Łom.. \}h(mQCxj....JpDie.Ci.ifts^....o....HQchOh)lnKe. %£.^...j.m urna

POMORSKI
PAŃSTWOWY WOJEWÓDZKI
INSPEKTOR SANtTAHtłY
.
Strona ...7.... z
cT
...-f...
Pieczęl&im^^^tfln^tó^a^sanitamego
PROTOKÓŁ
Nr..'
KONTROLI
"
,ji
,
Il
1
(Miejscowość
dara}
fMiejscowości idara)
.W.C^Mria..Jd^[9.iS^
przeprowadzonej przez
(imią I nazK^sid), slanowisko dl^bowc, nr upowaMenioŁ^ mkoiwwónia czynności kontrolnych)
. dx>.. idLtjŁjauj^Oi-u.a..... Ć^riać/src i-- ^Uaacn.-h^lAuj.Cf.^. ..i^./.iM^JZ
pracownika ( - ó w )
u p o w a ż n i o n e g o (-ych) przez Pomorskiego P a ń s t w o w e g o W o j e w ó d z k i e g o Inspektora Sanitarnego
Kontrolę przeprowadzono na podstawie art. 1 i art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji
Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263 t.j.), w związku art. 67 § 1 oraz art. 68 § 1 i § 2 ustawy z dnia 14 czerwca
1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. nr 98, poz. 1071 t.j. z póżn. zm.).
I. I N F O R M A C J E
DOTYCZĄCE K O N T R O L O W A N E G O ZAKŁADU/ O B I E K T U
I . l . Z a k ł a d / o b i e k t kontrolowany: /pelnanann/a. adres, lelefonjah).
Łom.. \}h(mQCxj.... JpDie.Ci.ifts^.... o.... HQchOh)lnKe.
%£.^...j.m urna
1.2. Właściciel /osoba lub jednostka organizacyjna odpowiedzialna za przestrzeganie w y m a g a ń :
.5h^!mik^..m^^^kiJ^
(imią i naztrisko /pełna nazwa / inweslor'organ zalozycielsklw przypadku spółki cywilnej wymienić ws^'slkich wspólników j
tadres zamieszliania / adres siedziby /w przypadku spółki cywilnej adresy zamieszkania wszysrkich wspólników / telefon /faks )
1.3. mvMa:M-Jźr^^.k
REGON.ar?.'^^:^.;.^
.-pĘBEh:9^m...:.Al-dQ.z
1.4. K i e r u j ą c y z a k ł a d e m / o b i e k t e m kontrolowanym: {imię t nazmsho, sianomsko)
!Onimcu:a^'±.r..S^iscaJć.:r:...(^^
1.5. Przedstawiciel z ^ ł a d u / o b i ć k t u w o b e c n o ś c i , k t ó r e g o przeprowadzona k o n t r o l ę *
:^l.k^.1Cfe....e<^CE^^-S^
1.6. Inne osoby w o b e c n o ś c i , których przeprowadzono kontrolą* (imię i nazwisko, ewentualnie adrns):
II. I N F O R M A C J E
DOTYCZĄCE
KONTROLI
11.1. Data i godzina rozpoczęcia kontroli:
11.2. Zakres przedmiotowy kontroli:
...<2^.-.^Ł
'0:3^
...'^^Gt.CS.t^.].
S&^jpLeG^BkC-Słu^ Li...Mp7^f:Kf.....fiiaśi!cu.
:j>raX^
III. WYNIKI
KONTROLI:
I I I . l . Informacje o kontrolowanym z a k ł a d z i e / o b i e k c i e (uan/ormcUno-prawny, nr wpisu do KRS. informacje o toczącym
się akrualnie postępowaniu adimnisiracyjnefio-egzekucyjnym w slosunkii do konlrolowuiiegii podmiolu. informac/a dotyczące ustaleń poktmlrińnych
inrr^ kontroli. l%giilno.ićdziałania, inne informacje istotne dla ustaleń kontroli, ilp.)'..
f9^.ęof?. c£x^..ics.óh... c/f^-^j^Ó.tiTii. ch... m^.ep^ai.Q:^ćUiX^..^a^ ^
.yax^.(^}(h.^.Łm.cf
.... ^... CCtl^kjj.^^dm:.^. ..S:.... .pZlOau. 0... pLe/^p.c^o^ r&.Ł., ..3... :ps:^ /..a
. . . 5 . . ^ ; a ^ . ' : » : ^ . . . / ^ j ' . i ^ ^ Z ^
...j..
i
ojd.tm^^Ka^L^^^
.q^fjąfo^^:ću.
.^m4^-
FITT/OI wyd,2 zdnia2011-11-02
£.
.^.^
Protokó! kontroli
<pm.cj..,
:
,
urrl.KlW-f^n'
^
Strona.
^
...p:m,0cxJ/i}S4^(.U)r...
jed ^pUidocf.^
..^in.t
kuaąaiUł....f^k^^
f^du^OA^
n'm<iiJ,,. Vj / / / / ? / / - ^ >
F I /PT/II I w y d . 2 z dnia 2011 -11 -02
r.
/
t^)d^Z££^.....^^::cz^.
Protokół kontroli nr.
Strona Zz
.
I I I . 2 . W y p o s a ż e n i e u ż y t e podczas kontroli*:
...jUu2.....^[uCUj
III.3. Podczas
kontroli do badań laboratoryjnych pobrano próbki - nr protokołu/ów*
III.4.J<orzysuino*z w y n i k ó w badań i p o m i a r ó w :
...ihLe...^^mo.
n i . 5 . Dokumenty oceniane w trakcie kontroli:
f<ła<iALMiar:atd£iM^:hćL
.M^dacic2etijk.....€i
hU{o..t'euadjiiu. hh.p.
~rz:...:..
I V . Nieprawidłowości stwierdzone podczas kontroli z podaniem
naruszono'.
.
Fl/PT/Ol v . y d . 2 z d i i i a 2011-11-02
przepisów prawnych, które
Protokół kontroli nr .[i?/!3..X/Ui,l'1l
Strona ..4. z
V . Wykaz d o k u m e n t ó w załączonych do protokołu*
h;
.CpiR-^''-^-^-^'r™
V I . Uwagi i zastrzeżenia osób uczestniczących w kontroli.
Wnoszci^te^w^szę** uwagi i zastrzeżenia do opisanego w protokole stanu faktycznego:
V I I . Z a stwierdzone nieprawidłowości wymienione w protokole w pkt. ...ciffieTTafażgrio/ n a ł o ż o n o * *
mandat kamy na
(miĘ i nazwisko, stanowisko)
w wysokości
.•7:7777:...
na podstawie art.
(nr mandam karnego)
(podstawa prawna)
Upoważnienie do nakładania grzywien w drodze mandatu karnego z dnia
nr
Poprawki i uzupełnienia do protokołu - naniesiono/nig'naniesionQ?g^.
fr^
tpodać: nu/ner slroriy protokohi. określenia lub wyrazy biedne i le, kińre je zastępują )
Protokół został sporządzony w 2 jednobrzniiącyclt
egzemplarzacfi, a następnie po odczytaniu i
omówienitc^siafpodpisany/odmówiono
podpisania**.
W przypadku odmowy podpisania protokołu natęży wpisać powód odmowy podpisania protokołu.
(^jt^^man^nie dokonano** wpisu w książce kontroli sanitarnej i książce kontroli**
Wydano/nic wydano** na podstawie art. 31. §1 ustawj' o Państwowej Inspekcji Sanitarnej doraźne
zalecenia, uwagi i wnioski, które wpisano w książkę kontroli sanitarnej **
im. c:z&/a?m£tki...-.h.iO/0.£t.c.'pŁQ
dOa..!::::k-^
i^iQah}.uiQj.'t^.....i.
KS£^.a^d?.....m
2'. c?^.amMiif.....0i&mc2ł^.Q
Cp.BLJ/ia.,
Młm^:iCii..:kić.....cw^^^-^
'Ł^^....<fy.^.m.L.li...C^aM< l:)Qd£..±o:ia..ajJł:jSi. p.-.0.aA/..::...Ł.^.eą{.^
..(^.k{s.Se..o.dar..^Ll ^
FI/PT/01
^vyd.27d^ia 2011-11-02
!.3d...d^...^-^.
:L
Protokół kontroli nr
Data i godz. zakończenia kontroli:
strona .r... z
Łączny czas kontroli
Domu Porfci .cy' :'• ipołecznej
ipofecznei
V
mgr Ewa Młynarczyk
(podpis i/lub pieczęć sirony 'przedslanieieia kiiniroluwanego zakładu)
.
STARSZY RJEFERENT
rp9Ą-
AtjrUwt
IGiJarzym Węgłowska
mgr Dorota Lachowicz
(podpis osób obccnycli podczas kontroli)
(podpis i 'łub pieczęć osoby(osób)konlroliijącej(yeh)
P O T W I E R D Z E N I E ODBIORU PROTOKOŁU P R Z E Z STRONĘ
Protokół kontroli sanitarnej otrzymałem (-am) w dniu
.A^:/.'!:.!^^!^.:.
DOM POMOCY SPOŁECZNEJ
^ ^ 1 X O R
WMACHOWINIE
P°"ia<:v ąpolecznaj
76.270 USTKA. Ie(,/fax 59 846 12 92
( '^*'ftH'V'«
*^0j, pomorskie
men-EW^»#u
u
(podpis r pieczęć osoliy odbierające; protokół)
P O U C Z E N I E : Strona/osoba upoważniona w terminie 7 dni od daty doręczenia niniejszego protokołu
m o ż e zgłosić zastrzeżenia do ustaleń stanu taktycznego.
Wyniki kontroli dotyczą warunków skontrolowanego zakiadu^ohiektu w czasie i miejscu tnmnia kontrol
Strona na każdym etapie posii^powania ma prawo wglądu w dokumentację w siedzibie Stacji.
*-^
1 przypadku odpowiedzi negatywnej należy wpisać ..nie dotyczy"
właściwe zakreślić
F1/PT.'01 w y d . 2 z dnia 2 U I 1 - 1 1 - 0 2