W n i o s e k o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności

Wniosek
o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności
. . . . . . . . . . . . . . . . . . data . . . . . . . . . . . . .
Nr sprawy . . . . . . . . . . . . . .
Imię i nazwisko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data i miejsce urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer PESEL . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer i seria dowodu osobistego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania
o Niepełnosprawności w PRZASNYSZU
Zwracam się z prośbą o wydanie orzeczenia o stopniu niepełnosprawności dla celów: *
♦ odpowiedniego zatrudnienia,
♦ szkolenia,
♦ uczestnictwa w warsztatach terapii zajęciowej,
♦ konieczności zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze,
♦ korzystania z systemu środowiskowego wsparcia w samodzielnej egzystencji ( korzystanie z
usług socjalnych, opiekuńczych, terapeutycznych i rehabilitacyjnych),
♦ zasiłku stałego,
♦ zasiłku pielęgnacyjnego,
♦ korzystanie z karty parkingowej,
♦ korzystanie z ulg i uprawnień
♦ inne: jakie?
Uzasadnienie wniosku:
1. Sytuacja społeczna :
stan cywilny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
stan rodzinny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
zdolność do samodzielnego funkcjonowania:
1
wykonywanie czynności samoobsługowych
prowadzenie gospodarstwa domowego
poruszanie się w środowisku
samodzielnie
x
x
x
z pomocą
x
x
x
2. Sytuacja zawodowa:
wykształcenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
obecne zatrudnienie . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Korzystanie ze sprzętu
rehabilitacyjnego
niezbędne
x
wskazane
x
zbędne
x
Oświadczam , że:
1. pobieram świadcze nie ( nie pobieram*) z ubezpieczenia społecznego:
jakie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
od kiedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
....................................
2. aktualnie toczy się ( nie toczy się* ) w mojej sprawie postępowanie przed innym organem
orzeczniczym , podać jakim . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............. ...............................................
3.
składałem ( nie składałem*) uprzednio wniosek o ustalenie stopnia niepełnosprawności:
kiedy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
z jakim skutkiem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. mogę ( nie mogę*) samodzielnie przybyć na posiedzenie składu orzekającego.
( Jeżeli nie to należy załączyć zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia
udziału w posiedzeniu z powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby).
5. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonywania badań dodatkowych ,
konsultacji
specjalistycznych
lub
obserwacji
szpitalnych
,
uzupełniających
złożone
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia
zdrowotnego , jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
6. Posiadam prawo jazdy kategorii .................................. wydane dnia ............................... przez
.......................................................................................................................................
7. Posiadam pozwolenie do kierowania tramwajem .................................................................
................................................................................................................................................
OŚWIADCZAM ,ŻE DANE ZAWARTE WE WNIOSKU SĄ ZGODNE ZE STANEM
FAKTYCZNYM I JESTEM ŚWIADOMY/A ODPOWIEDZIALNOŚCI ZA ZEZNANIE
NIEPRAWDY LUB ZATAJENIE PRAWDY.
.................................
Podpis osoby zainteresowanej lub
jej przedstawiciela ustawowego
* niepotrzebne skreślić
pieczątka zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .data . . . . . . . . . . . . . . .
Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia
wydane dla potrzeb Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności
w Przasnyszu
Imię i Nazwisko . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data i miejsce urodzenia . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
Numer PESEL . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numer i seria dowodu osobistego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. Rozpoznanie choroby zasadniczej.
2. Przebieg schorzenia podstawowego , stopień uszkodzenia strukturalnego i funkcjonalnego,
stadium zaawansowania choroby, zastosowane leczenie i rehabilitacja – rodzaje , czas trwania ,
pobyty w szpitalu, sanatorium
3. Uszkodzenia innych narządów i układów , choroby współistniejące
4. Ocena wyników leczenia , rokowania ( trwałość uszkodzeń, możliwość poprawy ) dalsze
leczenie i rehabilitacja
5. Używane zaopatrzenie ortopedyczne i sprzęt rehabilitacyjny , ewentualne potrzeby w tym
zakresie
6. Wykaz wykonanych badań dodatkowych ( w załączeniu )
7. Wykaz istotnych konsultacji specjalistycznych , załączonych do zaświadczenia
Czy lekarz wystawiający zaświadczenie ma pełny wgląd do dokumentacji medycznej pacjenta?
Tak / Nie *
Od kiedy pacjent posiada dokumentację medyczną? (rok ) . . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
Od kiedy pacjent pozostaje pod opieką lekarza wystawiającego zaświadczenie ? (rok ) ...........
W/w Pan/i wymaga opieki drugiej osoby ze względu na niemożność samodzielnej egzystencji.
Tak / Nie *
W/w Pan/i jest trwale niezdolny do odbycia podróży celem udziału w posiedzeniu zespołu do
spraw orzekania o stopniu niepełnosprawności.
Tak / Nie *
. . . . . .. . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
pieczątka i podpis lekarza
wystawiającego zaświadczenie
* niepotrzebna skreślić
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej
Nr legitymacji ................................
................................data....................
Imię i nazwisko................................,....................................................................................
Data i miejsce urodzenia.......................................................................................................
Adres zamieszkania .............................................. ................................................................
PESEL .................................................................................................................................
Numer i seria dowodu osobistego .......................................................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności
w Przasnyszu
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej na podstawie:*
1. Orzeczenia o znacznym , umiarkowanym , lekkim stopniu niepełnosprawności z dnia
........................ wydanego na okres do ................................................, na trwałe, przez
Powiatowy ( Wojewódzki) Zespół do Spraw orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w
..............................................................................
2. Orzeczenia z dnia ............................... wydanego na okres do ............................ , na trwałe ,
przez Komisję do Spraw Inwalidztwa i Zatrudnienia Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w
........................................ o zaliczeniu do ...................................... do grupy inwalidzkiej,
3. Orzeczenie lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w .........................................
z dnia ........................... o całkowitej niezdolności do pracy i niezdolności do samodzielnej
egzystencji, całkowitej niezdolności do pracy , częściowej niezdolności do pracy wydanego na
okres do ......................................... , na trwałe,
4. Orzeczenie lekarza rzeczoznawcy Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego w
................................ o stałej lub długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym ,
wydanego (przed 1 stycznia 1998 r.)
w dniu .......................... na okres do dnia
............................., na trwałe,
5. Orzeczenia , (wydanego przed 1 stycznia 1998 r.) , innego organu , ( podać jakiego)
..............................................................................................................
Do wniosku należy dołączyć kopię posiadanego orzeczenia.
......................................
podpis wnioskodawcy
*niepotrzebne skreślić
Wniosek
o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej , która nie ukończyła
16 roku życia
................................data....................
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................
Nr PESEL dziecka .......................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka .................................................................................................
Adres zamieszkania i pobytu dziecka .........................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka .........................................................................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..........................................................
Nr i seria dowodu przedstawiciela ustawowego dziecka .............................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw
Orzekania o Niepełnosprawności
w Przasnyszu
Zwracam się z prośbą o wydanie legitymacji osoby niepełnosprawnej, która nie ukończyła
16 roku życia na podstawie:*
Orzeczenia o zaliczeniu do osób niepełnosprawnych
z dnia ..................................................
wydanego na okres do ................................................, na trwałe, przez Powiatowy
(Wojewódzki) Zespół do Spraw Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności w
..............................................................
Do wniosku należy dołączyć kopię posiadanego orzeczenia.
..............................................
podpis przedstawiciela
ustawowego dziecka
* niepotrzebne skreślić
Wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
Nr sprawy..................
.............................. data .............................
Imię i nazwisko dziecka ...............................................................................................................
Nr PESEL dziecka .......................................................................................................................
Data i miejsce urodzenia dziecka .................................................................................................
Adres zamieszkania i pobytu dziecka .........................................................................................
Imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego dziecka ................................................................
Nr PESEL przedstawiciela ustawowego dziecka .........................................................................
Nr dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość .............................
Adres zamieszkania przedstawiciela ustawowego dziecka ..........................................................
Do Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o
Niepełnosprawności
w Przasnyszu
Zwracam się z uprzejmą prośbą o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności dla celów:
- zasiłku pielęgnacyjnego,
- zasiłku stałego,
- inne ( jakie ? ) ..................................................................................................................
Oświadczam , że:
1. dziecko pobiera / pobierało zasiłek pielęgnacyjny
2. składano / nie składano uprzednio wniosek o wydanie orzeczenia o niepełnosprawności
kiedy ................................................................................................
z jakim skutkiem ..............................................................................................................
3. dziecko może / nie może przybyć na badanie przedmiotowe ( jeżeli nie , to należy załączyć
zaświadczenie lekarskie potwierdzające niemożność wzięcia udziału w posiedzeniu z
powodu długotrwałej lub nie rokującej poprawy choroby )
4. w razie stwierdzonej przez zespół orzekający konieczności wykonania badań dodatkowych ,
konsultacji specjalistycznych lub obserwacji szpitalnych uzupełniających złożone
zaświadczenie o stanie zdrowia wydane przez lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia
zdrowotnego , jestem świadomy wymogu ponoszenia ich kosztów we własnym zakresie.
Oświadczam , że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem faktycznym i jestem
świadomy /a odpowiedzialności za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy
Do wniosku załączam posiadaną dokumentację medyczną dotyczącą stanu zdrowia dziecka.
..........................................................
podpis przedstawiciela ustawowego
dziecka