DEKLARACJA MAJĄTKOWA FIRM NIE

D:\Procedury do gwarancji\wersja XII 2002\Zal Nr 6 - Deklaracja majatkowa dla firm - uproszcz ksieg.doc
Wersja: - 08-06-11 12:45:37
Załącznik Nr 6
do „Instrukcji udzielania gwarancji ubezpieczeniowych i
zawierania innych umów ubezpieczeń finansowych przez
InterRisk S.A. Vienna Insurance Group”
DEKLARACJA MAJĄTKOWA FIRM NIE PROWADZĄCYCH PEŁNEJ
KSIĘGOWOŚCI
Pełna nazwa firmy:
...............................................................................................................
Adres:
...............................................................................................................
............................................................ telefon. (............) ......................
REGON:
............................................................
Uwaga: prosimy o wykazanie wyłącznie pozycji majątkowych i zobowiązań firmy (np. w przypadku majątku
trwałego jest to majątek wykazany w ewidencji środków trwałych).
Lp.
AKTYWA
WARTOŚĆ
[PLN]
AKTUALNA
WARTOŚĆ
KSIĘGOWA
SZACOWANA
WARTOŚĆ
RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(hipoteka,
przewłaszczenie,
zastaw, cesja,
blokada)
na rzecz ...
1
2
MAJĄTEK TRWAŁY
(2+3+4+5+6+7+8+9+10)
Grunty w dzierżawie wieczystej
3
Grunty własne
4
Budynki i budowle
5
Środki transportu
6
7
Komputery i pozostały osprzęt
informatyczny
Wyposażenie biurowe
8
Inne maszyny i urządzenia (jakie)
9
Inwestycje rozpoczęte (jakie)
10 Inny majątek trwały (jaki)
1
Lp.
AKTYWA
WARTOŚĆ
[PLN]
AKTUALNA
WARTOŚĆ
KSIĘGOWA
SZACOWANA
WARTOŚĆ
RYNKOWA
OBCIĄŻENIA
(hipoteka,
przewłaszczenie,
zastaw, cesja,
blokada)
na rzecz ...
11 MAJĄTEK OBROTOWY
(12+16+22+23+24)
12 ZAPASY
(13+14+15)
13 Zapasy towarów handlowych
przeznaczonych do sprzedaży i
gotowych wyprodukowanych
wyrobów (wg cen zakupu)
14 Zapasy surowców i materiałów
(wg cen zakupu)
15 Zapasy wyrobów aktualnie
produkowanych (nie gotowych)
16 NALEŻNOŚCI
(17+19+20+21)
17 Należności od odbiorców i
kontrahentów:
w tym należności nieuregulowane
18
od ponad 60 dni od terminu zapłaty
19 Należności od Skarbu Państwa
(ZUS, Urząd Skarbowy, Urząd
Celny, inne - jakie ...)
20 Należności dochodzone na drodze
sądowej
21 Inne należności (jakie)
22 POSIADANE PAPIERY
WARTOŚCIOWE (rodzaj
papierów):
23 ŚRODKI PIENIĘŻNE na
rachunkach bankowych
24 ŚRODKI PIENIĘŻNE
przechowywane w gotówce
RAZEM AKTYWA
(1+11)
2
Lp.
ZOBOWIĄZANIA
1
7
ZOBOWIĄZANIA DŁUGOTERMINOWE
(2+3)
kredyty i pożyczki zaciągnięte w bankach z terminem
spłaty ponad jeden rok
pożyczki od innych firm lub osób fizycznych z
terminem spłaty ponad jeden rok
ZOBOWIĄZANIA KRÓTKOTERMINOWE
(5+6+7+8+10+11+12)
kredyty i pożyczki zaciągnięte w bankach z terminem
spłaty do jednego roku, kredyty obrotowe, kredyty w
rachunkach bieżących
pożyczki od innych firm lub osób fizycznych z
terminem spłaty do jednego roku
zaliczki otrzymane od odbiorców
8
niezapłacone faktury dostawców
2
3
4
5
6
9
WARTOŚĆ
[PLN]
w tym niezapłacone faktury dostawców, dla których
od terminu zapłaty upłynęło co najmniej 30 dni
10
zobowiązania wobec Skarbu Państwa
11
zobowiązania wobec pracowników
12
inne zobowiązania krótkoterminowe (jakie)
RAZEM ZOBOWIĄZANIA
(1+4)
Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania firmy:
_______________________
miejscowość i data
___________________________
imię i nazwisko, stanowisko, data, podpis
____________________________
imię i nazwisko, stanowisko, data, podpis
3