uruchomi urządzenie…… w…..(model, nazwa miejsce).
Wykonawca przeszkoli personel Zamawiającego w zakresie obsługi urządzeń w terminie 7 dni od daty
ich uruchomienia. Wraz z urządzeniem Wykonawca dostarczy instrukcję obsługi w języku polskim.
Odbiór urządzenia wraz z pełną dokumentacją nastąpi protokolarnie. Ze strony Zamawiającego
protokół odbioru podpisany zostanie przez ……………………….. lub osob ę przez niego upoważnioną.
Warunki serwisu i szkolenia określa załącznik nr 3 do niniejszej umowy.
W przypadku nie dokonania naprawy awarii urządzenia w terminie …...... dni roboczych od zgłoszenia
awarii lub 7 dni - w przypadku konieczności sprowadzenia części zamiennych z zagranicy lub nie
zainstalowania w terminie 14 dni od zgłoszenia awarii urządzenia zastępczego (o pełnej
funkcjonalności), Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości jednomiesięcznego
czynszu dzierżawnego za każdy dzień awarii, licząc od dnia następnego po dniu zgłoszenia awarii.
Taka sama kara należna będzie w przypadku nie wykonania przeglądu, zgodnie z zaleceniami
producenta.
§7
1. W okresie obowiązywania umowy, przeglądy, konserwacje i naprawy serwisowe nie wynikające z winy
Zamawiającego, wraz z niezbędnymi częściami zamiennymi, wykonywane będą przez Wykonawcę w
ramach wynagrodzenia umownego. Wykonawca gwarantuje należytą pracę urządzenia, zgodną z ich
przeznaczeniem przez cały okres obowiązywania umowy.
2. Wykonawca ma prawo kontroli sposobu użytkowania przedmiotu dzierżawy.
§8
Zamawiający nie może bez zgody Wykonawcy udostępniać urządzenia do użytkowania, ani też
poddzierżawiać osobom trzecim.
§9
1. Po rozwiązaniu lub wygaśnięciu umowy dzierżawy, Zamawiający usunie dane osobowe
zapisane w pamięci elektronicznej urządzenia.
2. Usuwanie danych odbędzie się w obecności administratora bezpieczeństwa informacji Centrum
Onkologii.
3. Z czynności, o których mowa w ust. 1 sporządzony zostanie protokół, który będzie następnie
przechowywany w archiwum zakładowym, przez okres zgodny z obowiązującymi przepisami.
4. Protokół zawierać będzie szczegółowe określenie usuniętych danych osobowych, datę ich
4
usunięcia oraz podpisy pracowników Zamawiającego, którzy usunęli dane określone w ust. 1.
§ 10
Umowa obowiązuje od dnia …………………………….. r. do dnia …………………………………….. r.
§ 11
1. Zamawiający ma prawo odstąpienia od umowy w przypadku zaistnienia okoliczności przewidzianych
w art. 145 ustawy Prawo zamówień publicznych, a ponadto
w przypadku nienależytego wykonywania lub niewykonywania umowy przez Wykonawcę.
2. Wykonawca ma prawo do odstąpienia od umowy w następujących przypadkach:
a) wykorzystania dzierżawionego analizatora w sposób niezgodny z ich przeznaczeniem,
b) oddania analizatora bez zgody Wykonawcy do używania osobom trzecim lub poddzierżawiania ich,
po uprzednim wezwaniu Zamawiającego do usunięcia nieprawidłowości w użytkowaniu analizatora i
wyznaczeniu 30 dniowego terminu na usunięcie nieprawidłowości.
§ 12
1. Informacje, dotyczące każdej ze Stron, uzyskane w związku z zawarciem niniejszej umowy oraz w czasie
jej wykonywania stanowić będą informacje poufne Zamawiającego, z wyjątkiem informacji, które są
informacjami jawnymi z mocy obowiązujących przepisów prawa.
2. Strony zobowiązane są do nie ujawniania takich informacji poufnych jakiejkolwiek osobie trzeciej bez
zgody drugiej Strony.
3. W przypadku ujawnienia takiej informacji poufnej wbrew postanowieniom ust. 1 i ust. 2 niniejszego
paragrafu, Strona, która ujawniła informacje poufne ponosi odpowiedzialno ść odszkodowawczą za
szkodę wyrządzoną drugiej Stronie wskutek ujawnienia informacji poufnej.
§ 13
1. Wykonawca nie może przenieść na osoby trzecie praw i obowiązków wynikających z niniejszej
umowy bez uprzedniej pisemnej zgody Zamawiaj ącego.
2. Czynność dokonana z naruszeniem ust. 1 jest nieważna.
§ 14
1. Strony dopuszczają zmiany umowy:
- w zakresie numeru katalogowego produktu,
- w zakresie nazwy produktu przy zachowaniu jego parametrów,
- w zakresie sposobu konfekcjonowania towaru,
- w zakresie liczby opakowań towaru,
- w sytuacji zastąpienia towaru odpowiednikiem, w przypadku zakończenia, wycofania wyrobu
medycznego z obrotu lub wstrzymania dystrybucji z zastrzeżeniem, że odpowiednik będzie
posiadał parametry nie gorsze niż określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia.
2. Powyższe zmiany nie mogą skutkować wzrostem wartości umowy i być niekorzystne dla
Zamawiającego.
3. W przypadku zmian, w trakcie realizacji umowy stawek podatku VAT związanych z przedmiotem
zamówienia, zmian wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę oraz zmian zasad podlegania
ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczenia zdrowotnemu lub wysokości stawki na ubezpieczenia
społeczne lub zdrowotne, jeżeli zmiany te będą miały wpływ na koszty wykonania zamówienia przez
Wykonawcę, nie wcześniej niż z dniem wejścia w życie przepisów, z których wynikają w/w zmiany,
wynagrodzenie netto/brutto, o którym mowa w § 4 umowy, ulegnie odpowiednim zmianom.
4. Każdorazowo przed wprowadzeniem zmiany wynagrodzenia netto/brutto, o której mowa w ust. 3,
Wykonawca jest zobowiązany przedstawić Zamawiającemu na piśmie, wpływ zmian stawek podatku
5
VAT, zmiany wysokości minimalnego wynagrodzenia za pracę oraz zmiany zasad podlegania
ubezpieczeniom społecznym lub ubezpieczeniu zdrowotnemu lub wysokości stawki składki na
ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne na koszty wykonania zamówienia oraz propozycje nowego
wynagrodzenia, potwierdzone powołaniem się na stosowne przepisy, z których wynikają w/w zmiany.
Zmiana wynagrodzenia netto/brutto, o których mowa w niniejszym paragrafie nast ępuje po uzyskaniu
akceptacji Zamawiającego w formie aneksu do umowy.
5. Zamawiającemu przysługuje prawo żądania obniżenia ceny zakupionego towaru do wysokości ceny
promocyjnej ustalonej przez jego producenta. W przypadku nie uwzgl ędnienia tego prawa przez
Wykonawcę, Zamawiający może od umowy odstąpić w odniesieniu do towaru, dla którego stosowana
jest cena promocyjna.
§ 15
Wszelkie spory wynikłe z niniejszej umowy podlegać będą rozstrzygnięciu sądu właściwego miejscowo dla
siedziby Zamawiającego.
§ 16
W sprawach nie uregulowanych w niniejszej umowie zastosowanie znajduj ą przepisy Ustawy
z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych oraz przepisy Kodeksu Cywilnego, ustawy o wyrobach
medycznych z dnia 20.05.2010 r.
§ 17
Umowę sporządza się w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, po jednym dla każdej ze stron.
WYKONAWCA
ZAMAWIAJĄCY
Załącznik Nr 8 do SIWZ
Postępowanie nr PN-164/16/IM
pieczęć Wykonawcy
WZÓR
OŚWIADCZENIE
składane w terminie 3 dni od zamieszczenia na stronie internetowej zamawiającego informacji o której
mowa w art. 86 ust. 3 upzp (protokół z otwarcia ofert)
Zgodne z art. 24 ust. 11 ustawy z dn. 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na dostawę:...................
, oświadczam/y, że wobec reprezentowanego przeze mnie podmiotu nie zachodzą przesłanki
wykluczenia z art. 24 ust. 1 pkt. 23 upzp.
lub
⇒
nie przynależę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o
ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami
którzy złożyli odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w
przedmiotowym postępowaniu, *
⇒
należę do tej samej grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie
konkurencji i konsumentów (Dz. U. z 2015 r. poz. 184, 1618 i 1634), z Wykonawcami którzy złożyli
odrębne oferty, oferty częściowe lub wnioski o dopuszczenie do udziału w przedmiotowym
postępowaniu, i składam (nie składam)* wyjaśnienia i dowody, ze powiązania z innym
wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie
przedmiotowego zamówienia.*
................................................................................................................................................................
..................................., dnia .........................2017 r.
...........................................................
podpis i pieczęć imienna osoby(osób) uprawnionej(ych) do
reprezentowania Wykonawcy
*- niepotrzebne skreślić