oświadczenie w formacie PDF

Woit z a » ^ c z n i k 6 \
Podpis
OSWIADCZENIE MAJATKOWE
re Inego gminy
nia
2.25... ^.2^ . . . r .
XO^^^^
Uwaga:
1. O s o b a s k l a d a j ^ c a o s w i a d c z e n i e o b o w i ^ z a n a j e s t do z g o d n e g o p r a w d ^ ,
starannego i zupeinego w y p e i n i e n i a kazdej z rubryk.
2. J e z e l i p o s z c z e g o l n e r u b r y k i n i e z n a j d u j ^ w k o n k r e t n y m p r z y p a d k u
zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy".
3. O s o b a s k l a d a ^ ^ c a o s w i a d c z e n i e o b o w i ^ z a n a j e s t o k r e s l i c p r z y n a l e z n o s c
p o s z c z e g o l n y c h s k l a d n i k o w m a j ^ t k o w y c h , dochodow i z o b o w i ^ z a h do m a j ^ t k u
odr^bnego i m a j ^ t k u o b j ^ t e g o m a l z e h s k ^ w s p o l n o s c i ^ maj^tkow^.
4. O s w i a d c z e n i e o s t a n i e m a j ^ t k o w y m d o t y c z y m a j ^ t k u w k r a j u i z a g r a n i c ^ .
5. O s w i a d c z e n i e o s t a n i e m a j ^ t k o w y m o b e j m u j e r o w n i e z w i e r z y t e l n o s c i p i e n i ^ z n e .
6. W c z ^ s c i A o s w i a d c z e n i a z a w a r t e s ^ i n f o r m a c j e j a w n e , w c z ^ s c i B z a s
informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skiadaj^cego oswiadczenie
oraz m i e j s c a p o l o z e n i a nieruchomosci .
CZEJSC A
Ja,
nizej
p o d p i s a n y ( a ) , . . .^Q-fYX) . . . T T C ^ © ! ^
(imiona i nazwisko oraz nazwisko
urodzony(a)
.^.H
.0.7:.. ^. S 5 5
Nf.
w
v < X ^ n - ! ^ . . .<g/rfx^<wru^
(miejsce zatrudnienia,
po
zapoznaniu
.
.
,
rodowe)
D. r.
.^^di.-V.
'^..ctpcSLL-ce
stanowisko l u b funkcja)
si§ z p r z e p i s a m i u s t a w y
z d n i a 8 marca
1990 r . o
s a m o r z ^ d z i e gminnym ( D z . U. z 2 0 1 3 r . p o z . 5 9 4 , p o z . 6 4 5 , p o z . 1 3 1 8 ; z 2 0 1 4 r .
379), zgodnie z a r t . 24h t e j ustawy oswiadczam, z e posiadam wchodz^ce w s k l a d
m a l z e n s k i e j w s p o l n o s c i m a j ^ t k o w e j l i i b s t a n o w i ^ c e moj m a j ^ t e k
odr^bny:
I.
Zasoby p i e n i ^ z n e :
,
- s r o d k i p i e n i ^ z n e z g r o m a d z o n e w w a l u c i e p o l s k i e j : . JCNvVS . . .';i-,<5[tjJ.C^>-Vi^ .
s r o d k i p i e n i ^ z n e zgromadzone w w a l u c i e o b c e j : IXeOS. . . o L c s t ^
papiery wartosciowe:
na
. rv-XS.. . . c i - j o t ^ C - D C ^ ,
kwot^:
CTf^^^^.
poz,
II.
1. Dom o p o w i e r z c h n i :
tytul
. ^. QC^. . . .
tytul
.Ttr^t?.
t ? p O P ! t , * ? X < 3 . 0 . Q ^ - ^ OJL
prawny : ..
2. M i e s z k a n i e
, o wartosci: .
o powierzchni:
, o wartosci:
prawny:
3. G o s p o d a r s t w o
rodzaj
rolne:
gospodarstwa:
powierzchnia:
o w a r t o s c i : . . ./tC?Q . . . O C ? 0 . . " ^ ^
rodzaj
tytul
zabudowy:
prawny:
Z tego
Inne
tytulu
duOct^ •
•
<Stv5(;i.^Cro, .
.cfcp^VCV. . . r X > e
. X>J.'^gK>X>W^.'^<^.^.<:><^'C^L
osi^gn^lem(?lam)
w roku
. . O,
ubieglym
przychod
i dochod w
nieruchomosci:
powierzchnia:
. .<XJi-^.
. . .c3L>C>il^. C r x j u ^ ^
.". .' .':
o w a r t o s c i : . t>p7<rr:jQj::^^'C>^./in^. . . . "TCtOl^. . . b . T... .O^O.-T^UZ^
tytul
prawny:
III.
1. P o s i a d a m u d z i a i y
w spoikach handlowych z udzialem
osob p r a w n y c h liab p r z e d s i ^ i o r c o w , w k t o r y c h
• takie
osoby - n a l e z y podac l i c z b ?
gminnych
uczestnicz^
i emitenta
udzialow:
cw-t^.e... ?X<-<^A
udziaiy
t e stanowi^ p a k i e t wi^kszy
Z tego
tytulu
osi^gn^lem(^lam)
w
Posiadam u d z i a i y
podac l i c z b ?
tytulu
w roku
ubieglym
dochod w
.rx.-<^e . . . d - O t ^ . CyzZ>^
wysokosci:
Z tego
n i z 10% u d z i a l o w
.rs-.-i-fO.... .<Xr^^^h^^.<:jr?:.J^
spoice:
w innych
i emitenta
spoikach handlowych - n a l e z y
udzialow:
osi^gn^iem(^iam)
. .ICV^.^.. . . . C i - - C ? t i
w roku
ubieglym
dochod w
w spoikach handlowych z udzialem
gminnych
wysokosci:
IV.
1. P o s i a d a m a k c j e
osob prawnych l u b p r z e d s i ^ b i o r c o w , w k t o r y c h
uczestnicz^
takie
akcji:
osoby - n a l e z y podac l i c z b ^
i emitenta
vr^-:OB. . . . j d ' - ^ j c s f c ^ CLXTZJ^-
•• •
wysokosci
akcje
te stanowi^ pakiet
w i ^ k s z y n i z 10% a k c j i
r\jLQ...
Z tego
tytulu
osi^gn^iem(^iam)
w
spoice:
.<X-f:>±:^<zj7i,<^
w roku ubieglym
dochod w
wysokosci:
2.
Posiadam
akcje
w i n n y c h s p o i k a c h handlowych
liczb^
i emitenta a k c j i :
Z tego
tytulu
- nalezy
osi^gn^iem(^iam) w roku ubieglym
podac
dochod w
wysokosci:
V.
N a b y l e m ( a m ) ( n a b y l moj m a l z o n e k , z w y i ^ c z e n i e m m i e n i a p r z y n a l e z n e g o do j e g o m a j ^ t k u
odr^bnego) od S k a r b u Pahstwa, i n n e j pahstwowej osoby p r a w n e j , j e d n o s t e k samorz^du
t e r y t o r i a l n e g o , i c h zwi^zkow l u b od komunalnej osoby p r a w n e j n a s t ^ p u j ^ c e m i e n i e ,
ktore podlegaio zbyciu w drodze p r z e t a r g u n a l e z y p o d a c o p i s m i e n i a i d a t ^ n a b y c i a , o d k o g o : . rv«0<2. • • - " i i — O f c ^ . C - r T r - ^ . ,
VI.
1.
Prowadz^ d z i a l a l n o s c g o s p o d a r c z ^
i przedmiot d z i a l a l n o s c i ) :
( n a l e z y p o d a c form§
prawny
- osobiscie
- wspolnie z innymi
Z tego
i
tytulu
osobami
osi^gn^lem($lam)
w roku ubieglym
przychod
dochod w w y s o k o s c i :
Z a r z ^ d z a m d z i a l a l n o s c i ^ g o s p o d a r c z ^ liab j e s t e m p r z e d s t a w i c i e l e m
pelnomocnikiem t a k i e j d z i a l a l n o s c i ( n a l e z y podac form^ prawny i
dzialalnosci) :
CctC'^ . . S:i^,^f=?kj^ZX7ZJ^
-
osobiscie
- wspolnie z innymi
Z tego
tytulu
w wysokosci:
osobami
o s i a i g n ^ l e m (^lam) w r o k u u b i e g l y m
dochod
przedmiot
VII.
W spoikach handlowych
(nazwa,
siedziba
C v i e . .
- jestem czlonkiem
zarz^du
- jestem czlonkiem
rady
- jestem czlonkiem
komisji
Z tego
tytulu
spolki):
...
<^X^^?tpi. C T T C ^
( o d k i e d y ) : . . . S-r
nadzorczej
(od k i e d y ) :
rewizyjnej
osi^gn^lem(^lam)
w roku
..
(od k i e d y ) :
ubieglym
dochod
w wysokosci:
VIII.
I n n e dochody
osi^gane
z tytulu
dzialalnosci
zarobkowej
zatrudnienia
lub zaj^c,
lub innej
z podaniem
kwot
uzyskiwanych
z kazdego t y t u l u :
. . ^ ; i ^ ^ , t c x . . .^<:=>C&s^-^axu
. .CL^.<SJ;Z^<DL,
.
dv. ^ . T . ^ . ? J ^ .
. vrTCX,^<i:>U»<v«>g.O
.0O.<^.
? 5 i . T ^ O . O ^ . O O .rz:^.
IX.
Skladniki
mienia
przypadku
pojazdow mechanicznych
rok
ruchomego o w a r t o s c i powyzej 10.000
ziotych
n a l e z y podac mark?, model
(w
i
produkcji):
.voi^..
. .4
3
.V-....
.tf.V .U
O A)^... .Tacct>onu..
X.
Zobowi^zania
zaci^gni^te
udzielone
p i e n i ^ z n e o w a r t o s c i p o w y z e j 10.000
kredyty i pozyczki oraz
(wobec kogo,
wysokosci) :
w zwi^zku
XXri^Q-
warunki,
ziotych,
na j a k i c h
z jakim zdarzeniem,
. . .C J ^ t ^ . C / K ^
w
w tym
zostaly
jakiej
vc.. p^.oi. 9^oos>-^.
CZE;SC B
Adres
z a m i e s z k a n i a osoby
M i e j s c e polozenia
cz^sci A
skladaj^cej oswiadczenie:
n-^rucTiomoiCTi wymienionych w p u n k c i e I I
(adres):
1.
:._:.^r'-~'im^''^
2.
"
t
3.
4.
Powyzsze o s w i a d c z e n i e skladam swiadomy(a), i z na p o d s t a w i e a r t .
233 § 1 K o d e k s u k a r n e g o z a p o d a n i e n i e p r a w d y l u b z a t a j e n i e
prawdv g r o z i k a r a p o z b a w i e n i a w o l n o s c i .
/I
•scowosc,
data)
r
(podpis