Zespół Szkół Elektrycznych im. Tadeusza

Zespół Szkół Elektrycznych im. Tadeusza Kościuszki w Opolu
ul. T. Kościuszki 39-41, 45-062 Opole
www.elektryk.opole.pl
[email protected]
Opole dnia …………………....
Dyrektor Zespołu Szkół Elektrycznych
im. T. Kościuszki w Opolu
Wniosek o przyjęcie na kwalifikacyjny kurs zawodowy w trybie zaocznym
(zajęcia w piątek od 15.00 i sobotę)
Lp.
Nazwa kwalifikacyjnego kursu zawodowego
1.
E.12. Montaż i eksploatacja komputerów osobistych oraz
urządzeń peryferyjnych
E.15. Uruchamianie oraz utrzymanie terminali i przyłączy
abonenckich
2.
Zaznaczyć wybrany
kurs X
1. Imię …………………………………….......... 2. Nazwisko ………………………………………………...
3. Data urodzenia ……………………………… 4. Miejsce urodzenia ……………………………………
5. Numer PESEL ………………………………………….
.............................................................................................................................................................
(w przypadku braku Numeru PESEL – seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego
tożsamość)
6. Imiona rodziców kandydata: …………………………………………………………………….
7. Adres miejsca zamieszkania kandydata: ………………………………………………………………………..
8. E-mail kandydata ………………………………………. 9. Nr tel. ……………………………………............
Kształcenie w formach szkolnych ukończyłem/am na następującym etapie (właściwe podkreślić):
a) Szkoła podstawowa
b) Gimnazjum
c) Zasadnicza szkoła zawodowa
d) Liceum ogólnokształcące/profilowane
e) Technikum
f) Szkoła policealna
g) Szkoła wyższa
Nazwa ukończonej szkoły:
……………………………………………………………………………………………………………………..
Posiadane kwalifikacje zawodowe:
……………………………………...………………………………………………………………………………
……………………………………...………………………………………………………………………………
Działając zgodnie z art.23 ust.1 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997r (Dz.U. Nr 101 z 2002 r,
poz. 926) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla celów rekrutacji, szkolnych i statystycznych.
……………………………………….
Miejscowość, data
.....................................................
czytelny podpis kandydata
Załączniki:
1. Świadectwo ukończenia szkoły
2. Zaświadczenie lekarskie zawierające orzeczenie o braku przeciwwskazań zdrowotnych do podjęcia praktycznej
nauki zawodu, wydane zgodnie z przepisami w sprawie badań lekarskich kandydatów do szkół
ponadgimnazjalnych lub wyższych.