OŚWIADCZENIE Oświadczam, że: rodzina dziecka jest / nie jest

Załącznik nr 4
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że:
rodzina dziecka
jest / nie jest* wielodzietna (oznacza to rodzinę
wychowującą troje i więcej dzieci);
*niepotrzebne skreślić
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego
oświadczenia ( art. 233 kodeksu karnego).
…………………, ………………….
miejscowość
data
……………………………..
podpis rodziców/opiekunów prawnych

Podobne dokumenty