formularz zgłoszeniowy - Związek Romów Polskich

Człowiek – najlepsza inwestycja!
FORMULARZ REKRUTACYJNY
do projektu: „Świdwińscy Romowie na rynku pracy” (nr umowy POKL.01.03.) w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i
aktywizacji zawodowej. Poddziałanie: 1.3.1 Projekty na rzecz społeczności romskiej,
realizowanym w okresie: 01.11.2010 – 31.12.2011.
I.
Dane podstawowe
Nazwisko
Imiona
Płeć
Wiek (w chwili przystąpienia do projektu)
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Nr i seria dowodu osobistego
NIP
Adres zamieszkania
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Adres do korespondencji*
Miejscowość:
Powiat:
Województwo:
Ulica:
Numer domu:
Numer mieszkania:
Kod pocztowy:
Telefon kontaktowy
Adres e - mail
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Człowiek – najlepsza inwestycja!
Obszar
 Miejski
 Wiejski
*jeśli jest taki sam jak adres zamieszkania – zostawić puste
II. Wykształcenie (właściwe zaznaczyć znakiem X)
Brak
Niepełne podstawowe
Podstawowe
Gimnazjalne
Ponadgimnazjalne
Zasadnicze zawodowe
Średnie zawodowe
Średnie ogólnokształcące
Wyższe zawodowe
Wyższe
III.
Kryteria rekrutacji (właściwe zaznaczyć w 3 kolumnie znakiem X)
1.
Bezrobotny/a
Nieaktywny/a zawodowo
Osoba niepełnosprawna
2.
Osoba w wieku produkcyjnym (kobiety w wieku 18-59
lat, mężczyźni w wieku 18-64 lat) pozostająca bez
zatrudnienia zarejestrowana w Powiatowym Urzędzie
Pracy.
Osoba nieaktywna zawodowo to osoba pozostającą bez
zatrudnienia (kobiety w wieku 18-59 lat, mężczyźni w
wieku 18-64 lat) niezatrudniona, niewykonująca innej
pracy zarobkowej, zdolna i gotowa do podjęcia
zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w co najmniej
połowie wymiaru czasu pracy, która jednocześnie nie
zalicza się do kategorii bezrobotni ( nie jest zarejestrowana
w PUP).
Osoba powyżej 18 r. życia posiadająca orzeczenie o
stopniu niepełnosprawności.
3.
Osoba pracująca (gdzie)lub
prowadząca własną działalność
gospodarczą (jaką )
Osoba ucząca się (gdzie)
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Człowiek – najlepsza inwestycja!
Oczekiwania związane z udziałem w projekcie (ankieta potrzeb i motywacji)
IV.
1. Co motywuje Pana/ią do wzięcia udziału w projekcie*?
Zmiana sytuacji życiowej
Znalezienie zatrudnienia
Zmiana zatrudnienia
Uzyskanie nowej wiedzy i umiejętności
Nabycie nowych umiejętności związanych z
poszukiwaniem pracy
Inne (jakie)
* można zaznaczyć więcej niż jedno pole
2. W ramach projektu wstępnie deklaruję chęć uczestnictwa w jednym z
poniższych szkoleń (można dokonać wyboru jednego kursu, stawiając znak
X)
1. Kurs Komputerowy/ 80 h
2. Kurs Prawa jazdy KAT B
3. Kurs na spawacza / 140 h
4. Kurs na operatora wózków widłowych
/67 h
5. Operator żurawi przeładunkowych 36/h
6. Kurs wizażu i paznokcia / 100 h
7. Kurs na kucharza / 150 h
8. Kurs nowoczesny sprzedawca z obsługą
kasy fiskalnej z fakturowaniem 50/h
9. Kurs krawiectwa / 150 h
10. Kurs gospodyni domowa /80 h
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Człowiek – najlepsza inwestycja!
V.
Źródło informacji o projekcie
Ogłoszenia w prasie
Strona internetowa
Plakat
Ulotka
Przekaz słowny
Inne (jakie)
Deklaruję chęć wzięcia udziału w projekcie pt: „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”,
realizowanego przez Związek Romów Polskich z siedzibą w Szczecinku w ramach Programu
Operacyjnego Kapitał Ludzki, , Działanie 1.3 Ogólnopolskie programy integracji i
aktywizacji zawodowej. Poddziałanie: 1.3.1 Projekty na rzecz społeczności romskiej.
Czytelny podpis uczestnika/czki projektu
………………………………..
Miejsce i data wypełnienia formularza………………………....……………
Wypełnia osoba rekrutująca:
Beneficjent Ostateczny posiada/nie posiada stopień niepełnosprawności
lekki
umiarkowany
- posiada orzeczenie o stopniu niepełnosprawności o numerze:………….
………………………................................
Data i podpis osoby
przyjmującej formularz
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Człowiek – najlepsza inwestycja!
1. Oświadczam, że:
a) Zostałem/am poinformowana/y, że projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach
Europejskiego Funduszu Społecznego;
b) W przypadku zakwalifikowania się do projektu zobowiązuje się do uczestnictwa we wszystkich
zaplanowanych zajęciach i podpisywania listy obecności, wypełniania ankiet ewaluacyjnych;
c) Wyrażam zgodę na pozostawienie w siedzibie Biura Projektu kserokopii dowodu tożsamości
d) Wyrażam zgodę na przetwarzanie mojego wizerunku w dokumentacji fotograficznej tworzonej na potrzeby
realizacji projektu
e) Zapoznałem/am się z regulaminem procesu rekrutacji i selekcji.
f) Nie jestem objęty/a tym samym rodzajem wsparcia w ramach projektów współfinansowanych przez Unię
Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w tym w szczególności Poddziałania 1.3.1.
g) Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych
wrażliwych, zbieranych do Podsystemu Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego przez Związek
Romów Polskich z siedzibą w Szczecinku a także wszystkie inne podmioty zaangażowane w realizacje projektu
„Świdwińscy Romowie na rynku pracy”(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych
osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.)." Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i
przekazywanie moich danych osobowych, w tym danych wrażliwych, zbieranych do Podsystemu
Monitorowania Europejskiego Funduszu Społecznego przez Związek Romów Polskich z siedzibą w Szczecinku
a także wszystkie inne podmioty zaangażowane w realizacje projektu „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
(zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze
zm.)."
*Osoba, która zawiesiła działalność gospodarczą (ale jej nie wyrejestrowała) funkcjonuje jako podmiot
gospodarczy i w związku z powyższym nie może być traktowana jako osoba nieaktywna zawodowo.
Czytelny podpis uczestniczki/ka projektu ………………………………….
Miejscowość…………………………………………, dnia…………………..
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego
oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane a także informacje zawarte w
formularzu zgłoszeniowym są zgodne z prawdą.
Czytelny podpis uczestniczki/ka projektu ………………………………
Miejscowość…………………………………………, dnia………………….
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Człowiek – najlepsza inwestycja!
Załącznik 1
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA/CZKI PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA
PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
W związku z przystąpieniem do Projektu pt. ,,Świdwińscy Romowie na rynku pracy ”
realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych (zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. O ochronie danych osobowych – Dz. U. Nr 101 z 2002 r. poz. 926 z późniejszymi
zmianami) – w celach związanych z rekrutacją, monitoringiem, kontrolą i ewaluacją
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, w ramach realizacji Projektu.
Oświadczam, iż przyjmuje do wiadomości, że:
1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki [Ministerstwo Rozwoju Regionalnego, ul.
Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa];
2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi
Projektu;
3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji,
jak również w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością
w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki;
4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna
z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;
5) mam prawo dostępu do treści swoich danych do swoich danych i ich poprawiania.
………………………………………..
Data i czytelny podpis
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO
Człowiek – najlepsza inwestycja!
LISTA KONTROLNA ZŁOŻONYCH DOKUMENTÓW
Wymagane dokumenty na etapie składania deklaracji uczestnictwa w projekcie:
Wypełniony formularz zgłoszeniowy
Kserokopia dowodu osobistego.
Załącznik 1 - Oświadczenie uczestnika projektu o wyrażeniu zgody na przetwarzanie
danych osobowych.
Priorytet I Poddziałanie 1.3.1
Projekt „Świdwińscy Romowie na rynku pracy”
Realizator projektu:
Związek Romów Polskich, ul. Wyszyńskiego 32, 78-400 Szczecinek
Tel. (094) 37-250-98, Fax. (094) 37-250-96
www.romowie.com
[email protected]
PROJEKT WSPÓŁFINANSOWANY ZE ŚRODKÓW UNII EUROPEJSKIEJ W RAMACH EUROPEJSKIEGO FUNDUSZU SPOŁECZNEGO