Wniosek o refundację wynagrodzenia oraz składek na

............................
(pieczątka pracodawcy)
…........................., dn. ....................
Powiatowy Urząd Pracy
w Oleśnie
WNIOSEK
pracodawcy/przedsiębiorcy o zawarcie umowy dotyczącej refundacji kosztów poniesionych na
wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne skierowanych bezrobotnych
do 30 roku życia
na zasadach określonych w art. 150f i 150g ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia
i instytucjach rynku pracy (t.j. Dz. U. z 2016 r. poz. 645 z późn. zm.), ustawie z dnia 30 kwietnia 2004 r.
o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j. Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz. 404 z późn. zm.),
rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE
do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r.), rozporządzeniu Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 TFUE do pomocy de minimis w sektorze rolnym
oraz rozporządzeniu Komisji (WE) nr 875/2007 z dnia 24 lipca 2007 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
WE w odniesieniu do pomocy w ramach zasady de minimis dla sektora rybołówstwa.
I. DANE PRACODAWCY:
1. Nazwa pracodawcy……………….………………………………...………………………………………………..
……………………………..……………………………………...………………...………………………………….
2. Adres siedziby pracodawcy………………………………...……………………………………………………...
…………………………………………………………...…………………………………………………………..…
3. Miejsce prowadzenia działalności……………………………………..…………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………….
Numer telefonu………………………………..…….……….fax…………….………………………………......……
e-mail ………………………………………………………………………..………..……………….....…………….
4. Rodzaj prowadzonej działalności …...........................................................................................................................
5. Numer identyfikacji podatkowej NIP…………….………………...………………………………………………..
6. Numer identyfikacji REGON……………………………………………...………………………………………...
7. Klasa rodzaju działalności PKD / EKD …………………………………...……………………..........…................
8. Liczba zatrudnionych pracowników ………………………………………………………………..................…….
9. Nazwa i numer rachunku bankowego pracodawcy, na który będą przekazywane środki w ramach refundacji:
………………………………………………………………………………………………...............…………….
10. Wysokość ostopy procentowej na ubezpieczenia wypadkowe : …................. (%)
1
11. Osoba /osoby uprawniona do reprezentacji i podpisywania wnioskowanej umowy:
a) imię i nazwisko ………………………….....…stanowisko służbowe………………........................................….
b) imię i nazwisko………………………..…… ...stanowisko służbowe…………….........................................……
12. Osoba wyznaczona do kontaktów z Urzędem:
imię i nazwisko …………………………………………………………………………................………...………
stanowisko…………………………………….…..…...numer telefonu………………................………..…..……
fax…………………………………….…………..e-mail………..……..…………………………................……...
II. DANE DOTYCZĄCE ZATRUDNIENIA OSÓB BEZROBOTNYCH DO 30 ROKU ŻYCIA.
1. Liczba bezrobotnych proponowanych do zatrudnienia..............................................................................................
2. Okres zatrudnienia w ramach refundacji (12 miesięcy): od.......................................do ….......................................
3. Miejsce wykonywania pracy …..................................................................................................................................
4. Nazwa stanowiska......................................................................................................................................................
5. Niezbędne lub pożądane kwalifikacje i inne wymogi odnośnie kierowanych bezrobotnych.....................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
6. Rodzaj wykonywanych prac ….................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
…....................................................................................................................................................................................
7. Proponowane warunki pracy ( zmianowość, godziny pracy oraz uprawnienia, jakie będą przysługiwały
bezrobotnym…................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................
8. Wysokość proponowanego miesięcznego wynagrodzenia (kwota brutto).................................................................
9. Termin płatności wynagrodzenia …............................................................................................................................
10. Po zakończeniu refundacji kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia
społeczne skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia zobowiązuję się do utrzymania w zatrudnieniu w pełnym
wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres dalszych 12 miesięcy.
Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 K.K. („Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w
postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy – zeznaje nieprawdę lub
zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8”) oświadczam, ze informacje zawarte
w niniejszym wniosku są zgodne z prawdą.
1.
…............................................................
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
2
Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku :
1. Ksero dokumentu stanowiącego podstawę prawną funkcjonowania Wnioskodawcy wraz z numerem REGON i
NIP (wpis do ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, statut wraz z dokumentami potwierdzającymi
powołanie na stanowisko osoby upoważnionej do podpisywania umów, wpis do KRS ).
2. Oświadczenie wnioskodawcy o stanie zatrudnienia stanowiące załącznik nr 1
Dodatkowo w przypadku beneficjenta pomocy w rozumieniu ustawy o postępowaniu w sprawach dotyczących
pomocy publicznej do wniosku należy dołączyć:
3. Formularz informacji przedstawiany przy ubieganiu się o pomoc de minimis– wzór formularza dostępny na
strownie internetowej : www.pupolesno.pl.
4. Oświadczenie Wnioskodawcy dot. przedsiębiorstwa stanowiące załącznik nr 2 wniosku.
5. Oświadczenie Wnioskodawcy o otrzymanej / nie otrzymanej pomocy de minimis stanowiące załącznik nr 3
wniosku.
Uwaga ! Ważne informacje dla pracodawcy.
Urząd Pracy może, na podstawie zawartej umowy, refundować pracodawcy lub przedsiębiorcy przez okres 12
miesięcy, część kosztów poniesionych na wynagrodzenia, nagrody oraz składki na ubezpieczenia społeczne
skierowanych bezrobotnych do 30 roku życia, w wysokości uprzednio uzgodnionej, nieprzekraczającej jednak
kwoty ustalonej jako iloczyn liczby zatrudnionych skierowanych bezrobotnych w miesiącu oraz kwoty
minimalnego wynagrodzenia za pracę obowiązującej w ostatnim dniu zatrudnienia każdego rozliczanego miesiąca i
składek na ubezpieczenia społeczne od refundowanego wynagrodzenia.
Urząd Pracy nie może zawrzeć umowy z pracodawcą lub przedsiębiorcą, u którego w okresie ostatnich 6
miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy.
Pracodawca lub przedsiębiorca są obowiązani, stosownie do zawartej umowy, do utrzymania w zatrudnieniu w
pełnym wymiarze czasu pracy skierowanego bezrobotnego przez okres, za który dokonywana jest refundacja, oraz
przez okres 12 miesięcy po zakończeniu tej refundacji. Niewywiązanie się z tych warunków powoduje obowiązek
zwrotu uzyskanej pomocy w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano zatrudnienia skierowanej
osoby, wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania refundacji za pierwszy miesiąc, w terminie
30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty.
W przypadku rozwiązania umowy o pracę przez skierowanego bezrobotnego, rozwiązania z nim umowy o pracę na
podstawie art. 52 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, lub wygaśnięcia stosunku pracy skierowanego
bezrobotnego w trakcie okresu objętego refundacją albo przed upływem okresu 12 miesięcy po zakończeniu
refundacji – Urząd Pracy kieruje na zwolnione stanowisko pracy innego bezrobotnego.
W przypadku odmowy przyjęcia skierowanego bezrobotnego na zwolnione stanowisko pracy, pracodawca lub
przedsiębiorca zwracają uzyskaną pomoc w kwocie proporcjonalnej do okresu, w którym nie utrzymano
zatrudnienia skierowanej osoby wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania pierwszej
refundacji, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty.
W przypadku braku możliwości skierowania bezrobotnego przez Urząd Pracy na zwolnione stanowisko pracy,
pracodawca lub przedsiębiorca nie zwracają uzyskanej pomocy za okres, w którym uprzednio skierowany
bezrobotny pozostawał w zatrudnieniu.
3
................................................
/pieczątka podmiotu/
Załącznik nr 1
Oświadczenie Wnioskodawcy o stanie zatrudnienia
Będąc pouczony/a/ o odpowiedzialności karnej, wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego:
„Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu
prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia
wolności od 6 miesięcy do lat 8” oświadczam :
– że w okresie ostatnich 6 miesięcy przed złożeniem wniosku nastąpiło / nie nastąpiło*
zmniejszenie zatrudnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy;
– iż stan zatrudnienia w firmie ….......................................................... w okresie ostatnich 6 m-cy
/imię i nazwisko lub nazwa firmy/
kształtuje się następująco :
L. p.
miesiąc/rok
liczba zatrudnionych*
1
2
3
4
5
6
* Uwaga: Do stanu zatrudnienia nie należy wliczać: osób zatrudnionych w ramach umowy o zatrudnieniu
skazanych, umów o dzieło, umów zlecenia, umowy o pracę nakładczą, pracowników przebywających
na urlopach
macierzyńskich,
wychowawczych,
pracowników
odbywających
służbę
wojskową,
pracowników zatrudnionych na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego.
W przypadku zmniejszenia stanu zatrudnienia proszę podać ilość osób, sposób rozwiązania umowy oraz
załączyć
kserokopię
świadectw
pracy
(potwierdzonych
za
zgodność
z
oryginałem)
osób
zwolnionych.....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………..
pieczątka i podpis wnioskodawcy)
* niepotrzbne skreslić
4
Załącznik nr 2
…………………………….
……………………………
(pieczęć firmowa wnioskodawcy)
(miejscowość i data)
OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
Świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, o której mowa w art. 233 § 1
Kodeksu karnego, oświadczam w imieniu swoim lub podmiotu, który reprezentuje, co następuje:
1. Zalegam / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z wypłacaniem wynagrodzeń pracownikom oraz z
opłacaniem należnych składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenia zdrowotne, Fundusz Pracy,
Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych oraz Fundusz Emerytur Pomostowych;
2. Zalegam / Nie zalegam* w dniu złożenia wniosku z opłacaniem innych danin publicznych;
3. Posiadam / Nie posiadam* w dniu złożenia wniosku nieuregulowanych w terminie zobowiązań
cywilnoprawnych;
4. Spełniam warunki/ Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr
1407/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.)
5. Spełniam warunki / Nie spełniam warunków*, o których mowa w Rozporządzeniu Komisji (UE) Nr
1408/2013 z dnia 18.12.2013r. w sprawie zastosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii
Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013r.);
6. Oświadczam, że ciąży/ nie ciąży* na mnie obowiązek zwrotu kwoty stanowiącej równowartość udzielonej
pomocy publicznej, co do której Komisja Europejska wydała decyzję o obowiązku zwrotu pomocy;
7. Oświadczam, że w ciągu ostatnich 365 dni przed złożeniem niniejszego wniosku zostałem ukarany / nie
zostałem ukarany* lub skazany / nie zostałem skazany*prawomocnym wyrokiem za naruszenie przepisów
prawa pracy albo jestem / nie jestem* objęty postępowaniem dotyczącym naruszenia przepisów prawa
pracy (zgodnie z art.36 ust.5f ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy);
8. Oświadczam, że skierowany bezrobotny otrzyma wszelkie uprawnienia wynikające z przepisów prawa
pracy, z tytułu ubezpieczeń społecznych oraz norm wewnątrzzakładowych przysługujących zatrudnionym
pracownikom;
9. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie, udostępnianie i archiwizowanie danych osobowych
dotyczących mojej osoby/podmiotu przez Powiatowy Urząd Pracy w Oleśnie dla celów związanych z
rozpatrywaniem wniosku oraz realizacją umowy, o której mowa w art. 150f i 150g ustawy z dnia 20
kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149, z późn.
zm.) zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. nr 133, poz. 883 z
późn. zm.).
Zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Powiatowego Urzędu Pracy w Oleśnie, jeżeli w okresie od
dnia złożenia wniosku do dnia podpisania umowy zmianie ulegnie stan prawny lub faktyczny wskazany w dniu
złożenia wniosku.
* niepotrzebne skreślić
…..…………………………………...
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
5
Załącznik nr 3
nazwisko, imię, adres
OŚWIADCZENIE O POMOCY DE MINIMIS
otrzymanej w okresie 3 kolejnych lat budżetowych1 przed złożeniem wniosku
oraz pomocy państwa dotyczącej tych samych kosztów kwalifikowanych
w ramach zasady de minimis w rozumieniu rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w
sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L
352 z 24.12.2013, str. 1) oraz Rozporządzenia Komisji (UE). rozporządzenie Komisji (UE) nr 1408/2013 z dnia 18
grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de
minimis w sektorze rolnym (Dz. Urz. UE L 352 z 24.12.2013 r., str. 9); tzn. jeżeli łączna wartość otrzymanej pomocy
publicznej w ciągu ostatnich 3 lat budżetowych przed złożeniem wniosku nie przekroczyła 200 000 EUR, a w sektorze
transportu drogowego 100 000 EUR.
Oświadczam, że otrzymałem(-am ) / nie otrzymałem(-am )2 w okresie
od 01.01.2015r. do ………………....…..r. następującą pomoc publiczną :
L.p.
Organ udzielający pomocy
Podstawa
prawna
otrzymanej
pomocy
Dzień udzielenia
Forma pomocy
pomocy
Wartość pomocy
w złotych
1.
2.
3.
4.
RAZEM
Data ..............................................
............................................................
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)
1 Należy brać pod uwagę bieżący rok budżetowy oraz dwa poprzedzającego lata budżetowe.
2 Niepotrzebne skreślić.
6