opis przypadku - Dental Tribune International

DTP0309_12-16_Aspiras_Dudek
24.02.2009
16:56 Uhr
Seite 14
DENTAL TRIBUNE
14 Opis przypadku
Polish Edition
Wczesna diagnostyka
i leczenie raka wargi dolnej – opis przypadku
Damian Dudek, Sławomir Sobczyk, Andrzej Bernaczyk, Krzysztof Helewski, Polska
Najczęściej występującym nowotworem warg jest rak płaskonabłonkowy, kolczystokomórkowy,
który może stanowić ok. 2,5%
wszystkich nowotworów. Występuje przeważnie u mężczyzn między 50. a 70. rokiem życia. Umiejscawia się najczęściej na czerwieni wargi dolnej między linią
środkową a kącikiem ust. Nowotwór cechuje powolny wzrost,
może mieć postać stwardnienia
przechodzącego w owrzodzenie.
Mogą powstawać przerzuty do
okolicznych węzłów chłonnych.
Rokowanie jest często pomyślne.
Prezentowany przypadek dotyczy raka płaskonabłonkowego
czerwieni wargi dolnej o typowej
lokalizacji u 53-letniego mężczyzny. Egzofityczną postać nowotworu cechował szybki wzrost. Zastosowana antybiotyko- i sterydoterapia nie dała oczekiwanych
efektów. Skłoniło to pacjenta do
zgłoszenia się do Pododdziału
Chirurgii Szczękowo-Twarzowej,
gdzie zastosowano leczenie chirurgiczne.
Wstęp
Wśród nowotworów pochodzenia nabłonkowego zlokalizowanych w obrębie tkanek miękkich
jamy ustnej występują zarówno nowotwory łagodne, jak i złośliwe.
Do zmian o charakterze łagodnym
można zaliczyć brodawczaki płaskonabłonkowe (wirusowe i pourazowe), rogowaciejące oraz brodawczakowatość kwitnącą, a także
rogowiaki kolczystokomórkowe
i gruczolaki. Do nowotworów złośliwych należy głównie rak i czerniak, którego częstotliwość występowania w obszarze jamy ustnej
wynosi ułamek procenta.
Histologicznie najczęstszym
typem jest rak płaskonabłonkowy
kolczystokomórkowy.
Rak ten może występować w
obrębie języka, dna jamy ustnej,
błony śluzowej policzka, dziąseł,
podniebienia, a także czerwieni
i błony śluzowej warg. Rozwija się
w nabłonku płaskim lub gruczoło-
wym. Inicjacja procesu nowotworowego może być wynikiem przewlekłego działania szkodliwych
czynników zewnętrznych i predyspozycji genetycznych lub rozwoju
stanów przedrakowych warg
i błony śluzowej jamy ustnej. Zalicza się do nich, między innymi: leukoplakię, rogowacenie czerwone
Queyrata, wspomniane wcześniej
brodawczaki rogowaciejące i brodawczakowatość kwitnącą, przewlekłe złuszczające zapalenie gruczołów śluzowych warg, także
zespół Plumera-Vinsona i liszaj
płaski, jak również odleżyny o charakterze przewlekłym spowodowane nieprawidłowym przyleganiem protez osiadających. Najwcześniejszy okres rozwoju
zmiany nowotworowej prezentuje
rak przedinwazyjny, kiedy proces
patologiczny zachodzi wyłącznie
w komórkach nabłonka, bez naruszania ciągłości błony podstawnej
lub podścieliska. Ognisko takie
może pojawiać się w obszarze wymienionych wyżej zmian przedrakowych. Klinicznie można wyróżnić 3 postacie raka błony śluzowej
jamy ustnej: egzofityczną, przerastającą kalafiorowato ponad poziom
otaczającej tkanki, endofityczną,
w której naciek nowotworowy szerzy się w głąb tkanki oraz mieszaną
(egzo-endofityczną).
zgrubienia, które z czasem przechodzi w owrzodzenie pokryte strupem
i otoczone wałem stwardniałej
tkanki. Wraz ze wzrostem, wrzodzenie o barwie zbliżonej do otoczenia,
ma skłonność do przechodzenia
wewnątrzustnie na błonę śluzową
policzka, przedsionka jamy ustnej
i dziąseł, a zewnątrzustnie naciekania skóry brody. Ze względu na wysokie zróżnicowanie histologiczne
raka jego wzrost jest z reguły powolny, a przerzuty do węzłów
chłonnych podbródkowych i podżuchwowych, jak i głębokich szyi występują późno. Z tego względu rokowanie jest pomyślne i we wczesnym
okresie wykrycia można uzyskać
pełne wyleczenie w 70-80% przypadków. Miejscowo może jednakże
dochodzić do wznowy u ok. 60%
chorych.
Rak płaskonabłonkowy wargi
dolnej stanowi ok. 80-90% raków
jamy ustnej oraz ok. 7% ogólnej
liczby zachorowań na nowotwory
złośliwe. Dotyczy także 3% wszystkich zachorowań na nowotwory
u mężczyzn po 40. roku życia (najczęściej między 50. a 70. rokiem życia). Głównymi czynnikami predysponującymi do powstawania nowotworu są: palenie papierosów, fajki,
picie alkoholu oraz narażenie na
promieniowanie słoneczne i działanie środków chemicznych. Także
nieprawidłowa higiena jamy ustnej
może być czynnikiem nasilającym
proces patologiczny. Zmiana umiejscawia się najczęściej na czerwieni
wargi pomiędzy linią środkową
a kącikiem ust. W początkowym
okresie wzrostu rak może mieć postać wyczuwalnego palpacyjnie
Opis przypadku
Ryc. 1: Stan przed zabiegiem.
W leczeniu raka wargi dolnej
wykorzystuje się przede wszystkim metody chirurgiczne. W przypadku zmian we wczesnym stadium rozwoju (T1N0) stosuje się
monoterapię, natomiast w zwalczaniu guzów o charakterze zaawansowanym jest wskazane leczenie skojarzone.
Autorzy przedstawiają przypadek raka wargi dolnej, charakteryzujący się szybkim wzrostem.
Pacjent, lat 53, zgłosił się do
Oddziału Neurochirurgii i Pododdziału Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Częstochowie z powodu
występowania od ok. 5 tygodni
zmiany wargi dolnej po stronie
lewej. Wcześniej był w Poradni
Lekarza Rodzinnego, gdzie skierowano go do Poradni Dermatologicznej. Przeprowadzono tam
leczenie farmakologiczne, ale zastosowana terapia antybiotykami
i sterydami nie dała oczekiwanych
efektów.
Ryc. 2: Planowany zasięg operacji.
W wyniku wywiadu stwierdzono, że pacjent od kilkudziesięciu
lat wypalał ok. 30 papierosów
dziennie. Badanie kliniczne wykazało owrzodzenie o Į ok. 10 mm,
wyniesione ponad poziom czerRyc. 3: Zabieg.
ª
pozytywne działanie fluoru na biofilm może być w tym wypadku
związane z jego zwiększoną interwencją. 4-dniowa próba przeprowadzona w warunkach klinicznych
wykazała, że szczotkowanie dźwiękowe zwiększyło stężenie zatrzymanego fluorku w biofilmie płytki
o ponad 40% w porównaniu ze
szczotkowaniem mechanicznym
obrotowym, szczotkowaniem ręcznym oraz szczotkowaniem ręcznym i nitkowaniem.
Połączenie danych z badania
klinicznego i danych z badania in
vitro poprawiło współczynnik skuteczności transportu fluorku przez
błony skolonizowane biofilmem
zawierającym S. mutans i wskazuje
na konieczność zaakceptowania
roli, jaką odgrywa szczotkowanie
dźwiękowe w doprowadzaniu fluorku do biofilmów. Należy przeprowadzić dalsze badania wzajemnego stosunku szczotkowania
dźwiękowego i dynamiki płynów
oraz roli biofilmów jamy ustnej
w retencji i rozprowadzaniu innych
środków przeciwpróchnicowych
i przeciwbakteryjnych. Głębiej,
w biofilmie płytki, spoczywa wiele
innych chorobotwórczych bakterii
beztlenowych. Znajdują się one w
miejscu, gdzie dostępność tlenu
jest niska i są chronione przed działaniem środków chemioterapeutycznych. Środowisko to również
stanowi cel działań, istnieje w nim
większy potencjał do poprawy sytuacji przez zwiększenie dostęp-
ności tlenu oraz dostarczanie środków przeciwbakteryjnych bezpośrednio do tych beztlenowców poprzez szczotkowanie dźwiękowe.
Wzmożone dostarczanie fluorków w trudnodostępne miejsca powinno być uznane w rozstrzygający sposób za rezultat dynamiki
ruchu płynu na skutek zastosowania szczoteczki dźwiękowej.
Dzięki temu zasadniczo zwiększy
się możliwość dostarczania tam innych środków przeciwbakteryjnych i przeciwpróchnicowych o
szerokim spektrum działania podczas codziennie wykonywanych
zabiegów higienicznych. DT
Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
Ryc. 4: Zabieg c.d.
DTP0309_12-16_Aspiras_Dudek
24.02.2009
DENTAL TRIBUNE
wieni wargowej i otoczone wałowatym brzegiem (Ryc.1).
Węzły chłonne podbródkowe,
podżuchwowe i szyjne były klinicznie niepodejrzane. Wykonano
następnie badania dodatkowe. Pobrany wycinek do badania histopa-
16:56 Uhr
Seite 15
Opis przypadku 15
Polish Edition
tologicznego potwierdził podejrzenie raka płaskonabłonkowego. W
badaniu ultrasonograficznym ww.
chłonne nie były widoczne. Zdjęcia
rtg pantomograficzne i klatki piersiowej bez zmian patologicznych.
Ustalono rozpoznanie: Carcinoma
planoepitheliale labii inferioris ad
lateris sin.(T1N0M0). Zaplanowano
usunięcie zmiany z marginesem
zdrowych tkanek. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym z intubacją (Ryc. 2).
Wykonano klinowate wycięcie
guza w zakresie pełnej grubości
wargi z marginesami bocznymi
5 mm i głębokim 10 mm (Ryc. 3, 4).
Badanie histopatologiczne intra operationem potwierdziło charakter nowotworu, a także nie wykazało komórek raka w marginesach tkankowych. Po operacji
zeszyto błonę śluzową. Ranę
zaopatrzono warstwowo: błonę
śluzową zeszyto polidioksanonem
4-0, czerwień i skórę wargi nylonem 6-0, a warstwy wewnętrzne zaopatrzono kwasem glikolowym 4-0
(Ryc. 5, 6).
Wycięty guz poddano ostatecznemu badaniu histopatologicznemu Carcinoma planoepitheliale
exulcerans (Ryc. 7-12).
Ryc. 5
Gojenie pooperacyjne przebiegało bez powikłań, szwy usunięto
w 7. dobie po zabiegu. Następnie,
zgodnie ze wskazaniami lekarza
onkologa, zalecono profilaktyczną
radioterapię szyi, w celu wyeliminowania ewentualnych mikroognisk nowotworu, chociaż nie
stwierdzono klinicznie podejrzanych węzłów chłonnych.
Rozważania
W leczeniu nowotworów złośliwych coraz częściej obowiązuje
model terapii systemowej. Dostępność skuteczniejszych schematów
chemioterapii, jak również technik
radiologicznych i leków hormonalnych pozwala na bardziej oszczędzające leczenie operacyjne. Dotyczy to zwłaszcza chorych ze zmianami we wczesnym stadium klinicznym. Potwierdza to opisany
przypadek, w którym poza oszczędzającym zabiegiem chirurgicznym zastosowano napromienianie,
chociaż nie stwierdzono klinicznie
podejrzanych węzłów chłonnych
szyi. Niektórzy autorzy, jak Cheng
i wsp. uważają, że selektywne wycięcie węzłów chłonnych szyi jest
zabiegiem znacząco poprawiającym rokowanie chorych nawet ze
zmianami wczesnymi i niezmienionym układzie chłonnym. Jednakże w przypadku guzów znacznie
zaawansowanych agresywne i radykalne operacje z następowymi
zabiegami odtwórczymi w rejonie
jamy ustnej i twarzy wspomagane
radio- i chemioterapią zwiększają
pomyślność rokowania lub zapewniają lepszy efekt paliatywny. Hirota i wsp. opisali przypadek wycięcia raka kolczystokomórkowego
o znacznym stopniu zawansowania. Miejscem inicjacji guza było
dziąsło dolne, skąd proces rozszerzył się na kość żuchwy
w odcinku przednim. Wykonano
zabieg mandibulektomii segmentalnej z następową rekonstrukcją
struktury kostnej i tkanek miękkich
wolnym unaczynionym płatem
kostno-skórnym zawierającym
kość łopatki. Obserwacja 2-letnia
wykazała prawidłowe wgojenie
i utrzymanie implantu autogennego.
Rak płaskonabłonkowy wargi
jest jednym z wielu nowotworów,
z którymi lekarz dentysta może się
spotkać w swej codziennej prak-
ª
AD
Ryc. 5 i 6: Zaopatrzenie rany.
Ryc. 7
Ryc. 7 i 8: Utkanie histologiczne nowotworu.
DTP0309_12-16_Aspiras_Dudek
24.02.2009
16:56 Uhr
Seite 16
DENTAL TRIBUNE
16 Opis przypadku
Ryc. 9: Utkanie histologiczne c.d.
ª
tyce. Ze względu na duże zróżnicowanie histologiczne guza, jego powolny wzrost i występujące dość
późno przerzuty do węzłów chłonnych jest nowotworem dobrze rokującym. Także umiejscowienie
zmian umożliwia jego przypadkowe wykrycie we wczesnym staAD
Ryc. 10: Utkanie histologiczne – powiększenie perły rogowej (strzałka po lewej stronie wskazuje ognisko martwicy, środkowa – tkankę prawidłową, a po stronie prawej – atypowe komórki
nowotworowe).
dium kliniczny i zapewnia dobry
dostęp operacyjny. Ponadto świadomość pacjenta oraz czujność onkologiczna lekarza dentysty stanowią również ważne czynniki decydujące o rodzaju leczenia i rokowaniu, zwłaszcza, gdy dotyczy to
zmian, które charakteryzuje nietypowy, szybki wzrost.
Wnioski
1. Wczesna i dokładna diagnostyka
oraz leczenie chirurgiczne raka
płaskonabłonkowego wargi dolnej przyczyniają się do uzyskania dobrego rokowania.
2. W
początkowym
okresie
wzrostu guza jego klinowate wycięcie w granicach zdrowych
tkanek oraz proste zszycie
ubytku może być zabiegiem wystarczającym i zapewnia dobry
efekt kosmetyczny.
3. Dalsza obserwacja chorego pozwoli ocenić radykalność przeprowadzonego zabiegu.
Piśmiennictwo
1. Kryst L.: Chirurgia szczękowo-twarzowa. Warszawa, PZWL, 2004.
2. Bartkowski St.: Chirurgia szczękowotwarzowa. Kraków, Collegium Medicum UJ, 1996.
3. Hattowska H.: Nowotwory jamy ustnej.
Warszawa: Wydawnictwo Medyczne
Sanmedia, 1994.
4. Neville B. W., Day T. A.: Oral cancer and
precancerous lesions. CA Cancer J.
Clin., 2002, 52, 195-215.
5. Gozu A., Ergen A., Dayicioglu D., Yaylim I., Ozsoy Z., Izbir T.: L-myc polimorphism In head and neck non melanoma
skin and lower lip cancers. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 2008, 7, 725728.
6. Krutchkoff D. J., Cutler L., Laskowski
S.: Oral lichen planus: the evidence regarding potential malignant transformation. J. Oral Pathol., 1978,7,1-7.
7. Jovanovic A., Schulten E. A., Kostense P.
J., Snow G. B., van der Waal I.: Tobacco
and alcohol related to the anatomical site
of oral squamous cell carcinoma. J. Oral
Pathol. Med., 1993; 10, 459-462.
8. Rosenquist K. i wsp.: Reccurence in patients with oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma: human papilloma
virus and other risk factors. Acta Otolaryngol. 2007, 9, 980-987.
9. Rosenquist K., Wennerberg J., Schildt E.
B., Bladstrom A., Goran Hansson B., Andersson G.: Oral status, oral infections
and some lifestyle factors for oral and
oropharyngeal squamous cell carcinoma. A population-based case-control
study in southern Sweden. Acta Otolaryngol. 2005, 12, 1327-1336.
10. Rosenquist K.: Risk factors in oral and
oropharyngeal squamous cell carcinoma: a population-based case-control
study in southern Sweden. Swed. Dent.
J., Suppl. 2005, 179, 1-66.
11. El-Hakim I. E., Uthman M. A.: Squamous cell carcinoma and keratoacanthoma of the lower lip associated with
„Goza” and „Shisha” smoking. Int. J.
Dermatol., 1999, 2, 108-110.
12. Chi A. C. i wsp.: Is alveolar ridge keratosis a true leukoplakia? A clinicopathologic comparsion of 2,153 lesions. J. Am.
Dent. Assoc., 2007, 5, 641-651.
13. Ochsenius G., Ormeno A., Godoy L.,
Rojas R.: Aretrospective study of 232 ca-
Polish Edition
ses of lip cancer and precancer in Chilean
patients. Clinical-histological correlations. Rev. Med. Chil., 2003, 1, 60-66.
14. Effiom O. A. i wsp.: Oral squamous cell
carcinoma: a clinicopathologic review
of 233 cases in Lagos, Nigeria. J. Oral
Maxillofac. Surg., 2008, 8, 1595-1599.
15. Agra I. M. i wsp.: Biological markers and
prognosis in recurrent oral cancer after
salvage surgery. Arch. Otolaryngol.
Head Neck Surg., 2008, 7, 743-749.
16. Chedid H. M., Franzi S. A.: Assessment
of disease-free survival in patients with
loco-regional recurrence of squamous
cell carcinoma of the oral cavity and oropharynx submitted to salvage treatment.
Rev. Assoc. Med. Bras., 2008, 2, 127131.
17. Wróbel M., Kopala W., Modrzyński M.:
Acase of cancer transformation of planocellular papilloma of the lip into squamous cell carcinoma. Pol. Merkur. Lekarski, 2001, 11, 261-262.
18. Cheng A., Schmidt B. L.: Management
of the N0 neck In oral squamous cell carcinoma. Oral Maxillofac. Surg. Clin.
North. Am., 2008, 3, 477-497.
19. Hirota M. i wsp.: Vertical distraction of
a free vascularised osteocutaneous scapular flap in the reconstructed mandible
for implant therapy. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2008, 5, 481-483.
Kontakt
Dr n. med. Damian Dudek
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMP w Częstochowie,
Oddział Neurochirurgii z Pododdziałem Chirurgii SzczękowoTwarzowej; ordynator – dr n. med.
Wojciech Piwowarski
42-200 Częstochowa
ul. Bialska 114
NZOZ „Olmed” Poradnia Chirurgii
Stomatologicznej
42-200 Częstochowa
ul. Generała Zajączka 1
NZOZ „Bellastoma” Poradnia
Chirurgii Stomatologicznej
i Implantologii
87-100 Toruń, ul. Matejki 63
[email protected]
tel. 604-124-520
Dr n. med. Sławomir Sobczyk
– ordynator Pododdziału Chirurgii
Szczękowo-Twarzowej
Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. NMP w Częstochowie,
Oddział Neurochirurgii z Pododdziałem Chirurgii SzczękowoTwarzowej
42-200 Częstochowa
ul. Bialska 114
Dr n med. Andrzej Bernaczyk
Kierownik Wojewódzkiego Szpitala
Specjalistycznego im. NMP w Częstochowie – Zakład Anatomii Patologicznej
42-200 Częstochowa
ul. Bialska 114
Dr n med. Krzysztof Helewski
Katedra i Zakład Histologii
i Embriologii Śląskiego Uniwersytetu w Katowicach – kierownik:
dr hab. n. med. Romuald Wojnicz
ul. Jordana 2
41-808 Zabrze-Rokitnica