Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW)

Infekcyjne zapalenie
wsierdzia (IZW)
SKN przy Klinice Chorób Wewnętrznych i Kardiologii
21.04.09
Definicja


Choroba rozwijająca się na skutek zakażenia
wsierdzia
Najczęściej w obrębie:
- zastawek
- rzadziej jam serca
- wielkich naczyń
- ciał obcych
Klasyfikacja






Ze względu na aktywność choroby: czynne (aktywne), wyleczone
(przebyte)
Ze względu na nawroty choroby: nawrotowe, przetrwałe
ze względu na pewność rozpoznania: pewne, podejrzane,
możliwe
Ze względu na patologię: zapalenie zastawki własnej, zapalenie
zastawki sztucznej (wczesne – do roku od wszczepienia – lub
późne)
Ze względu na lokalizację: zastawka aortalna, mitralna,
trójdzielna, wsierdzie ścienne, inne
Ze względu na czynnik etiologiczny
Epidemiologia






1-2% u osób z wadą serca
2-12/100 000/rok; >60 lat 30/100 000/rok
Polska: >3000/rok
50-70 lat
choroba dotyczy mężczyzn dwukrotnie częściej
niż kobiety
10-15% przypadków to zakażenia szpitalne
Etiologia



Najczęściej bakteryjna (90%) – paciorkowce,
gronkowce, enterokoki, bakterie G(-), prątki
gruźlicy
Rzadko grzybicza (<1%)
Bardzo rzadko inne – chlamydie, riketsje,
mykoplazmy
Choroby predysponujące do IZW







Przebyta choroba reumatyczna
Wrodzone wady serca
Niedomykalność zastawki mitralnej
HCM
Wady zastawkowe
Dożylne podawanie narkotyków (15-35%
chorych z IZW w USA)
Protezy zastawkowe (10-30% IZW)
IZW prowadzi do:




Powstania wegetacji i tętniaków zapalnych
Niszczenia wsierdzia i zastawki
Powstania zatorów obwodowych → zawały,
ropnie, zakażenie
Nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej
Objawy

Zależą w dużej mierze od lokalizacji zmiany:
- prawa część serca – zapalenie płuc
i zatorowość płucna
- lewa część serca – niewydolność serca, zatory
obwodowe
Objawy podmiotowe







Podwyższona temperatura ciała (u 80%), dreszcze,
zlewne poty
Złe samopoczucie, osłabienie, splątanie
Bóle stawowe i mięśniowe
Brak apetytu, utrata masy ciała
Duszność, kaszel
Ból głowy, brzucha, pleców, w klatce piersiowej lub
kończyny dolnej
Nudności i wymioty, biegunka
Objawy przedmiotowe





gorączka
szmery sercowe, najczęściej niedomykalności
zastawki mitralnej lub aortalnej
objawy niewydolności serca (lub ich
zaostrzenie);
objawy neurologiczne;
w długo trwającym infekcyjnym zapaleniu
wsierdzia: powiększenie śledziony, palce
pałeczkowate, skóra barwy "kawy z mlekiem"
Objawy przedmiotowe

obwodowe objawy naczyniowe: wybroczyny
skórne i podpaznokciowe, guzki Oslera, plamki
Rotha, objaw Janewaya
Badanie laboratoryjne






Przyspieszenie OB
Leukocytoza z przewagą neutrofilów
Niedokrwistość
Zwiększone stężenie fibrynogenu, CRP
i immunoglobulin we krwi
Krwinkomocz, białkomocz
Posiew krwi - bakteriemia
Inne badania
EKG – nieswoiste
- świeże zaburzenia przewodzenia AV
- zmiany niedokrwienne
 ECHO
- obecność wegetacji
- uszkodzenie zastawek
- powikłania okołozastawkowe (ropnie, tętniaki,
przetoki)

Przebieg choroby



Nieleczone – kończy się śmiercią
Zależy od lokalizacji i czynnika etiologicznego
Przebieg kolejnego epizodu – znacznie gorszy
Rozpoznanie


Pewne – potwierdzone cechy zajęcia wsierdzia u
pacjenta z sepsą lub uogólnionym zakażeniem
Prawdopodobne - nowy szmer, epizod
zatorowy, posocznica, krwinkomocz,
kłębuszkowe zapalenie nerek lub gorączka u
chorego z towarzyszącymi objawami
Rozpoznanie

Czynne IZW
- (+) wyniki posiewów krwi/materiału pobranego
operacyjnie
- Cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone
śródoperacyjnie
- Przerwana antybiotykoterapia z powodu IZW

Nawrót IZW – epizod po co najmniej roku
Leczenie farmakologiczne




antybiotykoterapia dożylna ustalona na podstawie antybiogramów
w razie pilnej konieczności rozpoczęcia leczenia –
antybiotykoterapia empiryczna w zależności od podejrzewanej
etiologii:
- paciorkowce – najczęściej ceftriakson, wankomycyna, penicylina
G, gentamycyna lub netylmycyna
- gronkowce – najczęściej wankomycyna, okstcalina, ryfampicyna
lub gentamycyna
- inne drobnoustroje – ampicylina, penicylina G, wankomycyna,
gentamycyna, tobramycyna, ceftriakson, linezolid, imipenem,
doksycyklina, ryfampicyna, cyprofloksacyna, amfoterycyna B
czas stosowania antybiotyku zależy od etiologii, rodzaju zastawki
oraz obecności powikłań
profilaktyka przeciwgrzybicza (np. flukonazol)
Leczenie inwazyjne



wskazania:
- umiarkowana lub ciężka niewydolność serca
- dodatnie posiewy krwi po 7–10 dniach antybiotykoterapii
- zajęcie struktur okołozastawkowych
- zakażenie niektórymi drobnoustrojami (grzyby, Brucella,
Coxiella, Staphylococcus lugdunensis)
- nawracająca zatorowość
- ruchome lub duże wegetacje
zabieg najczęściej obejmuje wymianę zajętej zastawki, niekiedy
plastykę płatków lub usunięcie wegetacji, rzadziej oczyszczenie
zakażonego miejsca (w przypadku obecności ropnia lub nacieku);
ew. usunięcie wszczepionego wcześniej, zakażonego stymulatora
lub kardiowertera-defibrylatora
Monitorowanie







temperatura ciała – przy niepowikłanym przebiegu temperatura
ciała normalizuje się po 5–10 dniach leczenia; utrzymywanie się
gorączki wskazuje na rozwój powikłań
CRP – gwałtownie spadek po 7–14 dniach leczenia, normalizacja
po 4–6 tygodniach; utrzymywanie się wysokich wartości
wskazuje na toczące się zakażenie
liczba leukocytów – normalizacja do 14 dni od rozpoczęcia
leczenia; utrzymująca się leukocytoza wskazuje na czynne
zakażenie
wskazane kontrolowanie liczby trombocytów i erytrocytów
poziom kreatyniny w surowicy – wskazane seryjne pomiary w
celu wczesnego uchwycenia zaburzeń czynności nerek
badanie echokardiograficzne – do oceny uszkodzenia zastawek i
tkanek okołozastawkowych, także po zakończeniu leczenia
EKG – w celu uchwycenia zaburzeń rytmu i przewodzenia
Powikłania






Incydenty zatorowe
Powikłania płucne
Ostra niedomykalność zastawki
Zapalenie mięśnia sercowego
Zaburzenia rytmu i przewodzenia
Ostra niewydolność nerek
Rokowanie





Czynnik etiologiczny
Czas trwania choroby od objawów do leczenia
Wiek
Obecność powikłań zatorowych (OUN!)
Kwalifikacja do operacji
Choroby/sytuacje zwiększające ryzyko IZW











protezy zastawkowe serca
wady serca
przebyte infekcyjne zapalenie wsierdzia
operacyjnie wytworzone połączenia w krążeniu
nabyte wady zastawkowe
kardiomiopatia przerostowa
stan po zaopatrzeniu ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowej lub
międzykomorowej
niektóre zabiegi stomatologiczne, laryngologiczne i urologiczne
bronchoskopia sztywnym instrumentem
biopsja przezskórna
niektóre procedury diagnostyczne układu moczowo-płciowego i
pokarmowego