bank spółdzielczy w olecku informacja kredytobiorcy/poręczyciela

Załącznik nr II.1 do Instrukcji kredytowania działalności gospodarczej cz I
BANK SPÓŁDZIELCZY W OLECKU
INFORMACJA KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA*
PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE
KREDYTOBIORCA/PORĘCZYCIEL*
…………………………………………………………………………………………………...
IMIĘ I NAZWISKO KREDYTBIORCY/PORĘCZYCIELA
……………………………………………………………………………
…………………...
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON
……………………………….…………… ……………………………
IMIONA RODZICÓW
…………………...
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO
DATA WYDANIA
…………………………………………………………………………………………………...
ORGAN WYDAJĄCY
…………………………………………………
…………………………………………...
PESEL
NIP
WSPÓŁMAŁŻONEK KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA*
…………………………………………………………………………………………………...
IMIĘ I NAZWISKO WSPÓŁMAŁŻONKA KREDYTOBIORCY/PORĘCZYCIELA
……………………………………………………………………………
…………………...
ADRES ZAMIESZKANIA
TELEFON
……………………………….…………… ……………………………
IMIONA RODZICÓW
…………………...
NR I SERIA DOWODU OSOBISTEGO
DATA WYDANIA
…………………………………………………………………………………………………...
ORGAN WYDAJĄCY
…………………………………………………
…………………………………………...
PESEL
NIP
I POWIERZCHNIA OGÓLNA GOSPODARSTWA (W HA)
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
POWIERZCHNIA
1.
GRUNTY WŁASNE
2.
GRUNTY DZIERŻAWIONE
WARTOŚĆ (W ZŁ)
II ZABUDOWANIA W GOSPODARSTWIE
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
10.
ŁĄCZNA WARTOŚĆ UBEZPIECZENIA
WARTOŚĆ W ZŁ WEDŁUG
UBEZPIECZENIA
III MASZYNY, URZĄDZENIA ORAZ NARZĘDZIA ROLNICZE
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
CIĄGNIK
2.
KOMBAJN
3.
PRZYCZEPA, ROZRZUTNIK, ITP.
4.
6.
AGREGATY UPRAWOWE
INNY SPRZĘT ROLNICZY(KOSIARKI,
GRABIARKI, PŁUGI, ITP.)
SAMOCHÓD OSOBOWY
7.
SAMOCHÓD CIĘŻAROWY
5.
ILOŚĆ SZT.
OGÓLNA WARTOŚĆ W ZŁ
8.
9.
ŁĄCZNA WARTOŚĆ
IV ŚRODKI PIENIĘŻNE
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
GOTÓWKA
2.
ŚRODKI NA RACHUNKU BANKOWYM
KWOTA (W ZŁ)
ŁĄCZNA KWOTA ŚRODKÓW PIENIĘŻNYCH
V NALEŻNOŚCI
LP.
NAZWA DŁUŻNIKA
KWOTA NALEŻNOŚCI
TERMIN SPŁATY
1.
2.
3.
VI ZAPASY
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
1.
PRODUKCJI ROŚLINNEJ (ZBOŻA, KISZONKA, SIANO, ITP.)
2.
PASZE
3.
NAWOZY MINERALNE
4.
ŚRODKI OCHRONY ROŚLIN
5.
PALIWA I OPAŁ
6.
STADO OBROTOWE
7.
INNE
WARTOŚĆ (W ZŁ)
ŁĄCZNA WARTOŚĆ
VII ZOBOWIĄZANIA
LP.
RODZAJ ZOBOWIĄZANIA
NAZWA BANKU/ PODMIOTU
WOBEC KTÓREGO ISTNIEJE
ZOBOWIĄZANIE
AKTUALNA
KWOTA
ZOBOWIĄZANIA
TERMIN
SPŁATY
KREDYTY I POŻYCZKI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
POZOSTAŁE ZOBOWIĄZANIA
1.
2.
VIIa. RACHUNKI BANKOWE
POSIADANE RACHUNKI BANKOWE
NR RACHUNKU
1.
2.
NAZWA BANKU
VIII INFORMACJA O POWIERZCHNI UPRAW
LP.
POWIERZCHNIA
W HA
WYSZCZEGÓLNIENIE
1
2
3
4
5
6
7
PSZENICA
JĘCZMIEŃ
ŻYTO
OWIES
PSZENŻYTO
KUKURYDZA NA ZIARNO
MIESZANKI ZBOŻOWE
STRĄCZKOWE ŁĄCZNIE Z MIESZANKAMI ZBÓŻ Z ROŚLINAMI
8
STRĄCZKOWYMI
9
GRYKA, PROSO, INNE ZBOŻA
10 ZIEMNIAKI
11 BURAKI CUKROWE
12 WARZYWA W UPRAWIE POLOWEJ
13 RZEPIK I RZEPAK
14 PLANTACJA DRZEW I KRZEWÓW OWOCOWYCH
15 TRUSKAWKI W UPRAWIE POLOWEJ
16 SZKÓŁKI
17 INNE…………………………………………………………………………………….
IX INFORMACJA O POGŁOWIU ZWIERZĄT
LP.
WYSZCZEGÓLNIENIE
ILOŚĆ SZT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
KONIOWATE
CIELĘTA PONIŻEJ 1 ROKU
BYCZKI PONIŻEJ 2 LAT
JAŁÓWKI PONIŻEJ 2 LAT
BYKI 2 LATA I WIĘCEJ
JAŁÓWKI 2 LATA I WIĘCEJ
KROWY MLECZNE
POZOSTAŁE KROWY
OWCE - OGÓŁEM
KOZY - OGÓŁEM
PROSIĘTA O WADZE PONIŻEJ 20 KG
LOCHY
POZOSTAŁA TRZODA CHLEWNA
BROJLERY KURZE
KURY NIOSKI
POZOSTAŁY DRÓB
PNIE PSZCZELE
INNE…………………………………………………………………………………….
"koniowate" - obejmuje: osły, muły, konie robocze, z wyłączeniem koni wyścigowych i przeznaczonych do jazdy rekreacyjnej
X ZESTAWIENIE WYDATKÓW I WPŁYWÓW W GOSPODARSTWIE ROLNYM
STAN NA KONIEC
WYSZCZEGÓLNIENIE
PRZYCHODY ZE
SPRZEDAŻY
PRODUKCJI ROŚLINNEJ
PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ
POZOSTAŁEJ PRODUKCJI I
USŁUG
KOSZTY BEZPOŚREDNIE
PRODUKCJI ROŚLINNEJ
(NAWOZY, ŚR.OCHRONY,
NASIONA, PRACA NAJEMNA)
PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ
(PASZE, USŁUGI WET., ZAKUP
ZWIERZĄT)
POZOSTAŁEJ PRODUKCJI I
USŁUG
ROK POPRZEDNI
ROK BIEŻĄCY
ROK NASTĘPNY
2009
2010
2011
KOLEJNE LATA KREDYTOWANIA
2012
2013
KOSZTY POŚREDNIE
PALIWA, ITP.
REMONTY BUDYNKÓW I
MASZYN
UBEZPIECZENIA
PODATKI
POZOSTAŁE
KOSZT KREDYTÓW
UDZIELONYCH (ODSETKI,
PROWIZJE)
DOPŁATY BEZPOŚREDNIE
SPŁATA KREDYTÓW
DOCHODY SPOZA
GOSPODARSTWA (NETTO)
KOSZTY UTRZYMANIA
RODZINY
1.
Oświadczam, że majątek wymieniony w niniejszej informacji
□ stanowi małżeńską wspólnotę majątkową
2.
□ nie stanowi wspólnoty majątkowej,
Poza wymienionymi nie posiadam innych zobowiązań na rzecz innych osób fizycznych i prawnych; oświadczam,
że:
□ posiadam
□ nie posiadam
zobowiązania wobec Urzędu Gminy, Urzędu Skarbowego, KRUS-u, ZUS-u.
3.
Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 § 1 Kodeksu karnego, że
informacje podane powyżej są zgodne ze stanem faktycznym i nie zawierają żadnych przemilczeń.
4. Przyjmuję/emy do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Olecku, że:
1) Bank Spółdzielczy w Olecku ul. Cicha 2, 19-400 Olecku będzie administratorem moich/ naszych
danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926, z późn. zm);
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Olecku w celu rozpatrzenia niniejszego
wniosku oraz zawarcia i realizacji umowy kredytowej, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1
pkt 5 ustawy o ochronie danych osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Olecku nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem
podmiotów i okoliczności ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r.
Prawo bankowe (Dz. U. z 2002r., Nr 72, poz. 665, z późn. zm.) oraz innych przepisach
powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji
utworzonych na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Systemu BANKOWY
REJESTR, którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie,
przy ul. Kruczkowskiego 8, w przypadku przedłożenia fałszywych dokumentów lub złożenia
nieprawdziwych oświadczeń w celu uzyskania kredytu lub mogących w inny sposób narazić Bank
na straty oraz w przypadku, gdy Kredytobiorca, pomimo odrębnego wezwania, nie spłaci
wymagalnych zobowiązań wobec Banku;
4) przysługuje mi/ nam prawo do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy
o ochronie danych osobowych;
5) podanie danych jest dobrowolne.
5.
Na podstawie art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 14 lutego 2003 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych
(Dz. U. Nr 50, poz. 424, z póżn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Olecku do wystąpienia do
Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji
gospodarczych dotyczących moich zobowiązań.
6.
Wyrażam/y zgodę/ Nie wyrażam/y zgody* na przetwarzanie danych osobowych przez Bank
Spółdzielczy w Olecku w celu reklamy produktów i usług Banku.
…………………………………
…………………., dnia ……………
…………………………………
Podpis kredytobiorcy
*niepotrzebne skreślić